A vesícula biliar serve como um reservatório para reter a bile e liberá-la como um bolus quando a gordura é ingerida. A gordura no estômago estimula a liberação de colecistocinina, que faz com que a vesícula biliar se contraia e esvazie quando o alimento entra no duodeno. A bile ajuda a emulsionar e absorver a gordura no intestino delgado, enquanto na vesícula biliar, a bile é concentrada absorvendo até 70% de seu conteúdo de água.

A bile é composta de uma solução complexa de bilirrubina (um subproduto do envelhecimento dos glóbulos vermelhos), colesterol, ácidos graxos e vários minerais. Se um ou mais dos componentes principais estiver em excesso, a solução fica supersaturada e cristais de colesterol se formam na bile. Estes eventualmente se juntam para formar o colesterol ou cálculos biliares "mistos" (colesterol e bilirrubina).

A perda da motilidade da vesícula biliar leva à estase biliar prolongada (esvaziamento tardio da vesícula biliar) e à diminuição da função do reservatório, com a formação de lodo biliar e cálculos posteriores. A diminuição da motilidade da vesícula biliar é comumente observada durante a gravidez (incidência 10-15 vezes maior de colelitíase em mulheres no pós-parto.

Os cálculos de pigmento preto representam cerca de 10% dos cálculos biliares e são mais comumente observados em pacientes com anemias hemolíticas (por exemplo, esferocitose hereditária, anemia falciforme, ß-talassemia) nos quais há excesso de bile não conjugada.

Os cálculos biliares são muito comuns, com incidência de 10-15% da população adulta.

A maioria das pessoas com cálculos biliares é assintomática e não requer colecistectomia profilática.

Em estudos post mortem, quase 90% das pessoas com cálculos biliares não apresentaram sintomas atribuíveis durante a vida.

> Dor biliar

Os cálculos biliares causam sintomas quando o ducto cístico é ocluído durante a tentativa de expelir a bile da vesícula biliar. A contração do músculo liso da vesícula biliar resulta em dor referida sobre o dermátomo associado (T9) no epigástrio e irradiando circunferencialmente ou transversalmente para as costas. A dor da inervação visceral é frequentemente mal localizada e pode ser acompanhada de náuseas ou vômitos.

A liberação local de citocinas pode causar irritação do peritônio parietal adjacente, resultando em dor no quadrante superior direito. A dor é de duração significativa (tipicamente de 20 minutos a várias horas) e é grave o suficiente para interferir no desempenho das atividades da vida diária. Muitas vezes é muito grave, muitas vezes descrito pelas mulheres como "pior que o parto", ou diagnosticado erroneamente como um ataque cardíaco.

O termo popular 'cólica biliar' é um equívoco, pois a dor é constante e implacável e não é de natureza cólica; mais precisamente deve ser chamado de dor biliar.

O número de cálculos, seu tamanho e espessura da vesícula biliar não se correlacionam bem com a presença, ausência ou gravidade dos sintomas biliares. Em muitos pacientes com dor biliar significativa, a vesícula biliar parece bastante normal no momento da cirurgia.

É importante esclarecer o que constitui a verdadeira dor biliar para melhor prever o alívio após a cirurgia. Em 10-30% dos pacientes com cálculos biliares documentados, a colecistectomia não alivia os sintomas. Os resultados da colecistectomia em pacientes com "dispepsia biliar" são piores naqueles que sofrem episódios mais clássicos de dor biliar. O procedimento só deve ser aplicado após a exclusão de outras causas, considerando os casos em que a possibilidade de obtenção do benefício é menos provável.

> Colecistite aguda

Quando a dor biliar persiste por mais de algumas horas e é acompanhada de desconforto localizado no hipocôndrio direito, denomina-se "colecistite aguda".

O processo inflamatório resulta em irritação do peritônio parietal causando sensibilidade do hipocôndrio direito durante a inspiração. Essa dor é causada pela vesícula biliar inflamada (sinal de Murphy).

Marcadores inflamatórios (contagem de glóbulos brancos, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa) podem estar elevados. Os testes de função hepática são frequentemente anormais devido à inflamação do parênquima hepático adjacente ou compressão do ducto biliar comum pela vesícula biliar inflamada. Uma infecção secundária pode se desenvolver nesse cenário, mas raramente é o evento principal. No entanto, a condição pode evoluir e resultar em várias complicações.

Aproximadamente 8-16% dos pacientes com vesícula biliar sintomática têm cálculos no ducto biliar comum. A história natural desses é desconhecida, mas há evidências de que muitos não causam sintomas. No entanto, devido à incerteza em sua história natural, uma vez descobertos, a maioria dos médicos aconselha os pacientes a removê-los, mesmo que sejam assintomáticos.

A presença de um ducto biliar comum dilatado ou ductos intra-hepáticos com enzimas hepáticas elevadas levanta a suspeita de cálculos no ducto biliar comum.

Classicamente, a icterícia obstrutiva é acompanhada por fezes claras devido à falta do pigmento marrom estercobilina (que requer a presença de bilirrubina no intestino) e urina escura (devido ao aumento da bilirrubina na urina).

A icterícia obstrutiva resultante é frequentemente associada a uma história de dor biliar. Isso contrasta com a icterícia associada à obstrução maligna, que geralmente é indolor e a distinção não é absoluta. Os cálculos do ducto biliar comum são identificados mais facilmente por colangiopancreatografia por ressonância magnética ou ultrassonografia endoscópica. Essas técnicas substituíram a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) em sua aplicação diagnóstica.

Se uma infecção se desenvolve no ducto biliar obstruído, a icterícia é invariavelmente acompanhada de febre alta e dor no quadrante superior direito (tríade de Charcot) e é chamada de "colangite". A febre é tipicamente flutuante, com temperaturas elevadas de 39-40ºC, com calafrios e episódios de tremores (rigores).

A colangite resulta de infecção secundária no trato biliar, geralmente causada por bactérias entéricas duodenais, mais comumente espécies Gram-negativas.

O tratamento precoce é realizado com antibióticos intravenosos (cefalosporina de amplo espectro ou ciprofloxacina) seguido de descompressão precoce dos ductos por remoção de cálculos ou colocação de stent. A falha no tratamento dessa condição frequentemente leva à septicemia, que pode ser fatal.

Os cálculos do ducto biliar comum (geralmente pequenos) podem sair da papila na parte inferior do ducto biliar e, em alguns casos, levar à pancreatite. A teoria mais popular para a patogênese da pancreatite biliar é que um cálculo biliar impactado no ducto biliar distal obstrui o ducto pancreático, aumentando a pressão pancreática, com danos às células ductais e acinares. Neste caso, a indicação é uma colecistectomia precoce para evitar novos ataques com risco de vida.

Descrito pela primeira vez pelo cirurgião argentino Pablo Mirizzi em 1948, o termo é utilizado para descrever a situação em que um cálculo impactado na bolsa de Hartmann produz um processo inflamatório que resulta na aderência da bolsa ao ducto biliar comum, com uma perda de espaço entre os dois (ou seja, obliteração do triângulo de Calot).

O resultado é uma obstrução parcial do ducto hepático comum com testes de função hepática anormais. A mais útil é a subclassificação em tipo I, sem fístula, e tipo II, com erosão do ducto biliar pelo cálculo, resultando em fístula colecistocolédoco.

> Tratamento não cirúrgico

Durante as décadas de 1970 e 1980 houve muitas tentativas de desenvolver estratégias para a dissolução de cálculos biliares, por injeção oral de solventes no trato biliar e litotripsia extracorpórea por ondas de choque.

No entanto, nenhum alcançou uma dissolução de cálculos significativamente confiável, mesmo em grupos de estudo altamente selecionados. Para prevenir a formação recorrente de cálculos, todos necessitavam de tratamento prolongado com sais biliares (com alta incidência de cólicas abdominais e diarreia).

Outros tratamentos alternativos como a "descarga vesicular" (que consiste basicamente na administração de agentes purgativos como sais de Epsom, azeite e suco de limão) foram popularizados na Internet, mas não há evidências de sua eficácia. Esses tratamentos resultam na produção de pequenas fezes em forma de bolinhas que podem ser confundidas com pedras pelos entusiastas do procedimento.

Pacientes com dor biliar devem receber colecistectomia como tratamento definitivo para sua doença. Atualmente, no Reino Unido, 99% dos procedimentos são realizados por via laparoscópica e 70% como cirurgia diurna.

> Colecistite aguda

Pacientes com colecistite aguda geralmente requerem hospitalização para analgesia intravenosa e reidratação.

Os agentes utilizados são anti-inflamatórios não esteroides reduzem a inflamação e aceleram a recuperação, e antibióticos de amplo espectro, principalmente cefalosporinas de segunda geração, para prevenir infecções bacterianas secundárias. Os pacientes devem ser submetidos a cirurgia laparoscópica de emergência, idealmente nas primeiras 72 horas de admissão.

> Cálculos biliares

Existem duas abordagens principais para a remoção de cálculos do ducto biliar comum:

• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica e exploração cirúrgica dos ductos biliares: a primeira é a abordagem mais comum para o tratamento de cálculos do ducto biliar comum. Envolve a inserção oral de um endoscópio de visão lateral (duodenoscópio) que é passado para o duodeno. A papila é canulada com uma cânula fina, para entrar no ducto biliar.

A papila pode ser cortada com um esfincterótomo, cuja diatermia divide o esfíncter de Oddi, permitindo a remoção dos cálculos. Pedras maiores podem ser trituradas com um litotritor mecânico. É realizada com o paciente sob sedação e apresenta risco de pancreatite aguda por manipulação da papila (aproximadamente 5%), sangramento ou perfuração (aproximadamente 1%) e morte (0,1%).

• Exploração cirúrgica dos ductos biliares: a exploração dos ductos biliares era originalmente feita por laparotomia, mas cada vez mais está sendo feita por laparoscopia. A abordagem transcística é limitada a cálculos pequenos o suficiente para serem removidos através do ducto cístico (tipicamente cálculos <5 mm). Cálculos maiores podem ser tratados diretamente pela abordagem transductal, através de uma incisão no ducto biliar comum. As pedras impactadas podem ser removidas quebrando-as sob visão direta com litotripsia de contato.

A resolução da dor pós-colecistectomia depende da seleção do caso.

A dor pós-colecistectomia é invariavelmente o resultado de sintomas pré-colecistectomia ou outros diagnósticos, e não há evidências de que o próprio procedimento de colecistectomia laparoscópica resulte no desenvolvimento de dor abdominal.

Os pacientes podem retornar a uma dieta normal sem restrições de ingestão de gordura ou outros alimentos específicos. Após a colecistectomia laparoscópica, cerca de 5% dos pacientes desenvolvem um hábito intestinal mais frouxo ou urgência para defecar, embora sejam frequentemente pacientes que já apresentavam algum grau de sintomas (por exemplo, síndrome do intestino irritável).

Acredita-se que seja causado por um fluxo mais constante de bile em um intestino relativamente vazio. Em metade dos afetados, resolve em 3-6 meses, quando ocorre um grau de adaptação. Os pacientes que continuam a ter problemas de diarreia podem melhorar com loperamida, que controla a urgência, e/ou um agente de ligação à bile, como a colestiramina.

Tradução e resumo objetivo: Dra. Marta Papponetti