Las lesiones por presión (LP) después de la cirugía afectan a miles de personas en todo el mundo, reduciendo la salud física y la calidad de vida [1]. El manejo de las LP es caro, un costo que podría ser reducido con maniobras apropiadas de prevención [1,2].

En consecuencia, una mayor conciencia en la prevención del las LP se ha observado en los últimos 10 años. El National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) define a la LP como “una lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de presión, o presión combinada con cizallamiento [3].

El desarrollo de una LP es un fenómeno complejo, en donde son de importancia tanto los factores intrínsecos como extrínsecos [3]. El factor más importante para el aumento del riesgo de desarrollar una LP es la reducción de la movilidad [4]. La LP puede ocurrir en cualquier momento cuando el tejido es comprimido, y la compresión causa la rotura de la piel y del tejido subyacente.

El riesgo de LP aumenta cuando el peso corporal no está uniformemente distribuido sobre una superficie de apoyo, o el tejido está pobremente perfundido [3].

Varias áreas del cuerpo son las más afectadas por la LP. Los sitios más comunes después de la cirugía son: el área occipital del cráneo, la escápula, los codos, pero particularmente el área sacra y los talones [5] (Fig. 1). La gravedad de las LP varía, desde el eritema con piel intacta, hasta la destrucción tisular, involucrando al tejido subcutáneo, músculo y hueso [6].

Existen varios sistemas diferentes de clasificación para evaluar las LP. El NPUAP y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), han publicado en conjunto un sistema de clasificación que divide a las LP en cuatro estadios: estadio I, eritema no blanqueable; estadio II, pérdida de piel de espesor parcial; estadio III, pérdida de piel de espesor total; y estadio IV, pérdida completa del espesor tisular [6] (Fig. 1).

FIGURA 1: a) Sitios típicos de las lesiones por presión en los pacientes en posición supina; b) Estadios de la lesión por presión de acuerdo con el sistema de clasificación de los National y European Pressure Ulcer Advisory Panels: estadio I, eritema no blanqueable; estadio II, pérdida de piel de espesor parcial; estadio III, pérdida de piel de espesor total; y estadio IV, pérdida completa del espesor tisular

Para prevenir las LP, deberían identificarse a los pacientes en riesgo. La bibliografía publicada ha identificado más de 100 factores potenciales de riesgo para el desarrollo de las LP. Entre esos factores se mencionan: inmovilidad, hipotensión, sepsis, y diabetes mellitus [3,7].

Los pacientes que han tenido una cirugía bajo anestesia general están en riesgo de desarrollar una LP, dado que están inmóviles e incapaces de cambiar de posición [4]. Las LP atribuibles a procedimientos quirúrgicos, por lo tanto, no son infrecuentes [8]. Se considera que otros factores perioperatorios incrementan el riesgo de desarrollar estas lesiones, tales como la posición del paciente y los vasopresores [9,10].

Se han desarrollado varias herramientas para evaluar el riesgo de los pacientes para desarrollar una LP. Las más comunes son las escalas de Waterlow y de Braden, ambas introducidas en la década de 1980. La escala Waterlow [11], evalúa seis factores que contribuyen a un riesgo aumentado de LP: peso/altura, tipo de piel, sexo/edad, continencia, movilidad, y mala nutrición.

Factores extras de riesgo tomados en consideración por la escala son: mala nutrición tisular, déficit neurológico, y cirugía/trauma mayor. Un puntaje Waterlow alto indica un mayor riesgo de LP. La escala de Braden [9], evalúa el riesgo de rotura de la piel en seis dominios: percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición y fricción/cizallamiento.

Un puntaje Braden bajo indica un riesgo alto de LP. En la actualidad, la escala de Braden es la herramienta más ampliamente utilizada mundialmente, con la excepción de Reino Unido, en donde la escala de Waterlow es a menudo preferida. Ninguna de las escalas fue diseñada para un grupo específico de pacientes [9].

Varios estudios han investigado la precisión de esas escalas. Un reciente meta-análisis [10] concluyó que la escala de Braden tiene una baja validez predictiva para evaluar el riesgo de LP en pacientes quirúrgicos, y que no puede ser usada sola en esos pacientes. La validez y confiabilidad de la escala de Waterlow también ha sido investigada en un estudio reciente [12].

La conclusión fue que, debido a las limitaciones de la escala, no debería ser usada sola, sin evaluación clínica. Un meta-análisis reciente [13], investigó la validez predictiva de esas escalas. No se pudo obtener una conclusión definitiva debido al alto grado de heterogeneidad entre los estudios incluidos. No se ha desarrollado hasta ahora una herramienta para evaluar el riesgo de desarrollar una LP después de la cirugía.

Esta revisión sistemática y meta-análisis apuntó a resumir los datos publicados en la actualidad, sobre los factores perioperatorios de riesgo para el desarrollo de una LP postoperatoria, en pacientes adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general.

El protocolo de revisión fue registrado en la base de datos PROSPERO antes de comenzar con el estudio (CRD42019111877); https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/) [14]. Se efectuó una búsqueda bibliográfica basada en las guías PRISMA.

> Criterios de elegibilidad

Se evaluaron estudios reportando sobre posibles factores de riesgo para LP postoperatorias en pacientes quirúrgicos operados bajo anestesia general, para su inclusión. Los resultados de interés fueron todas las variables perioperatorias reportadas en relación con la LP postoperatoria subsiguiente. La fase perioperatoria fue definida por la duración de la admisión  para cirugía, incluyendo admisión por guardia, anestesia, cirugía y recuperación.

> Fuentes de información y selección de estudios

Se buscaron artículos en las siguientes bases de datos: MEDLINE, CINAHL, Embase y la Cochrane Library, Todas las búsquedas fueron realizadas por dos autores el 6 de junio de 2019, con la asistencia de un bibliotecario de investigación.

Los términos utilizados para la búsqueda (en idioma inglés) fueron: “úlcera por presión”, o “úlcera por decúbito”, “úlcera”, y “cirugía”, o “procedimientos quirúrgicos”, o “procedimientos operatorios”, y “factores de riesgo”. Los términos Medical Subject Heading (MeSH), y los títulos y subtítulos de temas para cada término de búsqueda fueron explorados.

También se llevó a cabo una búsqueda de texto libre usando los mismos términos. Todos los grados de LP, todos los tipos de campos quirúrgicos, y todos los potenciales factores de riesgo, fueron elegibles para la inclusión. Solo fueron elegibles estudios comparativos.

La búsqueda estuvo limitada a publicaciones dentro de los últimos 15 años y publicadas en inglés. También se exploraron las listas bibliográficas de los estudios identificados y revisiones publicadas previamente.

La selección y evaluación de los artículos se hizo empleando el programa Covidence (https://www.covidence.org). Los duplicados fueron removidos y las referencias fueron investigadas por título, resumen y texto completo. Todas las etapas fueron realizadas individualmente por cada observador. Los desacuerdos fueron resueltos por consenso. En donde no estaba disponible el texto completo del estudio, se contactó al autor correspondiente para tener acceso al mismo.

> Recolección de datos

Los datos fueron extraídos utilizando un formulario diseñado por los autores. La extracción fue realizada individualmente por los dos autores y luego se verificó su precisión. Las variables buscadas fueron: titulo, país/año, tipo de estudio, tipo de cirugía, objetivo, cantidad de pacientes con LP, número de controles, factores asociados con el desarrollo de la LP, posición del paciente y superficie de la mesa de operaciones.

> Análisis de los resultados

Se llevó a cabo una revisión sistemática para identificar las variables para la inclusión en el meta-análisis. Las variables fueron resumidas si eran reportadas al menos en cuatro artículos. Todas las variables informadas por al menos tres artículos, con medidas de resultado comparables, fueron objeto de análisis.

Los análisis fueron efectuados con la ayuda de un bioestadístico usando el programa RevMan, versión 5.3 (Cochrane Collaboration, Nordic Cochrane Centre, Copenhague, Dinamarca). Se usó el meta-análisis cuando tres o más estudios reportaban sobre una variable específica.

El método de la varianza inversa fue usado para calcular los resultados para los datos continuos, y el de Mantel-Haenszel para los datos dicotómicos. Los resultados del meta-análisis son presentados como diferencia de media ponderada (DM) para los datos continuos, y tasa de riesgo (TR) para los datos dicotómicos.

La heterogeneidad fue medida utilizando valores I², t², y c². Si la heterogeneidad era considerada baja, se aplicaba un modelo de efectos fijos. El valor de I² describe el porcentaje de variación total a través de los estudios, que se debe más a la heterogeneidad que al azar.

Un valor de 0% indica que no hay variación a través de los estudios, y uno de 100% indica la máxima variación [16].

Un valor de t² fue calculado para meta-análisis investigando las diferencias en las medias utilizando el método de efectos aleatorios. t² investiga la varianza entre estudio y es útil para la comparación de la heterogeneidad, pero los valores dependen del tamaño del efecto del tratamiento [16].

La estimación de c² es también un indicador de posible heterogeneidad; un valor alto de c² en relación con sus grados de libertad indica heterogeneidad [16]. No se usaron valores específicos de umbral, y la evaluación de la heterogeneidad fue una evaluación de todas las variables calculadas. Para todas las pruebas de hipótesis, una P < 0.050 fue considerada como indicativa de significación estadística.

> Evaluación de la calidad

La calidad de los estudios fue revisada por dos autores individualmente, usando dos versiones diferentes de la Newcastle-Ottawa Scale (NOS) [17], dependiendo del tipo de estudio evaluado. Las versiones utilizadas fueron aquellas para estudios de cohorte y para estudios de casos y controles. Los desacuerdos fueron resueltos por consenso.

La escala evalúa tres categorías principales: selección de cohortes (casos y controles), comparabilidad de cohortes (casos  y controles) y exposición/resultado. También se evaluaron varias subcategorías. Se asignaron puntos para las categorías evaluadas. El puntaje total de NOS va desde 0 (grado más bajo) hasta 9 (grado más alto), Los estudios con puntaje por arriba de la mediana (por encima de 5) fueron clasificados como de alta calidad [18].

> Selección de estudios

En la base de datos se identificaron 1454 citaciones. Después de remover los duplicados y hacer la valoración, 14 estudios [19-32] cumplieron con los criterios de inclusión.

Cuarenta y cuatro estudio fueron excluidos basado en la evaluación del texto completo; 20 tenían un diseño de estudio equivocado (principalmente estudios no comparativos), 16 tenían una población equivocada de pacientes, tal como una mezcla de adultos y niños, y 8 estudios fueron excluidos por tener resultados equivocados, o por otras razones.

> Características de los estudios y evaluación de calidad

Los 14 estudios [19-32] incluyeron un total de 1903 casos nuevos de LP. Esos estudios incluyeron 7 estudios prospectivos de cohorte, 3 estudios retrospectivos de cohorte, y 4 estudios retrospectivos de casos y controles.

Solo 1 estudio [25] reportó LP que se desarrollaron en una ubicación anatómica específica: los talones. El seguimiento alejado osciló desde horas después de la cirugía hasta 143 días.

Siete artículos ¨19-21,22,24,28,30], no especificaron la duración del seguimiento. Sólo 65 estudios [20,21,26,27,29,32] reportaron cómo fueron posicionados los pacientes durante la cirugía. Ningún estudio especificó el tipo de colchón usado durante la operación.

En los resultados de la evaluación de calidad, todos los estudios puntearon por encima del valor de la mediana y fueron clasificados como de alta calidad. Seis estudios, [19-22,24,26] no especificaban la ausencia de LP antes de la operación. Dos estudios [24,27], no reportaron sobre la comparabilidad de los grupos de pacientes. Cuatro estudios [22,26,29,30], no reportaron sobre la completitud de los datos y cualquier pérdida durante el seguimiento.

> Resultados del meta-análisis

La revisión sistemática identificó diez variables elegibles para el meta-análisis: edad, sexo, diabetes, concentración de albúmina sérica, nivel de hemoglobina, enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria, uso de vasopresores, duración de la cirugía, y uso de esteroides.

Todos los estudios contribuyeron al meta-análisis, excepto el de Fred y col. [24], que no reportó sobre las variables o tipo de datos elegibles para su inclusión en ningún meta-análisis. Para realizar meta-análisis sobre la duración de la operación, los datos disponibles fueron recalculados utilizando el método de Hozo y col. [33].

De los 10 factores de riesgo analizados, 5 demostraron significación estadística.

Para las variables continuas, hubo unas asociación significativa entre el desarrollo de una LP y la mayor duración de la cirugía, con una diferencia media (DM) de 69,81 min (95% intervalo de confianza [IC]: 2,36 a 137,26) (P = 0,04). Los niveles más bajos de hemoglobina se asociaron también con un riesgo aumentado de LP: DM -7,94 g/L (-13,12 a -2,76) (P = 0,003).

En relación con los datos categóricos, varias comorbilidades estuvieron significativamente asociadas con el desarrollo de LP. Estas fueron: diabetes (TR 1,49; 05% IC: 1,29 a 1,71; P < 0,001), enfermedad cardiovascular (TR 2,24; 95% IC: 1,56 a 3,22; P < 0,001), y enfermedad respiratoria (TR 3,28; 95% IC: 1,89 a 5,71; P <  0,001).

El meta-análisis no detectó una asociación significativa con los otros factores investigados.

Esta revisión sistemática y meta-análisis buscó identificar factores asociados con el riesgo de LP en los pacientes quirúrgicos. Los siguientes factores en el meta-análisis estuvieron asociados significativamente con la LP: enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria, diabetes mellitus, bajo nivel de hemoglobina y mayor duración de la cirugía.

Los métodos de prevención para la LP varían a través de los hospitales y de los países. La mayoría de los hospitales utilizan versiones de las recomendaciones publicadas por el NPUAP y EPUAP, que son de diseño general y no tienen en cuenta las características individuales de los pacientes. El foco principal está en el colchón de la mesa quirúrgica y las ayudas  para soporte, como las almohadas. También se discute mover a los pacientes durante la cirugía y regular su temperatura.

Existe escasa investigación sobre el grado en el que los dispositivos de posición usados en el quirófano influencian sobre el desarrollo de la LP, comparado con los factores individuales de riesgo entre los pacientes sometidos a cirugía. Poco ha cambiado durante las últimas décadas; los colchones utilizados en la sala de operaciones son mayoritariamente los mismos, la definición de LP es la misma, y las escalas usadas para medir el riesgo de LP son las mismas.

Estudios recientes [10,12], evaluando la confiabilidad y validez de las escalas de Braden y de Waterlow para los pacientes quirúrgicos, han concluido en que son defectuosas. Es necesaria una nueva herramienta para evaluar el riesgo de LP en los pacientes quirúrgicos.

La calidad de estudios previos sobre las LP ha sido generalmente baja, y la evidencia sobre la efectividad de los colchones y almohadas de soporte es escasa. Aún cuando se incluyeron todos los artículos publicados en los últimos 15 años, un número relativamente pequeño de los mismos fue elegible para su inclusión en esta revisión.

Una mejor comprensión de los factores de riesgo para la LP es esencial porque puede permitir la estratificación de los pacientes antes de la cirugía, y dirigir su prevención. En este estudio fue una sorpresa hallar que el sexo no se asoció con el desarrollo de LP, como había sido reportado en un meta-análisis previo [34]. Se incluyó un gran número de estudios en el presente meta-análisis del sexo, y es improbable que pudiera haberse pasado por alto un aumento en el riesgo.

También se esperaba que el nivel de albúmina sérica pudiera estar asociado con el desarrollo de LP, como un indicador de un pobre estado nutricional, que puede afectar la cicatrización [35]. Sólo 3 estudios reportaron sobre la albúmina sérica; realizar un meta-análisis con ese número tan pequeño tiene sus limitaciones, y ese resultado debería ser interpretado con precaución.

La principal limitación de esta revisión fue la heterogeneidad de los artículos incluidos. La población varió tanto en el tipo de cirugía como de urgencia (aguda/electiva). Los artículos variaron en sus reportes, dado que no todos los estudios incluyeron a todos los estadios de la LP.

Se reportaron numerosos factores de riesgo, pero se pudieron efectuar relativamente pocos meta-análisis. Eso se debió a que pocos artículos reportaron sobre la misma variable, o a que las variables fueron reportadas diferentemente (datos categóricos versus continuos).

Otros problemas con los artículos incluidos fueron la posibilidad de que las LP estuvieran presentes antes de la cirugía, la pérdida de datos, la duración del seguimiento, y el diseño general del estudio.

La LP después de la cirugía es generalmente evitable y, al menos, parcialmente predecible. Los pacientes sometidos a anestesia general que tienen enfermedad cardiovascular, enfermedad respiratoria, diabetes, un bajo nivel de hemoglobina, o que se espera una duración  prolongada de la operación, están en riesgo.

Debería ser posible desarrollar herramientas más sofisticadas de calificación del riesgo, para permitir que los pacientes con riesgo alto reciban mejores medidas de prevención. Esta investigación debería también estimular un mayor foco sobre las medidas preventivas, para ofrecer una protección óptima a los pacientes con riesgo alto, durante la cirugía.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi