Adolph Weil descreveu a leptospirose pela primeira vez em 1886 como uma doença febril com icterícia, esplenomegalia, insuficiência renal e conjuntivite, associada a ocupações ao ar livre onde as pessoas entram em contato com a água. Portanto, a forma grave foi chamada de "doença de Weil".

Existem várias descrições relatadas muito antes, em textos antigos, que correspondem às características clínicas da leptospirose: "doença do cortador de cana" ou "doença do pastor de suínos" na Europa, "icterícia do campo de arroz" em textos chineses antigos e, 'Akiyami (Febre de outono)' no Japão.

O organismo causador foi descrito pela primeira vez em 1907 por Stimson, que demonstrou a presença de espiroquetas nos rins de um paciente que morreu da doença; o organismo foi nomeado Spirochaeta interrogans por causa da forma do ponto de interrogação do organismo.

As leptospiras são espiroquetas que vivem livres em ambientes aeróbicos, com extremidades características em forma de gancho, de 6 a 20 μm de comprimento, com diâmetro aproximado de 0,1 μm.

As estruturas superficiais das leptospiras são compostas por uma membrana citoplasmática e uma parede celular externa de peptidoglicano, e uma membrana externa composta por uma bicamada lipídica, mostrando assim características de bactérias gram-negativas e gram-positivas.

Os organismos são móveis por meio de endoflagelos. Apenas certas cepas causam doenças em hospedeiros mamíferos.

A taxonomia é complexa. Tradicionalmente, o gênero Leptospira foi dividido em duas espécies: L. interrogans (todas as cepas patogênicas) e L. biflexa (todas as cepas saprófitas). Atualmente, as leptospiras estão na África Subsaariana, no Caribe e na Oceania.

É comum entre populações rurais e urbanas empobrecidas e em populações semi-urbanas, afetando particularmente os homens jovens.

Os agricultores que estão em contato com o gado, aqueles expostos a roedores em seus locais de trabalho e pessoas que vivem em áreas onde o saneamento é precário estão em maior risco. A exposição recreativa também foi descrita em praticantes de esportes aquáticos.

Os surtos são comuns em ambientes onde o saneamento é precário e os ratos se reproduzem fortemente. As taxas de incidência geralmente têm se mantido estáveis ​​globalmente, mas vários surtos importantes ocorreram de tempos em tempos em certos países, em alguns casos relacionados a desastres naturais associados a inundações.

Quase todos os mamíferos podem transportar leptospiras e podem abrigar e liberar os organismos dos túbulos proximais do rim. O rato é de longe o portador mais importante responsável pela leptospirose humana. Isso se deve à presença onipresente de ratos nas proximidades de habitats humanos, juntamente com o fato de excretarem concentrações muito altas de organismos, mesmo vários meses após a infecção inicial.

A forma de transmissão ao homem é através de escoriações na pele e nas mucosas, que entram em contato com água contaminada com a urina de ratos infectados. Os seres humanos são hospedeiros incidentais e correm maior risco quando trabalham ou vivem em ambientes próximos aos habitats dos hospedeiros de manutenção, especialmente ratos e animais de fazenda.

O controle efetivo da leptospirose é difícil devido a duas características epidemiológicas. Primeiro, as leptospiras são capazes de desenvolver uma relação simbiótica com muitos hospedeiros animais, nos quais os organismos persistem nos túbulos renais por muito tempo, eliminando bactérias na urina sem causar doenças no hospedeiro. Em segundo lugar, os animais selvagens fornecem um reservatório importante ao reinfectar continuamente os animais domésticos.

A leptospirose humana tem várias manifestações clínicas. A apresentação em humanos pode variar de uma doença febril aguda leve e autolimitada a uma condição grave com disfunção de múltiplos órgãos, que é potencialmente fatal. Muitos sistemas de órgãos podem estar envolvidos em vários graus, com várias manifestações atípicas ou incomuns; complicações também foram descritas.

As características clínicas da leptospirose são semelhantes às observadas em muitas outras doenças febris, especialmente doenças tropicais, como dengue e outras febres hemorrágicas, como riquetsiose, malária e sepse bacteriana. Embora a maioria se apresente sem complicações febris, quase 10% desenvolvem doença grave.

A apresentação clássica é a síndrome de Weil que consiste em sufusão conjuntival, icterícia e lesão renal aguda. A hemorragia pulmonar tem se mostrado recentemente uma importante causa de mortalidade. O período de incubação apresenta grande variação, de 2 a 20 dias, geralmente de 7 a 12 dias. A doença bifásica é observada em alguns pacientes.

O curso clínico da leptospirose tem sido classicamente dividido em uma “fase leptospirêmica” ou fase aguda, seguida por uma segunda “fase imune”.

Diz-se que a “fase leptospirêmica” inicial dura de 3 a 9 dias, apresentando-se como uma doença febril aguda e inespecífica.

Há febre, calafrios, mialgias e dor de cabeça. A sufusão conjuntival é um achado característico, desenvolvendo-se no terceiro ou quarto dia. A mialgia pode ser grave e geralmente está localizada nas panturrilhas, abdômen (imitando abdome agudo) e músculos paraespinhais (resultando em meningismo). A fase “leptospirêmica” ou “septicêmica” é seguida pela fase imune, com aparecimento de anticorpos IgM e excreção de organismos na urina.

Presume-se que durante esta fase, os organismos se instalam em concentrações mais elevadas nos túbulos proximais do rim e outros órgãos. Dependendo do grau de acometimento dos órgãos e da virulência do organismo, ocorrem manifestações graves nesse contexto.

Na prática, essa diferenciação em fases é arbitrária e, embora possa haver um breve período de defervescência entre essas fases, as duas frequentemente se sobrepõem. Até que a maioria dos pacientes se recupere, um pequeno número apresenta febre alta persistente e desenvolve icterícia, lesão renal aguda e outras disfunções orgânicas graves.

A patogênese da leptospirose grave é pouco compreendida. Acredita-se que seja devido a uma forma de vasculite. Assim como em outras infecções bacterianas, tanto o dano tecidual direto pelas leptospiras quanto os mecanismos imunomediados são responsáveis ​​por danos nos tecidos e órgãos, microcirculação tecidual e disfunção endotelial. Embora a icterícia seja uma característica proeminente, a morte geralmente resulta de complicações de lesão renal aguda, comprometimento do miocárdio ou hemorragia pulmonar.

Junto com o acometimento pulmonar, nas formas extremas com hemorragia pulmonar, outras manifestações hemorrágicas e miocardite são importantes, causando alta mortalidade.

Foram relatadas inúmeras manifestações atípicas ou incomuns, incluindo envolvimento do sistema nervoso (encefalomielite disseminada aguda, hidrocefalia e hipertensão intracraniana, coma induzido por encefalite, eventos vasculares intracranianos, hemorragia e trombose intracraniana, síndrome cerebelar, mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré, mononeurite e mononeurite múltipla incluindo paralisia cerebral); manifestações oculares (uveíte, neurite óptica, flebite retiniana); distúrbios hematológicos (pancitopenia, anemia hemolítica, síndrome hemolítico-urêmica e púrpura trombocitopênica trombótica) e envolvimento gastrointestinal (pancreatite, colecistite).

O diagnóstico de leptospirose é amplamente baseado na suspeita clínica, com história de exposição ao risco.

A leptospirose deve ser suspeitada em qualquer paciente com história de exposição ao risco e qualquer um dos seguintes sintomas ou sinais: cefaléia, mialgia, prostração, icterícia, sufusão conjuntival, oligúria, sinais de irritação meníngea, hemorragia, insuficiência cardíaca ou arritmia, tosse, dispneia, erupção cutânea ou qualquer outra evidência de comprometimento ou disfunção de órgãos.

Existem muitos testes diagnósticos disponíveis para a leptospirose, embora essa disponibilidade seja menor em ambientes com poucos recursos. A acurácia diagnóstica também é variável, especialmente para testes sorológicos. Os valores de corte para soropositividade em uma única amostra provavelmente dependem da soroprevalência regional.

Os resultados podem ser ainda mais confusos devido à reatividade cruzada com outras infecções. Em geral, os testes diagnósticos são divididos entre aqueles que fornecem evidência direta de infecção (demonstração de leptospiras ou seu DNA ou cultura) e testes que fornecem evidência indireta de infecção (demonstração de anticorpos anti-leptospira).

Pacientes com suspeita ou confirmação de leptospirose, com sintomas clínicos leves e sem comorbidades podem ser tratados ambulatorialmente, com acompanhamento regular para complicações. Pacientes com evidência clínica de comprometimento de órgãos, ou aqueles com comorbidades, devem ser hospitalizados. O início precoce do tratamento com antibióticos provavelmente melhora o resultado.

Para doença leve (ou seja, sem envolvimento de órgãos):

• Administrar doxiciclina 100 mg, 2/dia por 7 dias..

• Fazer o hemograma completo; determinar proteína C reativa, creatinina, uréia, eletrólitos, transaminases.

• Bilirrubina, relatório completo de urina.

• Controlar a diurese.

• Revisão a cada 48 horas.

• Internação hospitalar se houver icterícia, oligúria, hematúria, tosse ou dispneia, ou se estiver clinicamente muito doente.

Para aqueles que necessitam de internação hospitalar:

• Fazer as seguintes investigações: hemograma completo, proteína C reativa, creatinina, uréia, eletrólitos, transaminases, bilirrubina, laudo de urina completo, exames de coagulação e hemograma (para identificar coagulopatia intravascular disseminada), ECG, radiografia de tórax.

• Iniciar antibióticos intravenosos: penicilina G 1,5 milhão UI a cada 6 horas ou ceftriaxona 1 g, 2/dia por 7 dias. Para aqueles com alergia à penicilina ou cefalosporina, indicar doxiciclina ou um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina).

• Controlar a ingestão de líquidos e a diurese.

• Ingestão de líquidos de acordo com o nível clínico de hidratação. Em adultos, a ingestão deve ser em torno de 2,0-2,5 litros/24 horas.

• Se houver oligúria, a ingestão diária deve ser igual ao débito urinário do dia anterior mais a perda insensível estimada (geralmente cerca de 500 mL). Se a produção do dia anterior não for conhecida, a ingestão horária deve ser calculada como o débito urinário da hora anterior mais 25 ml.

• Todas as drogas nefrotóxicas e hepatotóxicas devem ser descontinuadas. Medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários podem precisar ser descontinuados se houver manifestações hemorrágicas.

• Pacientes em estado crítico (instabilidade hemodinâmica, comprometimento respiratório, hemoptise, consciência reduzida ou outros sinais de disfunção orgânica) necessitam de cuidados em uma unidade de alta dependência ou de terapia intensiva.

• Aqueles que requerem cuidados intensivos devem ser tratados de acordo com protocolos e diretrizes padrão para o gerenciamento de condições críticas.

•  Suporte ventilatório mecânico pode ser necessário, especialmente em casos de hemorragia pulmonar e síndrome do desconforto respiratório agudo.

• O uso de corticosteroides em altas doses para o tratamento da leptospirose não é suportado por evidências de alta qualidade e seu uso rotineiro não é recomendado. Há relatos de possíveis benefícios adjuvantes com altas doses de corticosteroides em pacientes críticos.

• A plasmaférese tem sido usada na leptospirose grave; alguns estudos não randomizados mostram benefícios, mas a evidência é de baixa qualidade.

Cuidados de suporte e antibióticos continuam sendo a base do manejo da leptospirose, e ainda não há terapias que influenciem o resultado.

A prevenção da leptospirose é feita evitando a exposição a uma potencial infecção e fazendo profilaxia farmacológica em indivíduos de alto risco.

Recomenda-se iniciar com doxiciclina 200 mg semanalmente, 1 semana antes da exposição, continuando durante o período de exposição.

Atualmente, não há vacina disponível para humanos.

Atualmente, não existem sistemas de pontuação confiáveis ​​ou modelos preditivos para determinar quais pacientes com leptospirose são mais propensos a desenvolver doença grave. Esta é uma área para pesquisas futuras.

A patogênese da leptospirose grave é pouco compreendida e a pesquisa científica básica deve se concentrar na identificação de biomarcadores de gravidade e possíveis alvos terapêuticos.

Mais estudos randomizados são necessários para avaliar intervenções potencialmente benéficas que possam prevenir a progressão para a fase grave da doença.

Tradução e resumo objetivo: Dra. Marta Papponetti