A aceitação de vacinas ao longo da vida é de importância para a saúde pública global, mas milhões de crianças permanecem subvacinadas ou não vacinadas e vulneráveis ​​a doenças evitáveis ​​por vacina.

Conforme destacado pela atual pandemia da COVID-19, muitos adultos hesitaram em serem vacinados, embora isso tenha flutuado na maioria dos ambientes em resposta a muitos fatores, especialmente sinais de segurança da vacina.^1,2 Houve também hesitação vacinal entre aqueles que trabalham na área da saúde. No entanto, esses profissionais muitas vezes são mais relutantes em expressar preocupações relacionadas à vacina devido às pressões governamentais, organizacionais e sociais para vacinar, tornando essas preocupações ocultas ainda mais difíceis de abordar.³

Os fatores causais da hesitação vacinal são complexos e específicos do contexto e variam ao longo do tempo, lugar e vacinas², e são distintos das barreiras que limitam o acesso a vacinas ou serviços de vacinação. A hesitação vacinal, ou o estado motivacional de estar em conflito ou em oposição às vacinas, é influenciada pela forma como as pessoas pensam e sentem sobre as vacinas e os processos sociais que apoiam a aceitação da vacina.

As intervenções para aumentar a aceitação da vacina são frequentemente testadas na população em geral, em vez de visar indivíduos que hesitam em ser vacinados, com fortes evidências de estratégias eficazes, muitas vezes ausentes em grupos específicos.

Revisões recentes sugeriram que intervenções baseadas em uma abordagem de "déficit de conhecimento", como informações ou educação que não são projetadas para abordar os valores ou heurísticas que sustentam a tomada de decisões sobre vacinas, podem aumentar a aceitação, mas é improvável que abordem a relutância. ^5,6,7

Estudos demonstraram um aumento da aceitação da imunização na infância, adolescência e idade adulta na população em geral, mas sua adequação para reduzir a relutância não foi clara.^7,8 As estratégias para informar as melhores práticas⁹ continuam a ser discutidas internacionalmente. Então, quais abordagens são eficazes no combate à hesitação em vacinas?

Identificar e medir as barreiras à aceitação da vacina é fundamental para informar estratégias econômicas para lidar com a hesitação da vacina. Várias ferramentas foram desenvolvidas para medir a hesitação dos pais em relação à vacinação infantil¹⁰ (por exemplo, atitudes parentais bem validadas em relação à vacinação infantil)¹¹, mas poucas (por exemplo, a Vaccine Confidence Scale)¹² abordam as dúvidas dos pais sobre a vacinação de adolescentes.

Não existem ferramentas especificamente validadas disponíveis para medir a hesitação vacinal em adultos. No entanto, a escala 5C, publicada em 2018, é uma ferramenta psicometricamente validada que avalia cinco antecedentes psicológicos da vacinação (confiança, complacência, restrições, cálculo e responsabilidade coletiva), captando a atitude e as tendências de comportamento de um indivíduo.¹³

Para entender os fatores específicos da aceitação das vacinas pela população, é importante distinguir a hesitação da vacinação das barreiras externas à vacinação, como o acesso. Várias novas ferramentas estão sendo desenvolvidas. A Vaccine Barriers Assessment Tool está atualmente em desenvolvimento para medir as barreiras relacionadas à adoção e acesso à vacinação infantil na Austrália e na Nova Zelândia, com potencial de adaptação a outros ambientes, incluindo países de baixa e média renda, bem como diferentes populações grupos como crianças em idade escolar, adultos e vacinas como vacinas contra influenza e COVID-1914.

A Força-Tarefa da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre Fatores Comportamentais e Sociais da Vacinação está desenvolvendo padrões quantitativos padronizados e ferramentas qualitativas para medir os fatores comportamentais e sociais da vacinação. Ferramentas como essas podem ser usadas para identificar tendências emergentes na acessibilidade e aceitação de vacinas.

Compreender o porquê grupos e indivíduos específicos não estão recebendo as vacinas recomendadas é fundamental para informar o projeto e a avaliação de estratégias personalizadas e econômicas para aumentar a aceitação da vacina.

Campanhas amplas de informação sobre vacinas podem influenciar as atitudes em relação às vacinas na comunidade, mas a comunicação direcionada é muitas vezes necessária para alcançar populações vulneráveis ​​ou de alto risco. A aceitação da vacina está em um espectro, desde aqueles que recusam veementemente todas as vacinas até aqueles que são fortes defensores de vacinas, com influências únicas para cada pai ou indivíduo.

Como tal, a comunicação sobre vacinas deve ser baseada em evidências, específica ao contexto e culturalmente apropriada, e adaptada à posição do indivíduo sobre o continuum de hesitação vacinal. Ao se envolver com grupos específicos com base em suas preocupações, as discussões podem ser focadas e têm maior probabilidade de serem produtivas e menos conflituosas.

A pesquisa confirmou que a recomendação do provedor para vacinar é um dos principais impulsionadores da adoção da vacina, com diferentes abordagens adotadas pelos provedores. A comunicação presuntiva pressupõe que as pessoas estão prontas para vacinar (“Vamos…”), enquanto a comunicação participativa pergunta às pessoas se elas querem ser vacinadas ou busca suas opiniões sobre a vacinação (“Você quer…”). Estudos sugeriram que uma abordagem presuntiva está associada ao aumento da captação de vacinas na infância (estudos observacionais) ou em vacinas contra o HPV em adolescentes (ensaio controlado randomizado).¹⁵

A entrevista motivacional oferece uma abordagem de aconselhamento mais estruturada, projetada para orientar as pessoas em direção à mudança, explorando e nutrindo a motivação interna. Em seu núcleo estão 5 princípios-chave: questionar abertamente, afirmar, refletir, informar e aconselhar. Exemplos de intervenções de entrevista motivacional para vacinação incluem a intervenção canadense PromoVac, na qual enfermeiras com treinamento extensivo em entrevista motivacional ofereceram educação intensiva a novos pais na maternidade (Referência 16, Supplemental Digital Content 1, http://links.lww.com /INF/E685), S. PromoVac mostrou um impacto promissor na cobertura vacinal na infância, (Referência 17, Conteúdo Digital Suplementar 1, http://links.lww.com/INF/E685) mas requer muitos recursos e custos.

Versões menos intensivas de entrevistas motivacionais, como Immunization Knowledge Sharing (SKAI) e MumBubVax (Referência 18, Supplemental Digital Content 1, http://links.lww.com/INF/E685) treinaram os provedores para usar tanto uma recomendação presuntiva para vacinar como técnicas de entrevista motivacional para suscitar e responder às preocupações dos pais reticentes, mostrando algum efeito positivo nos dados piloto. No entanto, a evidência para intervenções de treinamento de comunicação clínica é mista.

Por exemplo, uma intervenção em um centro de atenção primária nos EUA não teve impacto na hesitação materna em vacinar ou na melhora da autoeficácia do médico. (Referência 19, Supplemental Digital Content 1, http://links.lww.com/INF/E685) Há também evidências limitadas de ensaios clínicos randomizados de pacotes de intervenção multicomponentes para determinar quais elementos têm o maior impacto.

Diagramas, como conjuntos de ícones, são úteis para ajudar os provedores a falar sobre os riscos e benefícios das vacinas, especialmente com pessoas com níveis mais baixos de alfabetização em saúde (Referência 20, Conteúdo Digital Suplementar 1, http://links.lww.com/INF/ E685). Os auxílios de decisão também são ferramentas baseadas em evidências para ajudar as pessoas a esclarecer seus valores e entender suas opções e demonstraram reduzir o conflito de decisão (Referência 21, Conteúdo Digital Suplementar 1, http://links. lww.com/INF/E685).

O forte envolvimento da comunidade e o uso de defensores de vacinas são estratégias valiosas para lidar com a hesitação em vacinas, juntamente com comunicação interpessoal baseada em evidências e campanhas de divulgação. Treinar profissionais de saúde, líderes comunitários, religiosos e da indústria para atuar como "campeões de vacinas" que podem discutir a vacinação e abordar a desinformação pode criar confiança nas vacinas. Os defensores das vacinas podem fornecer treinamento e advocacia sob medida para suas próprias comunidades e locais de trabalho, e podem impactar positivamente as normas sociais.

Os exemplos incluem a campanha 'Comunidade de Imunidade', que forneceu aos pais que aceitam as vacinas ferramentas para se engajarem em um diálogo positivo sobre imunizações e serem defensores da imunização. Esta campanha aumentou a proporção de pais preocupados que outras crianças não foram vacinadas e diminuiu a proporção de hesitantes. Para promover a vacinação contra a COVID-19, a rede Social Science and Immunization Collaborative desenvolveu um programa Vaccine Communication and Vaccine Champions que foi entregue a mais de setenta grupos na Austrália em 2021 e está sendo adaptado para países da região do Pacífico Ocidental em 2022.

A desinformação pode aumentar a hesitação da vacina.

O papel das mídias sociais e desinformação de saúde, incluindo vacinação, foi destacado anteriormente, incluindo padrões de pesquisa exclusivos das mídias sociais e a capacidade de pesquisa para refletir preocupações temporárias de vacinação (Referência 22–24, Índice). Digital Complementar C 1, http://links.lww.com/INF/E685). É importante saber quando abordar a desinformação.

Desmascarar a desinformação, uma vez que ela ganhou terreno, é mais desafiador, pois se envolve com as visões de mundo e preconceitos cognitivos das pessoas (Referência 16, Supplemental Digital Content 1, http://links.lww.com/INF/E685). As evidências de abordagens eficazes para combater a desinformação são variadas, com alguns estudos mostrando que reafirmar o mito no processo de desmascaramento pode reforçá-lo, enquanto outros não veem esse efeito contraproducente.

Incentivos ou reforços positivos para receber vacinas podem significar que uma pessoa é recompensada por receber vacinas. Exemplos disso incluem incentivos fiscais, pagamentos adicionais ou recompensas mais imediatas, como pirulitos, adesivos ou prêmios em dinheiro no local de trabalho ou até férias. Estratégias punitivas, como mandatos, também aplicam coerção para garantir que as pessoas recebam as vacinas recomendadas, penalizando as pessoas por não serem vacinadas por meio de requisitos de entrada na escola ou penalidades financeiras.

Os mandatos ganharam atenção recentemente devido ao seu uso durante a pandemia da COVID-19, mas já foram usados ​​com profissionais de saúde e crianças. Alguns especialistas argumentaram que os mandatos devem ser o último recurso, testado apenas quando determinados pré-requisitos forem atendidos.

Em termos gerais, devem incluir que: o mandato deve ser legal e democraticamente desenvolvido; a carga da doença deve ser alta o suficiente para justificar um mandato; a pena deve ser proporcional; a vacina deve ser segura e deve reduzir a transmissão; deve haver um fornecimento estável de vacinas, distribuição eficiente, equidade de acesso e serviços convenientes; o mandato deve ser não seletivo e não usado isoladamente e, por último, medidas menos restritivas e de construção de confiança devem ser buscadas primeiro (Referência 25,26, Supplemental Digital Content 1, http://links.lww.com /INF/ E685).

Os mandatos também levantam várias questões éticas, como os riscos raros, mas potenciais, associados à vacinação, a exigência ética de consentimento para procedimentos médicos e os possíveis danos sociais de atingir os não vacinados.

 Embora os mandatos para aumentar a cobertura de vacinação tenham sido demonstrados em casos em que a cobertura de linha de base é baixa, seu impacto provavelmente será menos eficaz quando a cobertura de linha de base for alta.

No entanto, os mandatos podem ter consequências negativas não intencionais, incluindo o agravamento das desigualdades no acesso a recursos, com penalidades pelo não cumprimento que afeta desproporcionalmente os grupos desfavorecidos (Referência 26, Conteúdo Digital Suplementar 1, http://links .lww.com/INF/E685). Há também relatos de uma variedade de consequências da não vacinação dos pais, como sentir-se estigmatizado, efeitos sociais e psicológicos e redução das oportunidades educacionais na primeira infância e dificuldades financeiras (Referência 29,30, Supplemental Digital Content 1, http://links. lww.com/INF/E685).

Os mandatos também podem prejudicar a confiança ou alimentar o ativismo antivacina, que se estende tanto aos médicos quanto aos defensores dos receptores da vacina (Referência 28,29, Supplemental Digital Content 1, http://links.lww.com/INF/E685). Além disso, os pais também relataram sentir-se mais assertivos na decisão de não vacinar e mais dispostos a manter o controle sobre as escolhas de saúde de seus filhos. (Referência 29, Conteúdo Digital Suplementar 1, http://links.lww.com/INF/E685).

A hesitação vacinal desempenha um papel que contribui para a subvacinação global. Cada circunstância individual e comunitária é única; portanto, identificar e medir a aceitação ou relutância da vacina, bem como as barreiras ao acesso, é fundamental. Um forte envolvimento e comunicação da comunidade, abordagens e estratégias são necessárias para lidar com a desinformação, usando medidas coercitivas como último recurso após medidas menos restritivas e medidas de fortalecimento da confiança.

O direcionamento da subvacinação requer uma análise de abordagem multifatorial baseada em evidências para identificar com precisão as barreiras ao desenvolvimento de estratégias adaptadas ao contexto e à população para atingir aqueles que inadvertidamente subvacinam, bem como aqueles que hesitam.

O trabalho abordou diferentes estratégias para reduzir a relutância à vacinação. As estratégias eficazes que se propõem são inicialmente as ferramentas de diagnóstico que permitem avaliar a aceitação, as condições sociais e culturais e as barreiras de acesso às vacinas.

Em seguida, são propostas as estratégias de comunicação, onde se encontram as campanhas voltadas tanto para o público em geral quanto para os profissionais de saúde, e as estratégias dos campeões de vacinas que geram confiança na comunidade.

A última estratégia a considerar seria a coercitiva que envolve incentivos ou ações punitivas. Ressalta-se que o monitoramento contínuo das crenças e conhecimentos da comunidade sobre vacinas é necessário para agir precocemente, pois desacreditar informações errôneas uma vez instaladas na sociedade é mais complexo e menos eficaz.

Resumo, tradução e comentário objetivo: Dra. Alessandra Coarasa