Introducción

Las hospitalizaciones debido a COVID-19 pusieron a prueba los recursos de atención crítica a nivel internacional. Las oleadas limitaron la disponibilidad de recursos para pacientes en estado crítico, lo que enfatiza la necesidad de intervenciones prácticas, ampliamente disponibles y asequibles. El posicionamiento propenso despierto surgió como una intervención potencialmente útil para investigar durante la pandemia.

La posición prona se ha utilizado desde la década de 1970 en pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva por síndrome de dificultad respiratoria aguda. Los estudios observacionales demostraron que la posición prona puede resultar en un aumento del volumen pulmonar, presión pleural homogeneizada y reducción de la derivación.

Además, los ensayos clínicos aleatorizados encontraron que la posición propensa se asoció con un menor riesgo de muerte en pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva por síndrome de dificultad respiratoria aguda de moderado a grave (riesgo relativo, 0,74 [IC del 95 %, 0,56-0,99]).

El posicionamiento boca abajo despierto se ha utilizado ampliamente para pacientes con COVID-19. Antes de la pandemia, no había ensayos clínicos aleatorizados que examinaran los efectos de la posición prona en pacientes que estaban despiertos y no intubados y que tenían insuficiencia respiratoria hipoxémica.

El ensayo COVI-PRONE (Awake Prone Position in Hypoxemicpatients with Coronavirus Disease 19) tuvo como objetivo evaluar la eficacia y los eventos adversos del posicionamiento despierto en decúbito prono en pacientes que no estaban intubados y que tenían COVID-19 con insuficiencia respiratoria hipoxémica.

Importancia  

La eficacia y seguridad de la posición prona no está clara en pacientes no intubados con hipoxemia aguda y COVID-19.

Objetivo  

Evaluar la eficacia y los eventos adversos del posicionamiento prono en pacientes adultos no intubados con hipoxemia aguda y COVID-19.

Diseño, ámbito y participantes  

Ensayo clínico aleatorizado, pragmático, no ciego, realizado en 21 hospitales de Canadá, Kuwait, Arabia Saudita y EE. UU. Los pacientes adultos elegibles con COVID-19 no fueron intubados y requirieron oxígeno (≥40%) o ventilación no invasiva.

 Se inscribió un total de 400 pacientes entre el 19 de mayo de 2020 y el 18 de mayo de 2021, y el seguimiento final se completó en julio de 2021.

Intervención  

Los pacientes fueron asignados al azar a la posición boca abajo despiertos (n = 205) o atención habitual sin posición boca abajo (control; n = 195).

Principales resultados y medidas  

El resultado primario fue la intubación endotraqueal dentro de los 30 días de la aleatorización. Los resultados secundarios incluyeron mortalidad a los 60 días, días libres de ventilación mecánica invasiva o ventilación no invasiva a los 30 días, días libres de la unidad de cuidados intensivos o del hospital a los 60 días, eventos adversos y eventos adversos graves.

Resultados  

Entre los 400 pacientes que fueron aleatorizados (edad media, 57,6 años [DE, 12,83 años]; 117 [29,3 %] eran mujeres), todos (100 %) completaron el ensayo.

En los primeros 4 días después de la aleatorización, la mediana de duración de la posición prona fue de 4,8 h/d (IQR, 1,8 a 8,0 h/d) en el grupo de posición prono despierto frente a 0 h/d (IQR, 0 a 0 h/d) en el grupo de control.

Para el día 30, 70 de 205 pacientes (34,1 %) en el grupo de posición prona estaban intubados frente a 79 de 195 pacientes (40,5 %) en el grupo de control (índice de riesgo, 0,81 [IC del 95 %, 0,59 a 1,12], P  = 0,000). 20; diferencia absoluta, −6,37 % [IC 95 %, −15,83 % a 3,10 %]).

La posición prona no redujo significativamente la mortalidad a los 60 días (razón de riesgo, 0,93 [IC 95 %, 0,62 a 1,40], P = .54; diferencia absoluta, -1,15 % [IC del 95 %, -9,40 % a 7,10 %]) y no tuvo un efecto significativo en los días libres de ventilación mecánica invasiva o ventilación no invasiva a los 30 días o en los días libres de la unidad de cuidados intensivos o del hospital a los 60 días.

No hubo eventos adversos graves en ninguno de los grupos.

En el grupo de posición boca abajo despierto, 21 pacientes (10 %) experimentaron eventos adversos y los informados con mayor frecuencia fueron dolor musculoesquelético o malestar por la posición boca abajo (13 de 205 pacientes [6,34 %]) y desaturación (2 de 205 pacientes [0,98 %]).No se informaron eventos adversos en el grupo de control.

Conclusiones y relevancia  

En pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda por COVID-19, el posicionamiento en decúbito prono, en comparación con la atención habitual sin posicionamiento en decúbito prono, no redujo significativamente la intubación endotraqueal a los 30 días.

Sin embargo, el tamaño del efecto para el resultado primario del estudio fue impreciso y no excluye un beneficio clínicamente importante.