A lactose é um dissacarídeo encontrado naturalmente em produtos lácteos (leite, iogurte, chocolate, sorvete e queijo). Também pode ser usado como intensificador de sabor em alimentos processados, como batatas fritas, biscoitos, margarina e pão.

> Má absorção de lactose. Quase 70% da população mundial com idade ≥10 anos é afetada pela má absorção de lactose, o que equivale à falta de absorção de lactose no intestino delgado devido à deficiência de lactase ou outra patologia intestinal; a maioria das causas é determinada geneticamente.

Pessoas de países do Oriente Médio (70%), Ásia (64%) e África (63-65%) têm taxas mais altas de má absorção de lactose, enquanto na Europa Oriental, Rússia e ex-repúblicas soviéticas (47%), América do Norte (42%) e os países do Norte, Oeste e Sul da Europa (28%) são mais baixos. Na Ásia, estima-se que a prevalência de má absorção de lactose varie consideravelmente; de 58% no Paquistão para 100% na Coreia do Sul. Ambos os sexos são afetados igualmente em todo o mundo.

> Intolerância à lactose é definida como má absorção de lactose (incapacidade de digerir a lactose) com produção de sintomas gastrointestinais. Muitas pessoas com má absorção não desenvolverão intolerância à lactose, pois a probabilidade de desencadear os sintomas depende da quantidade de lactose ingerida, se é ingerida com outros alimentos que afetam o trânsito intestinal para o cólon, a quantidade de lactase expressa no intestino delgado, a composição do microbioma e um histórico de distúrbios gastrointestinais ou cirurgia.

> Deficiência primária de lactase é a causa mais comum de intolerância à lactose (às vezes chamada de intolerância à lactase não persistente, adulta ou tardia). As concentrações de lactase atingem o pico por volta do momento do nascimento na maioria das pessoas e diminuem após a idade normal de desmame. O momento e a velocidade desse declínio são determinados geneticamente. O início da deficiência primária de lactase é sutil e depois progride ao longo de vários anos. na maioria das pessoas, o diagnóstico é feito no final da adolescência ou na idade adulta. No entanto, um desenvolvimento agudo também é possível.

> Deficiência secundária de lactase (também conhecida como deficiência de lactase adquirida). É transitória e pode ocorrer após alguma doença gastrointestinal que alterou a mucosa intestinal, resultando na diminuição da expressão da lactase. É comum em crianças após diarreia por rotavírus (e outras doenças infecciosas). Giardíase, criptosporidiose e outras infecções parasitárias do intestino delgado proximal geralmente levam à má absorção de lactose.

Também pode ocorrer na doença celíaca, doença inflamatória intestinal, supercrescimento bacteriano do intestino delgado, enteropatia induzida por alergia à proteína do leite de vaca e doenças relacionadas ao sistema imunológico, como o HIV.

Por outro lado, alguns medicamentos podem causar atrofia das vilosidades, resultando em deficiência secundária de lactase, por exemplo, aminoglicosídeos, tetraciclinas, colchicina, tratamentos quimioterápicos. A deficiência secundária de lactase geralmente desaparece após 1-2 meses, mas pode ser permanente se causada por uma condição de longo prazo.

> Deficiência congênita de lactase (alctasia) é uma condição genética que implica em deficiência completa da expressão da lactase desde o nascimento, apesar de a pessoa ter mucosa intestinal normal. É extremamente rara; e foi diagnosticado em menos de 50 pessoas em todo o mundo.

Em geral, os sintomas costumam ser inespecíficos, leves e com variação individual. Os sintomas geralmente ocorrem de 30 minutos a algumas horas após a ingestão de lactose. A gravidade dos sintomas é influenciada pelo grau de deficiência de lactase e pela quantidade de lactose consumida. Em geral, quanto mais lactose consumida, mais frequentes são os sintomas. Em crianças, a diarreia é frequentemente mais pronunciada, particularmente naquelas com deficiência secundária de lactase.

Os sintomas resultam de 2 causas principais:

1. A lactose não digerida atua como um laxante osmótico (diarreia, dor abdominal).

2. As bactérias intestinais usam a lactose como substrato para seu crescimento, resultando na produção de hidrogênio, dióxido de carbono e metano (flatulência, dispepsia, inchaço ou borborigmo).

A intolerância à lactose geralmente é diagnosticada por meio de um desafio alimentar:

Passo 1: Descarte outras causas.

Passo 2: Desafio da dieta.

Etapa 3: Estudos adicionais, se o desafio alimentar for inconclusivo.

Pode-se suspeitar de intolerância à lactose em pessoas que relatam sintomas gastrointestinais após a ingestão de leite ou produtos lácteos. O diagnóstico preciso é importante, pois pode aliviar significativamente a ansiedade do paciente e ajudá-lo a evitar testes e tratamentos inadequados. Para aqueles que se apresentam à atenção primária com distúrbios gastrointestinais graves ou sintomas persistentes, outras possíveis causas também devem ser excluídas.

Em particular, uma causa subjacente de intolerância à lactose em crianças, por ex. infecção por rotavírus, giardíase ou doença celíaca. O autodiagnóstico de intolerância à lactose não é recomendado, pois pode levar a restrições alimentares e gastos desnecessários, falta de nutrientes essenciais e, o mais importante, falha na detecção de um problema gastrointestinal mais grave. Outros fatores fisiológicos e psicológicos podem contribuir para problemas gastrointestinais que imitam a intolerância à lactose. No entanto, se houver suspeita, uma dieta sem lactose deve ser tentada por 2-4 semanas.

É importante que todas as fontes de lactose sejam eliminadas, por isso os pacientes devem ser orientados a ler os rótulos dos alimentos com atenção para identificar fontes "ocultas" de lactose, que são particularmente comuns em alimentos processados, por exemplo, soro de leite, queijo, subprodutos lácteos, leite sólido, leite em pó.

O diagnóstico pode ser feito se a reintrodução da lactose na dieta trouxer de volta os sintomas que melhoraram durante o período de 2-4 semanas.

Alguns medicamentos prescritos e de venda livre, por exemplo, pílulas anticoncepcionais orais e nitrofurantoína (100 mg, liberação modificada), contêm uma pequena quantidade de lactose, mas não o suficiente para causar sintomas gastrointestinais em alguém com intolerância à lactose.

Se o desafio dietético for inconclusivo ou os sintomas auto-relatados não forem confiáveis, pode ser necessária uma investigação mais aprofundada. No entanto, os testes laboratoriais para intolerância à lactose geralmente não fornecem um diagnóstico definitivo e a disponibilidade de testes é variável.

Os exames laboratoriais têm um papel limitado no diagnóstico da intolerância à lactose e, embora esses sejam frequentemente citados na literatura para auxiliar no diagnóstico, a maioria não é amplamente acessível ou financiada com fundos públicos. Por outro lado, alguns carecem de sensibilidade e/ou especificidade.

> Teste de respiração de hidrogênio mede o nível de hidrogênio no ar exalado após a ingestão de lactose que quebra o jejum noturno. Atualmente é considerado o método laboratorial mais confiável para o diagnóstico de má absorção de lactose, com sensibilidade de 80-90%, mas falsos negativos podem ocorrer devido à produção de hidrogênio no hálito associado a outras condições não relacionadas à digestão da lactose, por exemplo, distúrbios da motilidade intestinal. Em geral, o teste de hidrogênio expirado não é possível em crianças pequenas devido à necessidade de usar uma máscara bem ajustada.

> Teste de tolerância à lactose mede a glicemia após a ingestão de lactose. É menos confiável do que o teste de respiração do hidrogênio (sensibilidade de 75%). Requer grande aderência e não é adequado para crianças.

> Teste de pH fecal é um marcador não específico de má absorção de lactose (ou outros carboidratos). Um pH < 6,0 sugere intolerância à lactose. Devido à alta taxa de resultados falso-negativos, este teste é recomendado apenas para bebês <2 anos de idade.

> Substâncias redutoras fecais é outro teste indireto para má absorção de lactose (ou outro carboidrato). Um teste positivo sugere a ausência da enzima correspondente. No entanto, se a pessoa não ingeriu lactose recentemente, podem ocorrer falsos negativos.

> Dissacaridases do intestino delgado requer biópsia duodenal na atenção secundária. Este teste pode às vezes ser considerado no contexto de intolerância à lactose secundária e é realizado por gastroscopia para determinar uma causa subjacente (por exemplo, doença celíaca, doença de Crohn, diarreia prolongada).

> Teste genético para intolerância hereditária à lactase persistente – O teste é apenas para um polimorfismo de nucleotídeo de citosina/timina (C/T) proximal ao gene da lactase. Os genótipos T/T ou C/T são tolerantes à lactose, enquanto o genótipo C/C é intolerante à lactose.

> Não solicite rotineiramente testes cutâneos com alérgenos específicos, pois a intolerância à lactose não é uma doença imunomediada. No entanto, esses testes podem ser usados ​​quando há suspeita de alergia à proteína do leite de vaca. Os vários serviços on-line de testes de alergia comercializados para uso público não são recomendados pela Australasian Society of Clinical Immunology (ASCIA), devido ao potencial de danos causados ​​por erros de diagnóstico.

Se o desafio dietético for inconclusivo, outros diagnósticos alternativos devem ser considerados:

• Síndrome do intestino irritável
• Doença celíaca
• Doença diverticular
• Doença inflamatória intestinal
• Infecção bacteriana, por exemplo, Clostridium difficile
• Doença parasitária, por exemplo, giardíase.
• Fibrose cística
• Ingestão involuntária ou excessiva de laxantes, por exemplo, produtos que atuam como laxantes naturais.
• Comprometimento intestinal mecânico
• Neoplasia ou pólipo intestinal

Não é necessário restringir completamente a ingestão de lactose

Passo 1: Confirme o diagnóstico de intolerância à lactose.

Passo 2: Determine quanta lactose pode ser tolerada sem sintomas.

Passo 3: Incentivar a reintrodução gradual de leite e produtos lácteos - isso geralmente melhora os sintomas e a tolerância.

Evitar completamente todos os alimentos que contenham lactose não é recomendado para controlar a intolerância primária à lactose. Em vez disso, as pessoas devem começar com uma dieta mais restrita e aumentar gradualmente o consumo de alimentos que contenham lactose, de acordo com os níveis de tolerância individual.

A chave para alcançar a tolerância é a consistência. A exposição contínua muitas vezes aumenta o número e a eficiência das bactérias capazes de metabolizar a lactose, produzindo assim menos sintomas.

A maioria das pessoas, incluindo as crianças, podem tolerar até 5g de lactose (aproximadamente meia taça de leite) e até 1-2 taças de leite diárias, quando acompanhadas por outro alimento (por exemplo, cereais) ou distribuídos ao longo do dia. O consumo de lactose com as comidas, e não com o estomago vazio, retarda a liberação do carboidrato no intestino delgado.

Os produtos lácteos mais bem tolerados são o iogurte e o queijo duro (especialmente envelhecido) porque a lactose é parcialmente hidrolisada por bactérias durante o preparo e porque o esvaziamento gástrico é mais lento devido à sua maior consistência. Produtos lácteos com maior teor de gordura ou maior osmolaridade também são mais bem tolerados devido ao retardo do esvaziamento gástrico, por exemplo, sorvete ou leite achocolatado. Os sintomas podem ser mais graves com leite desnatado do que com leite integral devido ao maior teor de lactose e menor teor de gordura.

> Os probióticos podem ser benéficos para algumas pessoas, pois promovem a digestão da lactose. As estirpes probióticas que demonstraram ser benéficas são Lactobacillus acidophilus, L. reiterates, L. rhamnosus e L. bulgaricus, Streptococcus thermophilus e Bifidobacterium longum.

> No geral, nao é necessário utilizar leite sem lactose e produtos alternativos

Leites sem lactose e alternativos não devem ser usados ​​a menos que grandes quantidades de leite sejam consumidas ou, no caso raro de intolerância a pequenas quantidades de leite (nesse caso, alimentos sem lactose também podem precisar ser considerados). Se essas alternativas forem utilizadas, os substitutos lácteos selecionados devem ser fortificados com cálcio e vitamina D, para evitar sua deficiência.

Em crianças < 5 anos, leite de coco, amêndoa, arroz e aveia não devem ser usados ​​como alternativas, pois não são nutricionalmente adequados. O leite de soja fortificado é recomendado como alternativa ao leite de vaca. Em geral, leite de soja ou fórmula infantil não são recomendados para crianças <12 meses.

> Manutenção da ingestão de cálcio e vitamina D, minimizando a lactose na dieta

A ingestão adequada de cálcio e vitamina D é particularmente importante durante a infância e adolescência para atingir o pico ideal de massa óssea. Pessoas com intolerância à lactose devem continuar a beber pelo menos 2 porções de leite ou produtos lácteos diariamente, se tolerados em múltiplas doses pequenas ou com alimentos.

Se isso não for possível, leite enriquecido com cálcio ou substitutos do leite enriquecidos, e a dieta deve ser complementada pela ingestão de alimentos não lácteos ricos em cálcio, por exemplo, peixes ósseos (por exemplo, pescada, dourado, linguado), tofu, vegetais folhosos verde-escuros e nozes e sementes. Como a luz solar é a principal fonte de vitamina D, o conselho para todos é fazer uma caminhada diária ou outra forma de atividade ao ar livre.

> A lactose pode ser útil na dieta

A suplementação da enzima lactase deve ser considerada como um complemento e não um substituto para o manejo dietético; se os produtos lácteos podem ser tolerados em pequenas quantidades, mas são desnecessários. Eles podem não aliviar completamente os sintomas e é difícil determinar a dose eficaz.

> Opções de alimentação para bebÇes com intolerância à lactose

Bebês com intolerância à lactose devem continuar a amamentar.

As mães que amamentam não precisam eliminar os alimentos que contêm lactose de suas dietas, uma vez que a quantidade de lactose presente no leite materno é amplamente independente do consumo materno. Os bebês alimentados com fórmula podem inicialmente precisar de uma fórmula sem lactose, mas a reintrodução com fórmulas ou alimentos contendo lactose deve ser tentada após 2-4 semanas, dependendo da tolerância.

Em geral, o uso continuado de fórmula de soja não é recomendado para bebês <12 meses de idade, mas pode ser considerado em bebês > 6 meses de idade se eles não tolerarem quantidades adequadas de fórmula infantil de leite de vaca. A fórmula infantil sem lactose pode ser usada em bebês desde o nascimento.

Curtos períodos de intolerância à lactose são comuns em crianças após diarreia infecciosa. Em crianças <3 meses de idade ou desnutridas, isso pode afetar negativamente a recuperação da doença primária.

Uma meta-análise de 2 ensaios clínicos descobriu que uma dieta sem lactose em bebês não amamentados pode reduzir a duração da diarreia em até 18 horas. A diluição do leite contendo lactose não mostrou encurtar o período de diarreia em comparação com o leite integral.

Bebês amamentados com intolerância temporária à lactose podem continuar a amamentar com segurança.

Em geral, o tratamento da causa da deficiência secundária de lactase desempenhará um papel na restauração da atividade da lactase. Portanto, uma dieta sem lactose geralmente é necessária apenas temporariamente, até que a deficiência de lactase secundária seja resolvida.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Maria Papponetii