Diplopia, também chamada de visão dupla, é a separação de imagens na vertical, horizontal ou oblíqua e pode ser de origem monocular ou binocular. A segunda é mais comumente causada por desalinhamento ocular ou estrabismo que pode ser detectado por testes clínicos simples.

Todos os pacientes com diplopia de início agudo devem ser investigados com urgência, e aqueles com cefaleia ou envolvimento pupilar devem ser encaminhados urgentemente para exames de imagem. A diplopia secundária a causas microvasculares, por outro lado, geralmente se resolve espontaneamente em seis meses.

Diplopia é uma condição na qual um objeto é visto como uma imagem dupla. As duas imagens podem ter a mesma intensidade, ou uma pode aparecer como uma imagem fantasma ou fraca. Eles podem ser vistos lado a lado, um em cima do outro, ou inclinados, e isso pode variar em diferentes direções do olhar.

A diplopia é geralmente binocular quando ocorre apenas quando ambos os olhos estão abertos e desaparece quando um está fechado, ou monocular quando persiste mesmo após o fechamento de um olho. Pode ser uma condição benigna, mas às vezes pode anunciar uma condição subjacente significativa que requer investigação e tratamento.

A visão binocular é um fenômeno complexo que se baseia em vários componentes que trabalham em conjunto. Os olhos são movidos por seis músculos extraoculares: reto lateral (RL), reto medial (RM), reto inferior (RI), reto superior (RS), oblíquo inferior (OI) e oblíquo superior (OS).

Estes, por sua vez, são controlados por três nervos cranianos, denominados terceiro, quarto e sexto nervos cranianos, sendo que o sexto nervo inerva o RL, o quarto o OS e o terceiro o RM, RI, RS e OI. Esses nervos cranianos surgem no mesencéfalo (terceiro e quarto nervos) e na ponte (sexto nervo), com os núcleos unidos pelo fascículo longitudinal medial.

A saída destes, por sua vez, é coordenada pelos centros supranucleares do olhar. O centro do olhar horizontal está na ponte na formação reticular parapontina (FRP), e o centro do olhar vertical está na formação reticular do mesencéfalo e na área pré-tectal. Além disso, as imagens são afetadas pela posição da cabeça, governada pelo reflexo oculovestibular (ROV).

Ao ajustar a posição dos olhos para neutralizar o movimento da cabeça, o ROV estabiliza a imagem na retina e evita que ela fique embaçada. Essas imagens são transmitidas ao cérebro através do nervo óptico e das vias visuais, onde ocorre o processamento visual para formar uma única imagem composta.

Em condições normais de visualização, cada olho envia uma imagem ligeiramente diferente para o cérebro, e os mecanismos de fusão cortical unem as duas imagens, usando a ligeira disparidade entre elas para criar a ilusão de visão tridimensional, ou estereopsia.

Se as imagens enviadas ao cérebro forem muito diferentes devido ao desalinhamento dos olhos, ocorre a diplopia. Esse desalinhamento dos olhos é chamado de estrabismo e pode ser vertical, horizontal ou de torção. O estrabismo pode ser secundário a fatores neurológicos ou mecânicos e quase sempre é adquirido se associado à diplopia.

Raramente, após trauma ou lesão neurológica central, como um acidente vascular cerebral, o cérebro perde a capacidade de fundir essas imagens apesar do bom alinhamento.

• Diplopia monocular

Essa variedade de visão dupla persiste mesmo se um olho estiver fechado e está associada a alterações oculares, como olhos secos, cicatrizes na córnea, catarata, membranas retinianas ou causas não orgânicas.

É essencial cultivar uma abordagem lógica e estruturada para a história e exame de pacientes com diplopia. Embora cada caso seja diferente, o uso de uma abordagem lógica garantirá que informações clínicas importantes não sejam perdidas e que um diagnóstico preciso possa ser feito. A doença, especialmente de início agudo, é uma bandeira vermelha e a possibilidade de uma causa neurológica subjacente deve ser seriamente considerada.

• O início da visão dupla é recente (o que pode indicar um evento neurológico) ou de longa data (estrabismo descompensado, que é menos urgente)? Os pacientes podem recordar um evento antecedente, como um traumatismo craniano, acidente vascular cerebral ou cirurgia sinusal.
• A visão dupla desaparece após fechar um olho (diplopia binocular, que provavelmente requer intervenção) ou persiste (diplopia monocular, provavelmente devido a causas oftálmicas não orgânicas ou locais)?
• As imagens são separadas horizontalmente (sugerindo estrabismo divergente ou convergente descompensado, paralisia do VI nervo ou oftalmoplegia internuclear secundária à esclerose múltipla) ou vertical (sugerindo paralisia do terceiro e quarto nervo ou distúrbios restritivos, como fratura por explosão ou doença ocular da tireoide)?
• Existem sintomas associados, como ptose (paralisia do terceiro nervo, miastenia), visão turva (paralisia dilatada do terceiro nervo), dor de cabeça (pressão intracraniana elevada), fraqueza, fadiga ou dificuldade em engolir (miastenia, distúrbios desmielinizantes), oscilopsia (devido a nistagmo na oftalmoplegia internuclear), retração palpebral ou proptose (doença ocular da tireoide), cefaleia temporária e dor ao engolir (arterite temporal ou arterite de células gigantes [ACG]) ou postura anormal da cabeça?

Pergunte especificamente sobre o uso de óculos/lentes de contato e se seu uso melhora o estrabismo (sugerindo um estrabismo descompensado de longa data). Eles estão usando algum prisma em seus óculos? Eles têm uma história de oclusão de um dos olhos na infância significando ambliopia subjacente (sugerindo estrabismo de longa data)? Sofreu algum trauma ocular prévio ou foi submetido a alguma cirurgia refrativa ou de estrabismo?

É importante identificar distúrbios como hipertensão e diabetes, acidentes vasculares cerebrais anteriores e fatores de risco vascular. Estes são especialmente importantes para determinar a causalidade nas paralisias de nervos cranianos, pois a maioria das paralisias de nervos vasculares se recupera nos primeiros 6 meses e, portanto, requer apenas observação ou tratamento não invasivo. Outras condições sistêmicas associadas à diplopia incluem hipertireoidismo e miastenia gravis.

É importante notar que a cefaleia e o envolvimento da pupila podem ser observados em paralisias de nervos microvasculares, bem como em paralisias cirúrgicas de nervos cranianos e, portanto, isso não ajuda a distinguir entre os dois.

Alguns medicamentos como lamotrigina, topiramato, gabapentina, fluoroquinolonas e citalopram têm sido associados à diplopia, mas isso ocorre com pouca frequência.

Uma história familiar de estrabismo, ambliopia e altos erros refrativos pode significar um componente genético.

Avalie a acuidade visual com óculos de distância ou lentes de contato em cada olho. Feche cada olho para investigar se a diplopia é monocular ou binocular.

Realize um teste de reflexo da córnea iluminando uma lanterna a cerca de 33 cm para que consiga ver o reflexo em ambas as áreas pupilares. Isso detectará imediatamente qualquer estrabismo óbvio e estimará o tamanho do desvio (30 dioptrias se o reflexo estiver na borda da pupila, 45 dioptrias se estiver entre a pupila e o limbo e 60 dioptrias se estiver na borda do limbo).

Na paralisia do sexto nervo, o olho será desviado para dentro, na paralisia do terceiro nervo será desviado para baixo e para fora, e na paralisia do quarto nervo, o olho afetado estará mais alto, especialmente no olhar medial.

Avalie a motilidade ocular pedindo ao paciente que siga a luz da lanterna ou alvo de fixação (dedo, caneta) enquanto a move em todas as nove direções do olhar, em um padrão de retículo, pedindo-lhe para dizer se o objeto se duplica em qualquer estágio.

Se o paciente descrever diplopia, pergunte se é vertical ou horizontal ("As imagens estão lado a lado ou uma em cima da outra?"), o que ajudará a elucidar o tipo de desvio (paralisia do sexto nervo leva à separação horizontal; paralisias do terceiro e quarto nervo podem causar separação horizontal e vertical; doença ocular da tireoide e fratura por explosão são predominantemente associadas à separação vertical). Diplopia oblíqua significa um componente vertical e horizontal. A separação aumentará no campo da limitação máxima.

O exame oftalmológico pode fornecer pistas úteis sobre a patologia associada:

• Ptose sugere miastenia ou paralisia do terceiro nervo.
   
• A retração da pálpebra e proptose sugere doença ocular da tireoide.
   
• Nistagmo sugere desmielinização.
   
• O papiledema pode indicar aumento da pressão intracraniana.

Uma pupila dilatada fixa associada a cefaleia e diplopia é uma emergência neurocirúrgica e requer exames de imagem urgentes.

Todos os pacientes com diplopia devem ser submetidos a um exame completo dos nervos cranianos e do sistema nervoso periférico, uma vez que paralisias de múltiplos nervos cranianos podem significar tumores de base intracraniana ou meníngea, meningite, polineuropatia, esclerose múltipla ou lesão do seio cavernoso. Também é útil procurar sinais de disfunção da tireoide, se indicado.

É útil medir a pressão arterial e a glicemia e realizar urinálise em caso de suspeita de casos microvasculares, testes de função tireoidiana ou EMG de fibra única do orbicular dos olhos e anticorpos anti-receptor de acetilcolina para miastenia.

Estudos de imagem (RM ou angiotomografia computadorizada) podem ser indicados se o início for agudo e/ou associado a sinais neurológicos ou papiledema.

Todos os pacientes com diplopia de início recente devem ser aconselhados a parar de dirigir.

A maioria das causas microvasculares de diplopia pode ser observada se o restante do exame for normal, pois geralmente se resolvem espontaneamente em 6 meses. Eles podem se beneficiar do encaminhamento ao departamento de oftalmologia, pois a diplopia pode ser aliviada com prismas, adesivos ou toxina nesse meio tempo.

Exames de imagem urgentes devem ser solicitados para pacientes com pupila dilatada fixa, cefaleia e diplopia. Um encaminhamento médico ou reumatológico agudo deve ser feito se houver suspeita de arterite de células gigantes associada. Outros sintomas da arterite de células gigantes incluem perda de peso, sudorese noturna, dor de cabeça temporária, claudicação da mandíbula e perda visual.