Resumo

Distúrbios gastroenterológicos frequentemente levam à anemia como resultado de perda de sangue, inflamação, má absorção ou tratamentos medicamentosos. Com malignidade ou doença inflamatória intestinal, as causas geralmente são multifatoriais. Além da deficiência de ferro, outras condições que resultam em deficiência de vitamina B12 ou folato podem levar à anemia. No artigo, doença celíaca, doença inflamatória intestinal e ressecção cirúrgica são fatores de risco particulares. A abordagem da anemia no paciente gastroenterológico deve se concentrar em estabelecer e gerenciar a causa subjacente, complementando as deficiências para corrigir a anemia.

A homeostase ideal do ferro é parte integrante da eritropoiese normal, mas também é um cofator importante em vários outros processos metabólicos essenciais em humanos. Uma série de vias intrincadas regulam o metabolismo do ferro e agora há uma compreensão clara da patogênese por trás da AF.

Em indivíduos saudáveis, as reservas corporais totais de ferro são de 4 a 5 g. A necessidade diária de ferro para a síntese de hemoglobina é de 25 a 30 mg, sendo 90% reciclado dos eritrócitos e 10% absorvido da dieta, predominantemente no duodeno. Grande parte da absorção, armazenamento e reutilização do ferro é regulada pelo hormônio hepcidina. Dentro dos enterócitos, o ferro também é regulado por sua proteína de armazenamento, a ferritina, e pelo exportador transmembranar, a ferroportina. A absorção de ferro por essa via é prejudicada em doenças que afetam o trato gastrointestinal (GI).

A ferritina pode ser aumentada na inflamação crônica, levando ao aumento do armazenamento intracelular e absorção bloqueada. Além disso, a inflamação impulsiona a liberação de hepcidina do fígado, que atua como um regulador dos estoques centrais de ferro, ligando-se à ferroportina, causando perda de função nos enterócitos.

Esta regulação negativa da função da ferroportina nos enterócitos causa uma redução na absorção duodenal de ferro. A hepcidina também é regulada através dos níveis plasmáticos de ferro e da proteína transportadora transferrina. A transferrina atua como ligante para receptores hepatocelulares envolvidos na expressão do gene HAMP, responsável pela codificação da hepcidina.

A anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde como uma concentração de hemoglobina <120 g/litro em mulheres e <130 g/litro em homens.

A deficiência de ferro resulta em anemia microcítica hipocrômica, definida por volume celular médio baixo < 80 fl e hemoglobina celular média baixa (Tabela 1). Na anemia, uma concentração de ferritina <15-100 microgramas/litro e uma saturação de transferrina <16-20% são consideradas diagnósticas de deficiência de ferro.

Os diagnósticos diferenciais de perda de sangue oculto do trato GI são extensos e devem ser o foco da investigação da AF inexplicada. No trato GI superior, o sangramento não varicoso pode ocorrer na forma de esofagite, gastrite ou ulceração. Além disso, as próprias hérnias hiatais carregam, em média, uma incidência de 20% de AF devido a ulceração e sangramento nas pregas lineares do estômago (lesões de Cameron) à medida que se contrai pelo diafragma torácico.

A associação entre anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e sangramento GI está bem estabelecida. Esses medicamentos não seletivos têm o maior risco de lesão gastrointestinal. Em pacientes anêmicos com histórico claro de uso de AINEs, a cápsula endoscópica pode ser justificada na ausência de lesões detectadas durante a gastroscopia ou colonoscopia. Mesmo aspirina em baixas doses foi encontrada para aumentar a perda de sangue fecal 2-4 vezes a partir da linha de base em comparação com o placebo.

A infecção por Helicobacter pylori foi associada a >50% de AF refratária. A terapia de erradicação combinada com a suplementação de ferro demonstrou em uma meta-análise aumentar significativamente as concentrações de hemoglobina, ferro sérico e ferritina sérica em comparação com a suplementação de ferro isoladamente. O mecanismo de AF induzida por H. pylori é multifatorial. Além da perda de sangue resultante de erosões gástricas, o microorganismo também usa ferro para crescimento e proliferação. Além disso, o H. pylori ajuda a estimular a síntese de hepcidina e reduz a secreção gástrica de ácido ascórbico, prejudicando a absorção de ferro.

Menos comumente, a gastrite atrófica autoimune pode afetar a absorção de ferro através de uma perda progressiva de células parietais. Evidências recentes mostraram que, além da má absorção de vitamina B12, a acloridria resultante é uma causa independente de AF.

A anemia é altamente prevalente no câncer colorretal, com cerca de 40% a 60% dos pacientes anêmicos na apresentação. Estudos mostraram que o local do tumor (cólon direito) e o aumento do tumor, mas não o estágio clínico ou o tipo histológico, são fatores de risco.

Além da perda de sangue oculta ou evidente, a malignidade produz um estado pró-inflamatório que leva à liberação de citocinas; isso, por sua vez, desencadeia o sequestro de ferro mediado por hepcidina e eritropoiese restrita.

Em pacientes cirúrgicos, a anemia pré-operatória é um fator de risco independente para complicações e tempo de permanência no pós-operatório. A transfusão alogênica de hemácias (ARBT, sua sigla em inglês) perioperatória é uma opção para esses pacientes, mas as evidências atuais sugerem que essa metodologia pode, por meio de alterações na imunomodulação, estar associada a desfechos perioperatórios adversos e até mesmo à morte.

Estudos recentes têm focado o ferro intravenoso como alternativa à ARBT nesses pacientes. No contexto do câncer colorretal, o ferro intravenoso mostrou-se mais eficaz do que o ferro oral no tratamento da anemia pré-operatória.

A evidência de patologia colônica em pacientes anêmicos não deve impedir a investigação do trato GI superior porque há uma incidência pequena, mas não insignificante, de tumores sincrônicos do trato GI superior e inferior. Os tumores estromais gastrointestinais (TEGI) são outra causa importante de AF causada por perda crônica de sangue. O tratamento desses com inibidores de tirosina quinase pode piorar a deficiência de ferro.

A insuficiência intestinal resulta na incapacidade de absorver adequadamente os nutrientes devido à obstrução, disfunção da motilidade, ressecção cirúrgica importante ou má absorção induzida pela doença.

Em condições como a doença de Crohn, as causas da anemia resultante de insuficiência intestinal são muitas vezes multifatoriais. A inflamação crônica da mucosa pode interromper a eritrocitose através da regulação alterada do ferro. Durante um surto ativo da doença, a perda de sangue pode exceder a absorção duodenal de ferro, e a doença de Crohn duodenal ou jejunal ainda ativa pode impedir a absorção de ferro e folato.

Além disso, uma grande ressecção cirúrgica pode levar à "síndrome do intestino curto", que limita a capacidade de absorver nutrientes. Se a cirurgia for indicada, a ressecção do íleo terminal é necessária com mais frequência e pode levar à anemia como resultado da má absorção de vitamina B12. Pacientes com doença inflamatória intestinal (DII) que sofreram formação de bolsa ileoanal após uma colectomia anterior também devem ser considerados.

O próprio tratamento da DII pode contribuir para a anemia. Drogas como 6-mercaptopurina e azatioprina têm efeito mielossupressor, enquanto sulfassalazina e ácido 5-aminossalicílico podem causar deficiência de folato e, em menor grau, hemólise. Devido aos seus efeitos adversos gastrointestinais, o ferro oral é geralmente mal tolerado em pacientes com DII, particularmente aqueles com doença inativa.

A Organização Europeia para Doença de Crohn e Colite recomenda o uso de preparações intravenosas de ferro nesses casos. Pacientes com doença adequadamente tratada podem receber agentes estimulantes da eritropoiese de ferro se não responderem ao ferro oral ou intravenoso.

Pacientes submetidos à ressecção cirúrgica do trato GI superior por patologia benigna ou maligna correm o risco de desenvolver anemia e devem ser monitorados e suplementados adequadamente. A anemia pós-gastrectomia é uma entidade bem reconhecida que resulta da absorção prejudicada de ferro, folato e vitamina B12.

Pacientes bariátricos que foram submetidos a procedimentos de perda de peso, como bypass em Y de Roux, gastrectomia vertical ou procedimentos de derivação biliopancreática/troca duodenal também estão em risco. A perda de sangue por ulceração anastomótica é uma causa rara de anemia. Evidências sugerem que as preparações orais de ferro têm eficácia limitada em pacientes bariátricos pós-cirúrgicos e que o ferro intravenoso pode ser mais útil.

A perda de sangue por angiodisplasia frequentemente causa AF. A multiplicidade de lesões muitas vezes significa que identificar e tratar o sangramento é problemático. A prevalência parece aumentar com a idade e perde apenas para a doença diverticular como a principal causa de sangramento retal em pessoas com mais de 60 anos de idade. Cerca de 10% dos pacientes apresentam hemorragia aguda e o restante apresenta perda crônica de sangue oculto.

A anemia é comum na doença celíaca e muitas vezes é o único sinal detectável na apresentação. Os relatórios sugeriram que AF ocorre em 30-70% da população celíaca. A doença celíaca comprovada por biópsia tem uma prevalência média de 1 em 31 pessoas com AF, portanto, a sorologia celíaca deve ser considerada para todos os pacientes anêmicos. A doença localizada no intestino delgado proximal pode prejudicar a absorção de ferro devido à atrofia das vilosidades, e a perda de sangue oculto também pode ser um fator no desenvolvimento da anemia.

Ao iniciar a terapia com ferro, deve-se enfatizar a importância do controle da doença e da modificação da dieta para facilitar a absorção adequada de ferro. De fato, as pessoas com doença celíaca geralmente não respondem ao ferro oral, portanto, o ferro intravenoso deve ser o tratamento de primeira linha. Além disso, a progressão da condição também pode levar à deficiência de vitamina B12 e folato, o que pode exigir suplementação parenteral ou injeções de hidroxocobalamina a cada 3 meses.

Em todo o mundo, as infecções parasitárias intestinais continuam sendo uma causa comum de anemia. As infecções por ancilostomídeos causam perda de ferro por inflamação da mucosa intestinal, enquanto a infecção por lombrigas pode causar sangramento da mucosa e disenteria, levando à má absorção intestinal.