Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos radiológicos usando inyecciones intravasculares (IV) de medios de contraste iodados, son ubicuos en la población de pacientes traumatizados y no traumatizados. Para los pacientes con trauma, el examen mediante tomografía computada (TC) de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, y pelvis, con realce de contraste, es esencial en la evaluación temprana y en el algoritmo para la toma de decisiones en los EEUU.

La TC brinda las imágenes más detalladas de la patología traumática, y puede ayudar a determinar la intervención quirúrgica ^[1,2]. Similarmente, ha aumentado el uso de la angiografía tradicional, con o sin embolización, particularmente en el entorno de una lesión cerrada abdominal de órganos sólidos, o en la evaluación de una lesión aórtica o arterial periférica ^[3].

El uso amplio del contraste en esos pacientes, ha incrementado la incidencia de la nefropatía inducida por contraste relacionada con el procedimiento (NIC). La NIC se define como el deterioro renal con un aumento del 25% sobre la línea de base de la creatinina sérica, ocurriendo dentro de las 48-72 horas después de la administración IV del contraste, y excluyendo otras etiologías alternativas ^[4-7].

La incidencia de la NIC en la población de pacientes de trauma es del 4% al 5%, que es sustancialmente más alta que la incidencia global de la NIC en la población general (reportada como del 0,6% al 2,3%) ^[8-10].

El mecanismo fisiopatológico exacto para la NIC es complejo y sólo parcialmente comprendido, con datos basados primariamente en estudios sobre animales, o de laboratorio. Los datos basados en población han mostrado que la lesión renal tiende a ocurrir más frecuentemente en pacientes con diabetes o insuficiencia renal preexistente ^[11,12].

Entre los pacientes de trauma, la asociación exacta entre la administración del contraste y la NIC es poco clara. Datos retrospectivos recientes cuestionan si existe un mayor riesgo después de una lesión, mientras que otros estudios citan una prevalencia de hasta el 5% ^[13].

Confundiendo más el problema, la lesión renal aguda (LRA) es una complicación común entre los pacientes con traumatismos, y se asocia de forma independiente con malos resultados y tasas de mortalidad más altas ^[14,15].

Dada la evidencia conflictiva sobre la incidencia de la NIC en la población de trauma y las secuelas poco claras, el aumento en la frecuencia de la TC con contraste después de una lesión es preocupante. Consecuentemente, los autores buscaron examinar la incidencia de la LRA con requerimiento de diálisis, en pacientes con una lesión traumática, mediante el examen de una cohorte nacional de pacientes de trauma, y el aumento relativo del riesgo del contraste intravascular.

> Diseño del estudio

Se efectuó un análisis retrospectivo de los datos del National Trauma Databank (NTDB), desde 2017 hasta 2018. Se seleccionaron esos 2 años porque el aumento de la granularidad de los datos, en esa base de datos, comenzó en 2017. El NTDB representa el repositorio más grande de datos de trauma desidentificados en los EEUU, e incluye los demográficos, diagnósticos, procedimientos, y resultados. El American College of Surgeons permite a los centros de trauma participantes acceder a la base de datos con propósitos de calidad e investigación.

> Participantes

Este estudio es un análisis enfocado sobre los pacientes que requirieron algún tipo de hemodiálisis durante su admisión por trauma, durante el período en estudio (2917-2018). Se excluyeron a los pacientes que eran < 16 años al comienzo del estudio. Utilizando la International Classification of Diseases, 10th Revision, Procedure Classification System (ICD-10-PCS) en los archives de datos del NTDB, se identificó a los pacientes que tuvieron una TC con contraste IV y/o angiografía con contraste. Los pacientes sin ningún código de procedimiento para TC con contraste, o para angiografía con contraste, fueron clasificados como “sin contraste”. Adicionalmente, se identificó la hemodiálisis por el prefijo ICD-10-PCS “5A1D”

> Variables

Las variables recolectadas de los pacientes incluyeron: año de la lesión traumática, edad, sexo, etnicidad, comorbilidades preexistentes, y estatus de seguro. Las variables clínicas recolectadas incluyeron: signos vitales (presión sistólica, frecuencia del pulso) registrados al arribo a la sala de emergencia, puntaje de gravedad de la lesión, diagnósticos, y procedimientos. El índice de shock fue calculado como pulso dividido por la presión sistólica ^[16]. La medición de resultados incluyó: mortalidad, admisión en la unidad de cuidados intensivos, y duración de la estadía hospitalaria.

> Métodos estadísticos

Se calculó un índice de comorbilidad de Charlson modificado, utilizando métodos previamente descritos ^[17,18]. Se removió a la hipertensión y la diabetes del puntaje, porque esas 2 variables se incluyeron como predictores independientes en el modelo. Se definió la significación estadística para todas las hipótesis testeadas con P < 0,05.

Se utilizó la prueba de c² y análisis de varianza para las variables categóricas, y las de Kruskal-Wallis y t de Student para las variables continuas, para el análisis bivariado. Se realizó un modelo modificado de regresión de Poisson para evaluar el riesgo relativo de ser sometido a hemodiálisis durante la admisión por trauma ^[19,20]. Todas las variables del análisis bivariado con P < 0,10, fueron incluidas en el modelo para controlar las covariables de confusión.

Los pacientes con pérdida de cualquiera de las variables fueron excluidos del modelo. Los pacientes con enfermedad renal preexistente, o con trauma renal, fueron excluidos del modelo. Se generaron probabilidades predicadas usando regresión logística, para control de diálisis por covariables estratificadas por subgrupo de contraste, usando las mismas variables de los modelos de regresión de Poisson modificados.

Se realizaron todos los análisis estadísticos usando el programa Stata 17.0 (StataCorp, College Station, TX). El estudio recibió el estado de exención de la junta de revisión institucional de la University of North Carolina en Chapel Hill.

Un total de 2.041.706 pacientes fueron identificados en el NTDB desde 2017 hasta 2018. Los pacientes pediátricos (n = 191.246) < 16 años de edad, fueron excluidos, resultando en 1.850.460 pacientes incluidos para el análisis final.

Los pacientes fueron clasificados en 3 cohortes: sin TC o angiografía (n = 1.189.209; 64%), sólo con TC con contraste (n = 621.846; 34%), y angiografía (incluyendo a los pacientes que recibieron TC con contraste IV; n = 39.405; 2%).

La cohorte de pacientes fue dicotomizada basado en la necesidad de diálisis, excluyendo a aquellos con enfermedad renal preexistente. De esos, 0,2% (n = 3135) requirieron, y 99,8% (n = 1.814.945) no requirieron hemodiálisis. Los pacientes con un puntaje de coma de Glasgow bajo (11,9 vs 14,1; P < 0,001), y puntaje de gravedad de la lesión alto (19,5 vs 9,3; P < 0,001), e índice de shock (0,9 vs 0,6; P < 0,001), tuvieron una probabilidad mayor de requerir hemodiálisis durante su estadía hospitalaria.

Además, la cohorte con hemodiálisis tuvo una incidencia más alta de diabetes mellitus preexistente, y de hipertensión arterial.

En particular, la mortalidad fue sustancialmente más alta en el grupo con hemodiálisis, comparado con el grupo sin hemodiálisis (32,6% vs 3,8%; P < 0,001).

Se construyó un modelo de regresión modificado de Poisson evaluando los factores de riesgo para la hemodiálisis, controlando por edad, sexo, raza, etnicidad, puntaje de coma de Glasgow, índice de gravedad de la lesión, diabetes mellitus e hipertensión preexistentes, comorbilidad de Charlson, índice de shock, mecanismo de lesión, TC con contraste IV, y angiografía. La enfermedad renal preexistente y los pacientes con traumatismo renal fueron excluidos del modelo.

Los pacientes sometidos a TC con contraste IV (Tasa de riesgo [TR]: 1,49; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,37-1,62) y angiografía (TR: 4,33; 95% IC: 3,53-5,33), tuvieron un aumento en el riesgo relativo de requerir diálisis, cuando se los comparó con la cohorte sin TC o angiografía.

La combinación de la TC con contraste IV y la angiografía, tuvo el mayor riesgo relativo de requerir diálisis (TR: 5,35; 95% IC: 4,65-6,12). La estimación del riesgo absoluto de necesitar diálisis mediante la regresión fue de 0,13 para los sin contraste, versus 0,68 para la TC con contraste IV y la angiografía con contraste.

Se construyó un modelo predictivo de regresión logística evaluando la probabilidad de hemodiálisis por el índice de gravedad de la lesión y el de shock, estratificado por grupos de contraste, y controlado por las mismas covariables que en el modelo de Poisson.

La probabilidad prevista de requerir hemodiálisis fue más significativa en el grupo de la angiografía en cada puntaje de gravedad de la lesión y shock. El riesgo de hemodiálisis en el grupo sólo con TC con contraste IV fue mayor que en el grupo de base, en una manera más pequeña pero aún estadísticamente significativa.

El uso de imágenes mejoradas con contraste en la evaluación de los pacientes de trauma es indispensable para el manejo de los pacientes hemodinámicamente estables. Consecuentemente, reconocer las secuelas potenciales del uso del contraste IV es igualmente esencial.

En general, el riesgo verdadero de una nefropatía inducida por el contraste sigue siendo controvertido, con datos conflictivos publicados en la última década ^[21,22]. No obstante, en este estudio se muestra que la incidencia de LRA resultando en hemodiálisis, en una cohorte nacional grande de pacientes de trauma sometidos a TC con contraste IV y angiografía, fue significativamente mayor, comparado con los pacientes que no fueron sometidos a esos estudios por imágenes. Asimismo, la mortalidad asociada con la hemodiálisis después de una lesión traumática fue muy alta (33%).

Después de controlar por los potenciales factores de confusión, la tasa de riesgo relativo de hemodiálisis después de la TC con contraste IV y angiografía, aumentó marcadamente a 1,54 y 4,49, respectivamente. Si 100.000 pacientes de trauma recibieran TC con contraste IV y angiografía con contraste, un adicional de 550 pacientes podría requerir hemodiálisis, comparado con los que no recibieron ningún contraste.

La lesión renal aguda es una complicación común después de un traumatismo, debido a múltiples factores, incluyendo pérdida aguda de sangre, hipotensión, y el uso común de contraste IV [14,15,23-25]. Datos prospectivos recientes del Reino Unido demostraron que todos esos factores juegan un papel en la LRA post trauma, con una incidencia relativamente alta de LRA, del 12,6%, entre los pacientes de trauma, con aproximadamente el 20% de ellos requiriendo eventualmente diálisis ^[26].

Consecuentemente, es un desafío establecer el rol exacto del contraste IV en el desarrollo de la LRA, en una población tan grande de pacientes. No obstante, los autores de este trabajo fueron capaces de controlar por muchos factores importantes de riesgo en su análisis.

Por ejemplo, se ajustó por un índice de shock inicial de los pacientes, lo que debería explicar el shock hemorrágico u otras causas de hipotensión en la población de pacientes de trauma. Además, se tomó en cuenta el empeoramiento de la gravedad de la lesión, lo que coloca a los pacientes en mayor riesgo de episodios de hipotensión o anemia más grave.

La asociación entre el aumento de la gravedad de la lesión y la incidencia de lesión renal aguda por toda causa, con o sin la necesidad de hemodiálisis, está bien establecida ^[26].

Este estudio confirma también los factores de riesgo previamente conocidos para la hemodiálisis después de la NIC, tales como la diabetes mellitus y la hipertensión. En la población general, la incidencia de la NIC en los pacientes diabéticos varía entre el 5,7 y el 29,4% ^[27].

Además, después de la NIC, es necesaria la diálisis de urgencia en pacientes internados en el 14% al 35% de los casos, con un 2% al 19% requiriendo terapia de reemplazo renal a largo plazo, una proporción considerablemente más alta que la demostrada en el presente estudio [28,29]. Sin embargo, la mayoría de esos datos provienen de cohortes de pacientes relativamente pequeñas, sometidos a angiografía coronaria.

Dado el tamaño de la cohorte de pacientes de la base de datos del NTDB, la incidencia reducida de LRA asociada con el contraste requiriendo hemodiálisis entre esa población de pacientes, puede ser más realística. Este trabajo también mostró un riesgo aumentado en la incidencia de LRA asociada con el contraste, con requerimiento de hemodiálisis, entre los pacientes afro-americanos.

Los potenciales factores asociados con ese hallazgo son complejos, pero pueden reflejar diferencias sociales en el acceso a la atención médica, estatus socioeconómico, y otros factores no genéticos. Tal efecto podría manifestarse como un retraso en el diagnóstico de comorbilidades como hipertensión o diabetes, lo que lleva a una mayor susceptibilidad renal a la lesión aguda ^[30-32]. Este fenómeno merece más estudio, dado el potencial para la intervención de la salud pública.

Finalmente, se observó una gran diferencia en el riesgo de LRA con necesidad de diálisis entre la TC mejorada con contraste y la angiografía, con la angiografía confiriendo un riesgo mucho mayor. Eso puede ser atribuible al volumen del medio de contraste utilizado, con un volumen mayor empleado en el grupo de angiografía, una correlación que está bien documentada [33-35]. También puede haber un efecto aditivo simultáneo con una TC contrastada seguida de una angiografía.

Dado que el volumen del medio de contraste es un factor primario de riesgo modificable en el desarrollo de una NIC, los cirujanos de trauma deberían considerar la necesidad de una angiografía, antes de exponer a los pacientes con alto riesgo a otra carga sustancial de contraste. Los esfuerzos futuros para prevenir la NIC deberían enfocarse sobre las estrategias de prevención para minimizar el volumen de contraste en los pacientes, especialmente en aquellos que requieren una angiografía después de una TC ^[36].

La administración de contraste IV en los pacientes de trauma tiene claros beneficios en el diagnóstico e intervenciones terapéuticas, que pueden pesar más que el riesgo de una lesión renal aguda en el escenario clínico apropiado.

Este estudio tiene varias limitaciones, incluyendo su naturaleza retrospectiva. Primero, no se pudo clasificar los estadios y la severidad de la LRA en la cohorte, porque en NTDB no tiene suficiente granularidad, pero el objetivo final del requerimiento de hemodiálisis fue claro. Segundo, se presumió que la mayoría de los pacientes en la cohorte de trauma, sin una necesidad preexistente de hemodiálisis, tenían una función renal normal antes del evento traumático.

Ante la falta de separación de aquellos con enfermedades renales preexistentes, tanto en los casos como en los controles, aquellos con función renal disminuida preexistente serán más susceptibles a la NIC. Para mitigar eso, se removió del análisis a los pacientes que fueron identificados como teniendo una disfunción renal preexistente. El NTDB tampoco incluye ningún valor de laboratorio, lo que puede limitar la interpretación.

Por último, también existe la posibilidad de confusión residual, ya que éste es un estudio retrospectivo con variables limitadas recopiladas en pacientes. Los autores hicieron todo lo posible para controlar las covariables en el modelo, pero es posible que haya otros factores contribuyentes que no se pudieron controlar en el modelo de regresión.

En conclusión, en una cohorte nacional de pacientes de trauma, la necesidad de diálisis se asoció con el uso de la TC contratada y angiografía, con la angiografía confiriendo casi 4 veces el riesgo de diálisis, en comparación con los pacientes que no fueron sometidos a esos estudios.

Aunque la necesidad de hemodiálisis sigue siendo relativamente rara entre los pacientes de trauma (0,2%), el riesgo de hemodiálisis es más alto en los pacientes que reciben estudios mejorados con contraste, y la alta mortalidad asociada merece una cuidadosa consideración.

Los cirujanos de trauma deben tener cuidado al usar estas modalidades, especialmente en pacientes que tienen un mayor riesgo, como los pacientes añosos y los pacientes con hipertensión y diabetes mellitus.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi