| Introdução |
A ingestão de cáusticos em adultos pode resultar em morte ou sequelas digestivas graves.1 As taxas relatadas de morbidade e mortalidade na emergência, após ingestão, variam de 13% a 16% e 36% a 80%, respectivamente.1-3
Após o tratamento conservador inicial, 14% a 37% dos pacientes desenvolvem estenose esofágica.4,5
As complicações, tanto precoces quanto tardias, associadas à ingestão de cáusticos requerem uma utilização significativa dos recursos de saúde e podem ter um impacto negativo a longo prazo na sobrevida do paciente e nos resultados nutricionais.3,6
Uma limitação na bibliografia é que os poucos estudos que enfocam esse tema são relatados por centros de referência com grande volume de casos, que possuem experiência significativa em cirurgia esofágica.
A escassez de dados epidemiológicos em nível nacional leva a dificuldades relacionadas à aplicabilidade de sua análise a centros menos especializados que, no entanto, estão frequentemente envolvidos no atendimento emergencial de pacientes após ingestão cáustica.
Grandes conjuntos de dados epidemiológicos globais foram relatados,7-9 mas sua interpretação é dificultada pelo fato de que esses relatórios incluem todas as lesões cáusticas, sem um foco específico na ingestão cáustica.10
O objetivo do estudo desenvolvido por Challine e colaboradores (2022) foi analisar em nível nacional a epidemiologia e os resultados precoces associados à ingestão de cáusticos na França, durante um período de 10 anos.
| Métodos |
De acordo com a legislação na França sobre análises retrospectivas de dados, nenhum consentimento por escrito ou aprovação de um comitê de ética independente foi necessário para o estudo. Seguiu as diretrizes RECORD (Reporting of Studies Conducted Using Observational Routinely Collected Data).11
> Programa de Medicalização de Sistemas de Informação de Banco de Dados
Os dados foram extraídos do French Medical Information System Database Database Program De Médicalisation Des Systèmes D'informations (PMSI).12 É um banco de dados prospectivo nacional que inclui pacientes de todos os hospitais públicos e privados da França.
O estudo foi baseado em relatórios padronizados de alta após admissão hospitalar: cada relatório foi uma coleção de 1 ou mais resumos de cada unidade médica para a qual os pacientes foram encaminhados durante a internação. Os diagnósticos foram codificados usando a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Revisão (CID-10).
Os procedimentos terapêuticos são codificados usando a Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), que é uma classificação nacional padronizada de procedimentos médicos e cirúrgicos.13
Como os pacientes podem ter várias internações hospitalares, cada paciente é identificado no PMSI usando um número de identificação anônimo exclusivo. Esse número é gerado usando o número do seguro social do paciente, data de nascimento e sexo, e permite um registro abrangente de toda a vida de todas as internações hospitalares na França.
Como todos os relatórios de alta são obrigatórios e representam a base do financiamento hospitalar, o banco de dados do PMSI é abrangente e sua validade foi confirmada por referência cruzada com outros bancos de dados de coortes prospectivos.14-16
> Identificação do paciente
Os dados de janeiro de 2010 a dezembro de 2019 foram extraídos do banco de dados PMSI. Todos os pacientes ambulatoriais de emergência admitidos por ingestão esofágica de cáusticos foram identificados e incluídos no presente estudo.
A ingestão esofágica de cáusticos foi definida como o diagnóstico primário, código T281 ou T286 de acordo com a classificação CID-10. Pacientes pediátricos com 15 anos de idade ou menos e pacientes com números de identificação inválidos foram excluídos da análise.
> Definições de variáveis e resultados
Os dados relacionados às características demográficas dos pacientes foram extraídos do banco de dados. Os códigos da CID-10 para diagnósticos associados foram usados para identificar quaisquer condições psiquiátricas ou comorbidades associadas, que foram classificadas de acordo com o índice de comorbidade de Charlson.17-18 Doença psiquiátrica e ingestão não intencional também foram registradas.
A natureza da ingestão (ou seja, não intencional ou intencional) foi baseada no relato do paciente e codificada como X49, de acordo com a CID-10. A presença de transtornos psiquiátricos foi definida pelos códigos F0 a F7 da CID-10. Esses códigos eram independentes. O manejo na unidade de terapia intensiva (UTI) foi registrado juntamente com a assistência à ventilação mecânica e a transfusão sanguínea.
Todos os procedimentos terapêuticos foram identificados de acordo com a CCAM. Os procedimentos cirúrgicos de emergência foram categorizados como esofagectomia, gastrectomia, colectomia e ressecções do intestino delgado, baço e pâncreas.
A remoção de outros órgãos além do estômago e esôfago foi definida como ressecção estendida. A preparação de uma jejunostomia alimentar também foi registrada. Na ausência de necrose transmural, os pacientes receberam tratamento não cirúrgico. Incluiu assistência na UTI – se necessário – para funções vitais (renais, circulatórias, respiratórias), enfermagem, apoio psicológico e retomada gradual da alimentação por via oral.
Mortalidade e morbidade foram definidas como óbitos e complicações intra-hospitalares, respectivamente. As complicações foram registradas de acordo com os códigos da CID-10. A cirurgia reconstrutiva foi definida como um procedimento de esofagocoloplastia ou gastroplastia durante o período do estudo.
O volume de casos do centro foi definido como o número de incidentes de ingestão cáustica por centro durante o período do estudo. Essa variável foi categorizada usando o ponto de corte do tercil para criar 3 categorias de tamanho semelhante.
De acordo com o número de pacientes atendidos por ano, os centros foram classificados em baixo volume (menos de 2 pacientes/ano), médio volume (2 a 9 pacientes/ano) e alto volume (mais de 9 pacientes/ano). Usando o mesmo método, os centros também foram categorizados pelo número de ressecções esofágicas oncológicas realizadas anualmente, em baixo volume (menos de 5 por ano), médio (5 a 55 por ano) e alto (mais de 55 ressecções esofágicas por ano).
Foram analisados dados de pacientes encaminhados para outro centro de atendimento após a admissão inicial. Para definir os volumes do centro e para análises estatísticas subsequentes, os pacientes foram categorizados por centro de apresentação.
> Análise estatística
A análise estatística foi realizada utilizando o programa R versão 4.1.2 (R Foundation). As análises descritivas são apresentadas como mediana e intervalo interquartil (IQR), ou como média e desvio padrão (DP), para dados quantitativos, e como números e porcentagens para variáveis categóricas.
Análises univariadas foram realizadas com modelos lineares gerais para resultados binários e modelos lineares para resultados contínuos, usando o pacote de lançamento para R, versão 2020.12.23 (R Foundation).
A análise multivariada foi realizada de acordo com a ressecção logística, utilizando um modelo linear geral. Todas as variáveis com valor de P menor que 0,20 na análise univariada foram incluídas no modelo multivariado.
Os resultados das análises multivariadas são apresentados como odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% (IC). Todos os testes foram bicaudais com um nível de significância estabelecido em P < 0,05. Uma matriz de correlação foi feita para avaliar a colinearidade.
| Resultados |
> Pacientes
Ao longo do período do estudo, um total de 22.657.226 pacientes foram admitidos em hospitais na França como pacientes ambulatoriais de emergência. No entanto, apenas 3.544 pacientes (0,016%) foram admitidos por ingestão cáustica.
Esses pacientes foram tratados em um total de 435 hospitais, incluindo 404 centros de baixo volume (93%), 27 de médio (6%) e 4 de alto (1%). No geral, 1.124 pacientes (32%) foram tratados em centros de baixo volume, 1.124 (34%) de médio e 1.196 (34%) de alto.
Dos 2.348 pacientes internados nos centros de baixo e médio volume, 76 (3,2%) foram encaminhados para centros maiores; destes, 24 (1%) foram transferidos em até 24 horas e 66 (2,8%) em até 48 horas após a ingestão do cáustico.
A idade mediana (IQR) foi de 49 (34-63) anos, e 1.685 pacientes (48%) eram mulheres. A ingestão foi registrada como não intencional em 381 pacientes (11%) e 2.546 pacientes (72%) tinham histórico de doença psiquiátrica.
A natureza do agente ingerido foi especificada em 1.185 pacientes (33%), e incluiu 221 ácidos, 604 álcalis e 360 outros agentes.
O número de internações hospitalares por ingestão cáustica por ano se manteve estável, enquanto o número de incidentes de ingestão não intencional aumentou de forma constante ao longo do período do estudo. Menos de 5% (34 de 744) dos incidentes de ingestão não foram intencionais no início do período de estudo, em comparação com cerca de 20% (119 de 671) no final do estudo.
> Gerenciamento da emergência
A endoscopia foi usada para avaliar a gravidade das lesões cáusticas em 2.033 pacientes (57%), e tomografia computadorizada (TC) em 1.355 (38%); 969 pacientes (27%) não tinham nenhuma das duas avaliações.
O uso da TC aumentou de forma constante de 23% (169 de 744 pacientes) entre janeiro de 2010 e dezembro de 2011 para 52% (349 de 671 pacientes) entre janeiro de 2018 e dezembro de 2019 (P <0,001).
A ressecção cirúrgica foi realizada em 388 pacientes (11%) durante a internação primária, incluindo 156 ressecções esofágicas (40%), 103 esofagogastrectomias (27%) e 98 ressecções gástricas (25%).
A ressecção estendida foi realizada em 49 pacientes (1%) e incluiu 22 ressecções pancreáticas, 13 colônicas, 16 do intestino delgado e 18 ressecções esplênicas. O procedimento de ressecção foi abortado em 31 pacientes (8%) devido a extensa necrose gastrointestinal.
O manejo não cirúrgico foi realizado em 3.156 pacientes (89%). Destes, 1.047 pacientes (33%) foram admitidos na UTI, 346 (11%) receberam vasopressores por insuficiência circulatória, 236 (7,5%) necessitaram de assistência ventilatória e 24 (0,8%) foram submetidos à filtração renal.
Devido à impossibilidade de retomar a alimentação por via oral, uma jejunostomia alimentar foi construída em 245 pacientes que não foram submetidos à cirurgia.
> Resultados iniciais
Um total de 1.198 pacientes (34%) apresentou complicações e 294 (8%) morreram. As complicações pulmonares foram os eventos adversos mais frequentes, ocorrendo em 869 pacientes (24%).
Durante o tratamento de emergência, 1.418 pacientes (40%) necessitaram de internação na UTI. Suporte respiratório pré-operatório foi necessário em 370 pacientes (10%) e 122 pacientes (6%) necessitaram de transfusão sanguínea. Ao todo, 202 pacientes (6%) foram submetidos à traqueostomia para tratamento de complicações respiratórias.
Entre os pacientes operados de necrose gastrointestinal, 294 (76%) apresentaram complicações e 96 (25%) morreram.
As taxas de mortalidade associadas à esofagectomia, gastrectomia, esofagogastrectomia, ressecção estendida e cirurgia abortada foram de 17%, 17%, 21%, 37% e 100%, respectivamente. Entre os 3.156 pacientes submetidos a tratamento não cirúrgico, as taxas de mortalidade e morbidade intra-hospitalar foram de 6% (n = 198) e 29% (n = 904), respectivamente.
Na análise multivariada, os preditores independentes de mortalidade incluíram: idade avançada (OR 1,06, IC 95% 1,05-1,07, P < 0,001), alto índice de comorbidade (OR 1,14, IC 95%: 1,08-1,20, P < 0,001), ingestão suicida (OR 3,45, IC 95%: 1,85-7,14, P < 0,001), internação na UTI (OR 4,42, IC 95%: 3,17-6,21; P < 0,001), cirurgia de emergência para necrose digestiva (OR 3,44; IC 95%: 2,47 -4,78; P <0,001), e tratamento em centros com baixo volume de casos (OR 1,45; IC 95%: 1,01-2,08; P = 0,04).
Na análise multivariada, os preditores independentes de morbidade incluíram: idade avançada (OR 1,02, IC 95%: 1,02-1,03, P <0,001), alto índice de comorbidade (OR 1,07, IC 95%: 1 0,03-1,11; P <0,001), admissão na UTI (OR 8,07; IC 95%: 6,72-9,10; P < 0,001) e cirurgia de emergência para necrose digestiva (OR 2, 82, IC 95%: 2,16-3,71, P < 0,001).
As análises de mortalidade e morbidade foram realizadas por meio da categorização dos centros de acordo com o número de ressecções esofágicas oncológicas anuais, apresentando resultados semelhantes.
O manejo da ingestão cáustica em centros que realizam menos de 5 ressecções esofágicas por ano foi um preditor independente de mortalidade. As taxas de morbidade e mortalidade não foram diferentes entre os pacientes que ingeriram ácidos versus aqueles que ingeriram álcalis.
>Endoscopia Terapêutica e Reconstrução Esofágica
A endoscopia terapêutica foi utilizada para o manejo da estenose em 409 pacientes (12%); destes, 323 pacientes foram submetidos apenas à dilatação, 19 apenas à colocação de stent e 67 ambas (dilatação e colocação de stent). Os pacientes foram submetidos a uma mediana (IQR) de 3 (1-5) procedimentos endoscópicos.
A cirurgia de reconstrução foi utilizada em 456 pacientes (13%). O atraso médio (IQR) na reconstrução foi de 6 (3-10) meses. A reconstrução esofágica foi realizada usando o estômago em 113 pacientes, incluindo 39 cirurgias de Ivor Lewis, 58 procedimentos de McKeown e 16 gastroplastias retroesternal. A reconstrução esofágica com o cólon foi realizada em 343 pacientes e as anastomoses esofagocolônicas foram localizadas no pescoço em todos os pacientes.
A reconstrução esofágica foi realizada em centros de alto, médio e baixo volume, em 223 pacientes (49%), 204 (45%) e 29 pacientes (6%), respectivamente. Após a reconstrução esofágica, 323 pacientes (71%) apresentaram complicações intra-hospitalares e 22 (5%) morreram. As taxas de morbidade e mortalidade intra-hospitalar foram semelhantes após a reconstrução esofágica com estômago e cólon.
> Readmissões hospitalares
Durante o seguimento, 2.577 pacientes (73%) necessitaram de pelo menos uma readmissão hospitalar. O número médio (IQR) de readmissões nesses pacientes foi 4 (2-9).
| Discusão |
Challine et al. (2022) relataram o manejo precoce e os resultados associados à ingestão cáustica, em uma coorte de 3.544 pacientes internados em hospitais na França, de 2010 a 2019. Esses pacientes representaram 0,016% de todas as admissões ambulatoriais de emergência na França durante o mesmo período.
Existe um consenso geral na França de que a ingestão de cáusticos requer internação hospitalar.19
Portanto, é muito provável que o percentual de pacientes perdidos (ou seja, mortos antes da internação, ou não recebendo consulta médica) seja mínimo, e que esses números reflitam fielmente a realidade clínica do país. Esses dados destacaram mudanças interessantes nos padrões de ingestão e no gerenciamento de emergência de lesões cáusticas ao longo do tempo.
Primeiro, foi encontrado um aumento constante nos incidentes de ingestão não intencional, durante um período em que o número total de casos anuais era globalmente estável. Não há explicação clara para esse achado; nenhum programa educacional específico ou medidas efetivas para limitar o acesso a agentes cáusticos fortes foram implementados na França durante o período do estudo.
Em segundo lugar, foi encontrado um aumento constante no uso de TC na avaliação de emergência de lesões cáusticas. Esse achado ressaltou o impacto clínico de publicações recentes, que mostraram que a TC superou a endoscopia na detecção de necrose cáustica transmural,1,4,20,21 levando à aprovação de algoritmos de gerenciamento baseados em TC por equipes especializadas.22-24 A falta de exames (TC e/ou endoscopia) em mais de um quarto dos pacientes foi surpreendente.
Pode-se postular que a quantidade ingerida foi mínima em alguns pacientes que podem não ter exigido investigação ou terapia específica, e cuja inclusão no estudo pode ser questionada. No entanto, a investigação sistemática de incidentes de ingestão cáustica é recomendada, uma vez que as quantidades ingeridas não são geralmente conhecidas ou confiáveis, e os sintomas estão pouco associados à gravidade das lesões digestivas.
A falta de investigações de emergência provavelmente deveu-se a falta de disponibilidade, isto é, uma quantidade de hospitais pequenos que não tem acesso 24 horas a TC ou a endoscopia, combinado com uma má interpretação do grau de emergência por parte da equipe médica. As altas taxas de mortalidade (8,3%) e morbidade (28%) nesta população apoiam estas hipóteses.
Embora a maioria dos incidentes de ingestão no estudo (89%) tenha sido intencional e resultados mais graves pudessem ser esperados, a maioria dos pacientes (89%) não foi tratada cirurgicamente.
Vários fatores podem explicar esse achado. Em muitos casos, a causa da tentativa de suicídio não é um desejo real de morrer; dor e mudanças de pensamento de última hora podem limitar as quantidades ingeridas. Os oxidantes induzem danos menos graves do que ácidos e álcalis, mesmo se ingeridos intencionalmente. Notavelmente, esses números estão de acordo com relatórios recentes que mostram um declínio constante nas abordagens cirúrgicas no cenário de emergência.
Os autores relataram taxas de mortalidade e morbidade de 8% e 34%, respectivamente.
A mortalidade e a morbidade aumentaram em pacientes que necessitaram de cirurgia para necrose digestiva; as taxas de mortalidade foram associadas com a extensão do comprometimento digestivo. A análise multivariada mostrou que os resultados foram associados a fatores do paciente (idade, escore de comorbidade e suicídio) e à gravidade das lesões cáusticas (ou seja, necessidade de cirurgia ou manejo na UTI). Esses resultados são consistentes com os dados publicados sobre os resultados da cirurgia de emergência para lesões cáusticas.1
Um achado importante foi a melhora significativa na sobrevida hospitalar em pacientes tratados em centros de alto volume. Nos últimos 20 anos, um grande número de publicações demonstrou maiores benefícios associados ao aumento do número de casos hospitalares e cirurgiões nos resultados perioperatórios entre pacientes submetidos a operações eletivas de alto risco25,26 e emergência.27,28
Globalmente, há uma tendência atual de centralização de procedimentos de alto risco, e os limites mínimos são definidos regularmente para hospitais e cirurgiões para ressecções esofágicas,29 pancreáticas,30 hepáticas31 e retais.32
O estudo foi o primeiro a sugerir que o tratamento de emergência em centros de alto volume pode beneficiar pacientes com desfechos adversos associados à ingestão de cáusticos. Esses benefícios de sobrevida podem estar associados a uma melhor seleção de pacientes para cirurgia, melhorias na estratégia de manejo intra e pós-operatório e amplo acesso ao manejo multidisciplinar.
Diante desses achados, a baixíssima taxa de encaminhamento de lesões cáusticas para centros maiores na França é preocupante; também pode representar uma alavanca que pode ser operada para melhorar os resultados do paciente.
Em contraste, apenas 6% dos procedimentos de reconstrução esofágica foram realizados em centros de baixo volume. Isso pode sugerir que as reconstruções esofágicas são percebidas como procedimentos difíceis pelos cirurgiões, que as encaminham espontaneamente para equipes especializadas; isso também poderia explicar por que os resultados precoces após a reconstrução esofágica, neste estudo nacional, são comparáveis aos relatados por centros altamente especializados.1
Embora o desenho do estudo não tenha permitido uma análise específica dos desfechos em longo prazo, a realização de reconstrução esofágica em unidades altamente especializadas também pode beneficiar os desfechos nutricionais.
A alta taxa de readmissão no estudo poderia indicar o impacto a longo prazo da ingestão cáustica na vida dos pacientes, embora o desenho do estudo não tenha permitido medir a correlação direta entre readmissão hospitalar e o episódio de ingestão cáustica. O uso de saúde recursos foi inesperadamente alta em comparação com a idade e comorbidades da população.
> Limitações
O estudo apresentou limitações. Primeiro, foi utilizado um banco de dados administrativo usado para fins mais financeiros do que de pesquisa; isso pode tornar a precisão da codificação de dados questionável. No entanto, o banco de dados PMSI usado para alocação de orçamento hospitalar passa por verificações regulares para limitar o risco de sobrecodificação e demonstrou ser preciso com controle de qualidade interno e externo.25
Em segundo lugar, o desenho do estudo baseado no banco de dados PMSI não permitiu o acompanhamento do paciente e, portanto, os autores não foram capazes de fornecer sobrevida em longo prazo e análise nutricional. Esta é uma grande desvantagem, uma vez que foi demonstrado anteriormente que a sobrevivência e os resultados funcionais em pacientes com lesões cáusticas graves tendem a se deteriorar ao longo do tempo.3 Por outro lado, dado que a PMSI apenas codificou a mortalidade hospitalar, a análise pode ter sido enviesado pela exclusão de óbitos fora do hospital.
O banco de dados PMSI não calculou os escores de gravidade na admissão na UTI (por exemplo, o APACHE [Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation] ou o POSSUM [Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity]), o que poderia ajudar a identificar os pacientes mais provavelmente se beneficiarão do encaminhamento em estágio inicial para um centro de alto volume. Além disso, o desenho do estudo baseado em registro não permitiu um algoritmo personalizado de gerenciamento de pacientes.
Além de pacientes em centros de baixo volume, alguns pacientes em centros de médio volume podem se beneficiar da transferência para um centro de alto volume; a presença de danos extensos (por exemplo, necrose pancreática ou duodenal ou comprometimento das vias aéreas) deve ser considerada para encaminhamento ou pelo menos discutida com uma equipe de um centro de alto volume.
O aumento de incidentes de ingestão não intencional ao longo do tempo não pode ser explicado pelo presente estudo; fatores culturais ou familiares podem estar envolvidos, mas não puderam ser avaliados, pois o banco de dados do PMSI não inclui esse tipo de informação.
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Conclusão
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Comentário e resumo objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi