Antecedentes

A dor musculoesquelética crônica é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo, e essa carga deve crescer exponencialmente nas próximas duas décadas, colocando uma pressão insustentável nos sistemas de saúde.

Uma vez excluída a patologia grave, a experiência de dor musculoesquelética de uma pessoa é influenciada por uma interação variável de fatores multidimensionais, incluindo físico, patologia anatômica, estilo de vida, psicológico, social, cultural, sensorial, saúde comórbida, genética, gênero e etapa da vida. A interação dinâmica e a contribuição relativa de cada fator é variável, inter-relacionada e oscila ao longo do tempo, tornando a dor crônica uma experiência única para cada indivíduo.

Essas interações influenciam a sensibilidade do tecido e moldam continuamente a interpretação de uma pessoa sobre sua experiência de dor.

As conceituações contemporâneas da dor enfatizam sua função protetora. O significado atribuído à dor é potencialmente um poderoso contribuinte cognitivo para a necessidade de proteção e, portanto, influencia tanto a própria dor quanto a experiência e a resposta do indivíduo à dor.

Por exemplo, um estudo recente randomizou pacientes para receber informações ameaçadoras e não ameaçadoras de relatórios de ressonância magnética. Comparados com aqueles que receberam informações não ameaçadoras, os pacientes randomizados para informações ameaçadoras foram mais propensos a perceber a necessidade de intervenções que trazem maior risco e menos benefício, como opioides, injeções e cirurgia, ao mesmo tempo em que relatam pior intensidade da dor, incapacidade, cognições, saúde mental e auto-eficácia. Isso destacou como as mensagens ameaçadoras e de segurança podem influenciar a experiência de dor de uma pessoa e na sua jornada pelo sistema de saúde.

O significado da dor também influenciou as respostas emocionais (ou seja, medo relacionado à dor) e comportamentais (ou seja, proteção e evitação).

Portanto, o medo pode ser definido como uma resposta cognitiva e emocional a uma avaliação de que o corpo está em perigo e precisa de proteção.

Foi demonstrado que o medo relacionado à dor, o sofrimento psicológico e a autoeficácia desempenham um papel na relação entre dor e incapacidade. Altos níveis de medo relacionado à dor predizem maior incapacidade e piores resultados em pessoas com dor musculoesquelética crônica. Esse é modificável, e focar em comportamentos de proteção (por exemplo, execução lenta e cautelosa de tarefas) e comportamentos de evitação (por exemplo, não realizar uma tarefa) pode ser uma oportunidade para reduzir a incapacidade e a carga de dor musculoesquelética crônica.

Atualmente, existem evidências convincentes de que o tratamento da dor musculoesquelética crônica deve integrar perspectivas biológicas, psicológicas e sociais. No entanto, há uma falta de instruções para os médicos, particularmente fisioterapeutas, sobre como implementar abordagens baseadas na psicologia na prática.

O documento desenvolvido por Caneiro e colaboradores (2021) visou fornecer aos fisioterapeutas um quadro clínico que descrevesse como a Terapia Cognitivo Funcional (TCF) pode ser implementada através das lentes do modelo de senso comum para promover o aprendizado de segurança em pessoas com dor musculoesquelética. A TCF é uma abordagem fisioterapêutica baseada na exposição que foi desenvolvida para reduzir a incapacidade em pessoas com dor musculoesquelética crônica. Como a dor musculoesquelética crônica em diferentes regiões do corpo compartilha perfis de risco biopsicossocial comuns para dor e incapacidade, os autores acreditaram que essa estrutura é aplicável a uma variedade de condições de dor musculoesquelética.

Para ilustrar a utilidade dessa estrutura, apresentaram um estudo de caso no qual a TCF é usada para orientar uma pessoa com dor nas costas incapacitante e medo relacionado à dor significativa em uma jornada para a recuperação. A recuperação foi definida como uma pessoa que desenvolve controle da dor, envolvimento seguro em atividades que valem a pena e qualidade de vida.

Aprendizagem do medo

Crenças sociais sobre o corpo e a dor

Na sociedade ocidental, pessoas de todas as idades, tanto com dor quanto sem em ambientes geograficamente diversos, muitas vezes têm crenças inúteis sobre o corpo e a dor. O corpo é muitas vezes percebido como frágil e vulnerável a danos, e a experiência da dor é interpretada como ameaçadora e muitas vezes entendida como sinal de dano estrutural. Assim, há uma percepção de que a parte do corpo que dói sempre precisa ser protegida e “consertada”.

Há exemplos disso em pessoas que sofrem de dores nas costas, joelhos e quadris. Estudos clínicos mostraram que pessoas com e sem dor nas costas, bem como fisioterapeutas que tratam pessoas com dor nas costas, exibem um viés implícito (inconsciente) sobre a vulnerabilidade nas costas, mesmo quando relatam explicitamente o contrário. Isso sugere que, como sociedade, somos tendenciosos em relação a informações que apoiam crenças de medo sobre o corpo e a dor.

Experiência vivida de medo relacionado à dor

Um corpo de trabalho qualitativo explorando a vida de pessoas que vivem com dor crônica e grande medo fornece evidências convincentes de que o medo relacionado à dor pode ser entendido como uma resposta do senso comum a uma experiência de dor ameaçadora descrita como grave, incontrolável e imprevisível.

Por exemplo, quando uma pessoa acredita que realizar uma atividade dolorosa vai machucar e/ou causar danos ao seu corpo, evitar ou modificar essa atividade é senso comum. Embora a primeira possa reduzir o medo ou a dor no curto prazo, também impede que a pessoa tenha experiências positivas de aprendizado que refutariam suas expectativas e crenças. Tentativas fracassadas de controlar a experiência da dor e seu impacto podem reforçar o aprendizado do medo e levar a mais incapacidade a longo prazo.

Dados qualitativos e experimentais destacaram vários fatores que podem reforçar o medo e os comportamentos relacionados à dor, incluindo incerteza diagnóstica, relatórios radiológicos ameaçadores, juntamente com conselhos negativos (explícitos ou implícitos) recebidos de médicos durante consultas de saúde, opiniões conflitantes de diferentes crenças médicas e sociais sobre a vulnerabilidade estrutural do corpo.

Para alguns, contextos sociais ameaçadores, como relacionamentos abusivos, bullying, eventos estressantes da vida e encontros negativos de cuidados de saúde, promovem uma excelente experiência de aprendizado e podem desempenhar um papel na facilitação do aprendizado do medo.

Medo, proteção e evitação do movimento relacionado com a dor

Uma grande proporção de pessoas com dor crônica nas costas acredita que um movimento errado pode ter sérias consequências negativas para suas costas. Essa crença aumenta potencialmente a expectativa de dor, a experiência de dor e o medo, moldando o comportamento das pessoas em relação à evitação de atividades, defesa muscular protetora e movimento restrito.

Foi proposto (mas ainda não estabelecido empiricamente) que as respostas motoras superprotetoras podem ser pró-nociceptivas, levando ao estresse anormal nas estruturas espinhais sensibilizadas e, por sua vez, aumento da intensidade e persistência da dor. Outros estudos destacaram o papel das cognições e emoções como mecanismos potenciais que podem fundamentar a coexistência de dor e medo e modular a experiência de dor de uma pessoa.

Generalização do medo, proteção e evitação

A incapacidade de distinguir o que é seguro do que é perigoso tem sido proposta como mecanismo central na generalização das respostas protetoras que levam à deficiência.

Isso pode resultar na dor sendo desencadeada por estímulos funcionalmente diferentes, o que significa que as pessoas são mais propensas a sintonizar uma ampla gama de movimentos e atividades. Por exemplo, quando o gatilho doloroso original está associado a flexão e elevação, isso pode levar à generalização do medo, evitação e dor para movimentos semelhantes (por exemplo, aspirar, calçar sapatos) e movimentos diferentes (por exemplo, caminhar, lavar pratos) e profissões.

Essa generalização do medo e da evitação reduz as oportunidades de desafiar e refutar as expectativas temidas de uma pessoa, reforçando o medo como um condutor de comportamento inútil e perpetuando a deficiência. Essa percepção de insegurança sustentada pode desempenhar um papel na manutenção do medo relacionado à dor.

Modelos de evitação do medo na dor musculoesquelética

Modelo de evitação do medo

Um modelo predominante que explicou o caminho para a incapacidade associada à dor musculoesquelética crônica é o modelo de evitação do medo. O modelo descreve como uma experiência de dor com risco de vida pode levar a um ciclo inútil de pensamento catastrófico, medo relacionado à dor, evitação de movimento e atividade e subsequente incapacidade e humor deprimido, o que, por sua vez, aumenta a experiência da dor. Embora o modelo de evitação do medo proponha que o retorno à atividade normal na ausência de eventos catastróficos leve à recuperação, o caminho para a recuperação é menos bem pesquisado e compreendido.

O modelo do senso comum e a aprendizagem do medo

Fazer sentido é o processo pelo qual um indivíduo entende sua dor e o que ela significa. Os insights da pesquisa qualitativa sugeriram que os processos de 'criação de significado', além da catastrofização da dor, desempenham um papel no aprendizado do medo e da incapacidade relacionados à dor. Fazer sentido está no cerne do modelo do senso comum.

Estudos propuseram a utilidade do modelo de senso comum como uma estrutura para ajudar os profissionais de saúde a entender os processos de criação de sentido envolvidos no ciclo de evitação do medo e como esses processos podem ser direcionados para facilitar a redução do medo nos pacientes.

O modelo descreve um processo dinâmico que constitui a "representação cognitiva" de uma pessoa de sua condição de dor, que é composta de estruturas de memória de seu próprio funcionamento normal, experiências passadas de dor, tratamentos, estilo de vida e atividades sociais. Esta é atualizada com base em novas informações ouvidas (por exemplo, mídia, família, encontros com profissionais de saúde), observadas (por exemplo, experiência de amigos, familiares, colegas de trabalho) e sentidas (por exemplo, sensações corporais, dor percebida).

Uma vez que uma pessoa sente dor, isso a ajuda a entender a dor com base em 4 dimensões:

1. Identidade (O que é a dor)
2. Causa (O que causou a dor?
3. Consequências (Quais as consequências da dor?)
4. Linha de tempo (Quando tempo durará a dor?)

A forma como uma pessoa dá sentido à sua dor influenciará a forma como ela responde a ela de uma perspectiva comportamental e emocional.

O processo dinâmico que inclui a compreensão de uma pessoa e suas respostas comportamentais e emocionais é definido aqui como "esquema de aprendizagem".

Por exemplo, quando uma pessoa com dor nas costas acredita que "flexionar a coluna causará dor", a ação tomada é evitar e proteger contra a flexão e, portanto, o resultado pretendido é que a dor seja evitada. Se isso ocorrer, parece que há consistência entre a previsão e o resultado, embora a consistência na verdade esteja relacionada a uma previsão oposta e seu resultado. No entanto, a representação cognitiva original (que a flexão causará dor) é reforçada por inferência e o comportamento é mantido (ou seja, a experiência não promove o aprendizado).

Se a previsão se tornar "evitar a flexão para evita a dor", mas isso não ocorrer (ou seja, a dor é sentida apesar de evitar a flexão), há inconsistência entre a previsão e o resultado e o aprendizado ocorre de forma sensata para a noção de que a representação cognitiva está quebrada e as coisas são ainda piores do que pareciam à primeira vista.

A incapacidade de uma pessoa de prever o que piora sua dor e a falta de controle sobre sua experiência de dor resulta em uma incapacidade de entender a dor, que é autoperpetuante, angustiante e incapacitante, e reforça o aprendizado do medo (esquema de aprendizado do medo).

Aprendizado da segurança

A pesquisa de extinção destacou a importância de aprender uma nova experiência de segurança como o principal mecanismo subjacente à redução do medo.

A redução do medo está relacionada à capacidade das pessoas de formar novas memórias de segurança que competem com as antigas, regulando assim sua resposta emocional e comportamental à fonte de seu medo.

Esse conceito é baseado na teoria da aprendizagem inibitória do campo de gerenciamento de ansiedade, que propõe uma mudança de modelos que usam a reestruturação cognitiva e a habituação do medo (ou seja, a exposição até que o medo seja reduzido) como um índice de aprendizagem corretiva, para o desenvolvimento de modelos de associações (ou seja, nova experiência de segurança). Estratégias de aprendizado inibitório têm sido propostas para maximizar o aprendizado de novas memórias seguras.

Modelo de senso comum e aprendizagem de Segurança

O modelo de senso comum também pode ajudar os médicos a entender os processos de criação de sentido envolvidos no aprendizado de segurança em pessoas com dor musculoesquelética crônica. Pense na pessoa com dor nas costas que é medrosa, cautelosa e evita a flexão lombar. Se eles tiverem certeza de que “a flexão da coluna é segura” e experimentarem que a flexão gradual e relaxada das costas não resulta em aumento da dor nas costas (ou mesmo diminuição da dor), então há uma inconsistência entre a previsão e o resultado, ocorrendo a aprendizagem.

A violação da expectativa está no centro do aprendizado inibitório (ou aprendizado de segurança), o que significa que novas memórias seguras se desenvolvem (por exemplo, “flexionar sua coluna é seguro”) e competem com a memória original do medo (por exemplo, “flexionar a coluna causa dor”).

O desenvolvimento de uma estratégia que controle efetivamente a experiência da dor combinada com uma explicação que ajude a pessoa a dar sentido à sua dor desafia o esquema de medo original que é atualizado sensivelmente para uma experiência considerada segura (esquema de aprendizagem de segurança). Acredita-se que repetir uma experiência de segurança integrada à vida de uma pessoa reduz o medo, a incapacidade e o sofrimento relacionados à dor.

Utilizando o TCF para implementar o aprendizado de segurança

Carneiro e colaboradores (2021) propuseram uma estrutura que considera a jornada da pessoa em direção à dor e à incapacidade, mas foca no processo de mudança em que aprender sobre segurança pode levar à recuperação. Essa estrutura permitiu que os médicos capturassem a história do paciente, identificassem alvos para recuperação e ajudassem os pacientes a obter uma nova compreensão por meio de uma experiência alternativa de segurança.

O processo de aprendizagem e compreensão experiencial descrito visou equipar os doentes com estratégias eficazes para gerir a dor de forma independente e prevenir crises na intensidade da dor e/ou gerir o impacto da dor nas suas vidas e respostas emocionais. Essa estrutura apoiou as recomendações de melhores práticas, fornecendo aos médicos um roteiro claro sobre como implementar a exposição para promover mudanças clinicamente.

Nem todos os pacientes com dor têm medo. Reconhecer que a evitação também pode ocorrer como uma resposta do senso comum a uma representação inútil da dor com base no que lhes foi dito ou vivenciado; os autores propuseram que nossa estrutura também pode ser útil em pacientes que relatam baixos níveis de medo.

Relação terapêutica

Para pacientes com dor, usar um estilo de comunicação aberto, sem julgamento, reflexivo e que forneça validação das emoções, crenças e experiências da pessoa é fundamental para um aprendizado seguro. Esse estilo de comunicação diminui a excitação, facilita a divulgação e incentiva a resolução de problemas.

As práticas de comunicação que promovem uma aliança terapêutica confiável e criam um ambiente de redução do sofrimento que prepara o cenário para o aprendizado de segurança e a mudança de comportamento. O uso de um questionário de triagem pré-entrevista forneceu ao clínico uma visão dos níveis de dor e incapacidade da pessoa, cognições e emoções, oferecendo uma oportunidade de explorar especificamente suas preocupações durante a entrevista.

Os médicos são encorajados a usar o modelo do senso comum para explorar a representação da dor e as emoções do paciente e as respostas comportamentais à dor. Os pacientes podem ser solicitados a refletir sobre as experiências que os levaram a compreender a dor e como isso afeta seu comportamento. Compreender as atividades temidas, evitadas e dolorosas da pessoa que estão alinhadas com seus objetivos forneceu alvos claros para exposição. Essa abordagem incentiva uma maior colaboração em encontros clínicos.

Exposição

A exposição comportamental visou especificamente o medo e a evitação relacionados à dor, expondo gradualmente a pessoa a tarefas temidas ou evitadas, desafiando cognições inúteis e refutando expectativas de ameaça (ou seja, desempenho da tarefa sem que ocorra um resultado catastrófico esperado).

Tradicionalmente, a terapia de exposição concentra-se em crenças errôneas sobre lesões (por exemplo, "levantar vai danificar meu disco") em vez da dor em si.

No entanto, a base para a evitação e a representação cognitiva da dor varia entre as pessoas (ou seja, medo de dano, medo da dor, medo das consequências de sentir dor ou uma resposta de senso comum ao que lhes foi dito ou experimentado). Para pacientes que evitam levantar pesos porque temem o aumento da dor e suas consequências, a exposição ao levantamento repetido quando leva ao aumento da dor e da angústia pode inadvertidamente reforçar o aprendizado do medo.

Em contraste, a exposição controlada é um processo de mudança de comportamento que visa explicitamente a experiência da dor em si (quando possível), usando a dor como hipótese para testar durante experimentos comportamentais (por exemplo, "levantar aumentará minha dor"). Experimentos comportamentais durante a exposição forneceram uma experiência na qual associações aprendidas entre tarefas ameaçadoras e aumento da dor ou dano podem ser corrigidas (ou seja, novas associações de "segurança" são formadas). Essa estratégia parte da premissa de que o descompasso entre expectativa e experiência é útil para novos modelos de aprendizagem.

Enquanto para alguns pacientes o objetivo é sentir menos dor durante a execução da tarefa, para outros, pode ser se envolver em tarefas temidas e evitadas sem danos. Nesse processo, as respostas simpáticas e os comportamentos de busca de segurança que ocorrem durante a execução de tarefas funcionais dolorosas, temidas ou evitadas são explicitamente direcionados e controlados para criar uma discrepância entre as respostas de dor esperadas e reais do paciente (ou seja, a expectativa anterior do paciente: "Espero que minha dor piore com flexão repetida"; experimento comportamental: experiência do paciente "Quando eu relaxo, respiro e dobro minhas costas sem protegê-la, minha dor não piora, na verdade ela diminui"). relaxamento do corpo antes da exposição, reduzindo os comportamentos de proteção, facilitando a consciência corporal, por exemplo, levantar de forma relaxada e modificar a forma como a pessoa realiza fisicamente a tarefa sem respostas uma experiência que promove o aprendizado sobre segurança.

Uma série de casos recente mostrou que pessoas cujas melhoras na dor estavam relacionadas a mudanças no movimento adotaram um novo comportamento considerado "menos protetor" (ou seja, maior amplitude e velocidade de movimento e músculos das costas mais rígidos). Em outra série de casos, pessoas com alto medo relacionado à dor voltaram a participar de atividades anteriormente temidas e evitadas após passarem por uma intervenção de 12 semanas de TCF. A exposição que promove o “controle” das respostas emocionais e comportamentais à dor fornece um caminho potencial para que uma pessoa possa retornar a atividades valiosas sem sentir dor e/ou um sofrimento associado.

O aprendizado de segurança é consolidado ao pedir aos pacientes que reflitam sobre o que aprenderam sobre a não ocorrência do evento temido, as discrepâncias entre o que foi previsto e o que ocorreu e o grau de “surpresa” da prática de exposição. A experiência e esse processo de reflexão questionam as crenças implícitas e explícitas da pessoa. Esse processo é repetido para reforçar a nova experiência, e a exposição prossegue para refutar ainda mais as crenças inúteis. As novas estratégias aprendidas são imediatamente integradas nas atividades diárias para desenvolver a autoeficácia e promover a generalização em todos os contextos e atividades.

Quando o controle da dor não pode ser alcançado durante este processo, o foco muda da dor para a falta de proteção e garantia de que a atividade é segura enquanto o processo de exposição gradual a objetivos funcionais e estilo de vida pessoalmente relevante. Nesses casos, a jornada para a vida é o próprio experimento.

A exposição pode ser muito desafiadora para o paciente, bem como para o clínico que precisa apoiá-lo durante toda a jornada. Para orientar seu paciente a se envolver em movimentos e atividades dolorosas, temidas e/ou evitadas, os médicos devem estar confiantes de que avaliaram adequadamente a patologia específica e subjacente e não "prejudicarão" o paciente nesse processo.

Eles também devem ser adeptos do gerenciamento de possíveis respostas emocionais, porque a exposição pode causar fortes respostas emocionais, ansiedade e, às vezes, pânico em um paciente. A consciência da dor e as crenças de movimento/atividade do próprio clínico, bem como o treinamento específico, parecem ser importantes ao implementar essa abordagem. Isso reflete um processo de treinamento de exposição tanto para o médico quanto para o paciente.

Dar sentido à dor

O processo de dar sentido à dor é reflexivo e usa a própria história de uma pessoa combinada com suas experiências durante a exposição comportamental para obter uma nova compreensão de sua dor e desenvolver autoeficácia para alcançar seus objetivos.

O modelo do senso comum pode ser usado para explicar esse processo. Dados qualitativos e clínicos de pessoas com dor lombar incapacitante submetidas a TCF descobriram que a melhora clínica foi atribuída à capacidade de uma pessoa de entender sua experiência de dor de maneira não ameaçadora e sua capacidade de obter controle sobre a experiência de dor e/ou os efeitos da dor em sua vida. Isso foi alcançado desenvolvendo uma representação cognitiva nova e coerente da dor que orienta o comportamento eficaz.

Com base no modelo do senso comum, uma representação coerente incluiu a certeza diagnóstica de uma perspectiva biopsicossocial (identidade) que pode explicar os sintomas de uma pessoa de forma significativa (causa), substituindo crenças errôneas sobre a dor e seus efeitos nocivos ou incapacitantes (consequências) e fornecer estratégias para gerenciar sintomas e emoções de uma forma que os envolva novamente na vida (linha do tempo e controle).

O desenvolvimento de uma nova representação cognitiva é um processo de aprendizagem interativo que é alcançado através da reflexão sobre a própria narrativa, experiência, autorreflexão e educação da pessoa. Esse refuta crenças inúteis anteriormente mantidas e permite que uma pessoa reconceitue e compreenda seus sintomas de dor e respostas emocionais e comportamentais à dor de uma nova maneira através de uma lente biopsicossocial, com o objetivo de obter autoeficácia.

O curso até a recuperação

A experiência de "segurança" é fundamental para a recuperação de uma pessoa. O caminho pelo qual ela se recupera é único para cada pessoa. Embora para alguns esse processo possa ocorrer em poucas semanas, para outros pode demorar de 3 a 6 meses. Um estudo que investigou como as mudanças no medo relacionado à dor se desenvolveram ao longo de uma intervenção TCF de 12 semanas mostrou que as mudanças na intensidade da dor, controlabilidade da dor e medo relacionado à dor estavam associadas a mudanças na incapacidade. Os fatores que mudaram, e a taxa e o padrão de mudança, diferiram para cada pessoa, destacando a variabilidade individual no processo de mudança.

Um estudo qualitativo descobriu que pessoas com dor crônica nas costas que obtiveram o controle da dor modificando a maneira como se movem relataram a capacidade de controlar a dor e os surtos por conta própria. Entre aqueles que não conseguiram controlar sua dor, alguns relataram piores resultados no acompanhamento, enquanto outros relataram que aceitar a imprevisibilidade e incontrolabilidade da dor ou adotar uma nova mentalidade mais positiva sobre as causas e consequências da dor lhes permitiu controlar sua preocupação e participar de atividades. Isso sugeriu a probabilidade de múltiplos caminhos individuais para reduzir a incapacidade relacionada à dor crônica em pessoas com medo relacionado à dor.

Sessões de reforço podem ser necessárias quando/se a dor se tornar incontrolável, angustiante e/ou incapacitante novamente. Durante crises de dor, a antiga representação cognitiva pode ressurgir com força, muitas vezes reativando respostas comportamentais e emocionais inúteis. No estudo de Caneiro et al. (2021), todos os participantes experimentaram crises de dor de intensidade e duração variadas que proporcionaram oportunidades para reforçar o aprendizado de segurança. É importante fornecer aos pacientes um plano de gerenciamento individualizado para crises de dor com o potencial de se envolver novamente nos cuidados.

Histórico do paciente

Uma mulher de 45 anos tinha uma história de 23 anos de dor nas costas (inespecífica). Mãe de 2 filhos, casada e trabalha meio período em casa. Ela viu vários profissionais de saúde, incluindo clínicos gerais, quiropráticos, massoterapeutas, fisioterapeutas, cirurgiões de coluna e médicos da dor. Ele controla sua dor com repouso, compressas quentes, massagem, alongamento leve, AINEs, gabapentina, várias injeções espinhais e opioides (incluindo oxicodona por muitos anos). Seus objetivos são poder participar das atividades de sua família e tornar-se mais saudável, em forma e mais forte. Os principais fatores que contribuem para a apresentação dessa paciente são crenças inúteis sobre danos, alto medo relacionado à dor (de dor/surtos e danos), dor catastrófica alta, movimento cauteloso e comportamento de evitação, privação de sono e evitação de atividades.

Desafios e implicações para a prática clínica

Apesar da promoção e conscientização de uma abordagem biopsicossocial da dor, um modelo biomédico muitas vezes sustenta a educação e a prática atual. Os modelos de sistema de saúde podem limitar o acesso às melhores práticas, onde o financiamento da saúde geralmente fornece reembolso para exames de imagem, medicamentos e cirurgias (quando não estão nas diretrizes), mas não para intervenções físicas e psicológicas focadas na saúde.

O modelo biomédico de cuidado oferece um contexto fértil para o aprendizado do medo, o que pode levar a pessoa a acreditar que seu corpo é frágil e danificado e necessita de proteção.

As crenças de médicos e pacientes de que a dor está associada a danos (na ausência de trauma ou indicadores de patologia grave/específica), que os exames identificam a fonte da dor e que os sintomas ocorrem como consequência de anormalidades estruturais e biomecânicas são generalizadas.

Isso geralmente leva à visão de que o foco em "anormalidades" estruturais ou corporais corrigirá a dor, o que, por sua vez, muitas vezes leva à medicação excessiva, testes desnecessários e potencialmente inúteis e eficácia limitada das intervenções para a maioria das dores musculoesqueléticas crônicas.

Eles sugeriram conselhos ameaçadores aos pacientes, como “deixe a dor guiá-lo”, “sua dor é devido ao desgaste”, “se doer, evite”, “envolva seu núcleo ao se mover” e “levante com um direto de volta". A vulnerabilidade do corpo é reforçada por uma representação cognitiva inútil que pode levar ou reforçar comportamentos de evitação/proteção. Dessa forma, os fisioterapeutas têm a capacidade de influenciar os pacientes a aprender sobre o medo ou a segurança.

Mudar a forma como nos comunicamos sobre o corpo e a dor para pessoas com e sem dor é necessário para reduzir o aprendizado do medo, promover mensagens de segurança e minimizar ou prevenir o impacto da dor na vida das pessoas. Para promover o aprendizado de segurança, é imperativo disseminar amplamente na sociedade mensagens que incutam percepções positivas sobre o corpo e a dor, que construam confiança no corpo em sua capacidade de cura e adaptação e que estimulem a adoção de comportamentos saudáveis, incluindo movimento e atividade física, como segura e útil.

Ter uma narrativa unificada entre familiares, amigos, cuidadores, colegas de trabalho e conselheiros é fundamental porque eles desempenham um papel importante no processo de recuperação de uma pessoa. Por outro lado, conselhos conflitantes, cuidadores inúteis, estresse social, saúde mental e comorbidades podem ser obstáculos para a recuperação. Isso destaca a importância do cuidado conjunto e da comunicação com os serviços comunitários para apoiar a jornada de uma pessoa para a recuperação.

Os caminhos clínicos que se alinham com as evidências e as diretrizes da prática clínica são ideais, mas nem sempre são seguidos. Para facilitar o aprendizado de segurança em pacientes com dor que têm medo e/ou evitam, os médicos precisam de excelentes habilidades de comunicação que sejam reflexivas, validadoras e capacitadoras. Os médicos também precisam ser especificamente treinados e aconselhados para obter competência para realizar exposição controlada, e mudanças no currículo de fisioterapia são necessárias para melhorar as habilidades dos médicos na compreensão e prestação de cuidados centrados na pessoa.

Evidência para a aplicação desta estrutura

Há evidências emergentes para a eficácia de intervenções baseadas em exposição para pessoas com dor musculoesquelética crônica, usando os princípios descritos no artigo de Carneiro e colaboradores (2021). Os fisioterapeutas que foram treinados neste quadro relataram maior confiança e competência no manejo das dimensões biopsicossociais da dor. Um grande estudo está em andamento para avaliar a eficácia dessa abordagem versus os cuidados usuais em pessoas com dor crônica nas costas. Essa estrutura está alinhada com as recomendações de melhores práticas para o gerenciamento da dor musculoesquelética, independentemente da região do corpo. Mais pesquisas são necessárias para avaliar a eficácia dessa abordagem em outras condições de dor musculoesquelética.