Doença hepática gordurosa não alcoólica

Os especialistas cobriram um espectro de provedores de acordo com a especialidade que poderia ser exigida pelos pacientes para o tratamento da DHGNA. O consenso foi alcançado em todas as recomendações.

> Etapa 1: Identificar pacientes em risco de fibrose significativa. A fibrose hepática (FH) é o determinante mais importante da patologia da doença hepática e não hepática em pacientes com DHGNA. Portanto, a identificação de pacientes com FH (em estágio ≥2) é importante para direcionar as intervenções para prevenir a progressão da doença.

Um estudo recente descobriu que a triagem para DHGNA seguida de intervenções intensivas no estilo de vida ou administração de pioglitazona foi custo-efetiva em pacientes com DM2 e FH estágio 2. A maioria dos ensaios clínicos de fase 3 em EHNA também é feita em pacientes com FH estágio ≥2.

Se bem-sucedidos, eles levarão a opções terapêuticas para esse subconjunto de pacientes em risco ou já com DHGNA, tornando-os um grupo importante a ser identificado. Foram identificados três grupos com risco aumentado de FH relacionado à DHGNA/EHNA. A triagem eficaz e o diagnóstico oportuno da FH podem prevenir a progressão para complicações nesses grupos-chave.

• Pacientes com DM2: muitos estudos relatam uma alta prevalência de FH clinicamente significativa em pacientes com DM2 (até 20% desses pacientes). A triagem é recomendada para todos os pacientes com DM2, uma abordagem que tem se mostrado benéfica.
   
• Pacientes com dois ou mais fatores de risco metabólicos: pacientes com DHGNA e apenas 1 ou nenhum traço metabólico (hipertensão, dislipidemia ou obesidade) apresentaram baixo risco de progressão para cirrose ou carcinoma hepatocelular (CHC). No entanto, o aumento foi considerado gradual do risco de progressão para cirrose ou CHC com cada característica metabólica adicional. Comparados com pacientes sem fatores de risco metabólicos, os pacientes com hipertensão e dislipidemia tiveram um risco 1,8 vezes maior de progressão para cirrose ou CHC.
  
  Portanto, os autores recomendaram que pacientes com duas ou mais condições metabólicas sejam rastreados para FH clinicamente significativa relacionada à DHGNA (obesidade central, definida pela circunferência da cintura com pontos de corte específicos da etnia); triglicerídeos séricos elevados, ≥150 mg/dl ou tratamento específico para hipertrigliceridemia; colesterol LDL reduzido, <40 mg/dl em homens, <50 mg/dl em mulheres ou tratamento específico; hipertensão arterial, pressão arterial sistólica ≥130 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥85 mmHg ou tratamento específico e hiperglicemia de jejum entre 100 mg/dl e 125 mg/dl (pré-diabetes).

• Pacientes com achado incidental de esteatose hepática ou elevação de aminotransferases submetidos a exames de imagem torácica e abdominal por outros motivos que não sintomas, sinais ou anormalidades do fígado. A bioquímica pode demonstrar esteatose hepática insuspeita. Estudos sugeriram que 11% dos pacientes com esteatose hepática descoberta incidentalmente podem estar em alto risco de HF avançada.
  
  Especialmente pacientes com aminotransferases elevadas têm maior risco de progressão para cirrose ou CHC do que pacientes com esteatose hepática e alanina aminotransferase persistentemente normal.

Esses achados apoiaram a recomendação de rastrear pacientes com esteatose hepática insuspeita detectada por imagem, especialmente aqueles com testes bioquímicos hepáticos anormais, para DHGNA e HF clinicamente significativa. No entanto, são necessárias mais pesquisas sobre a precisão e a relação custo-benefício dessa estratégia.

> Etapa 2: Faça o histórico e os testes para as principais medidas. Recomenda-se que todos os pacientes em risco identificados na Etapa 1 sejam rastreados quanto ao uso de álcool e façam exames de fígado (ou painel metabólico completo, se disponível) e um hemograma completo, como parte do processo de triagem inicial. Os resultados dos testes laboratoriais padrão podem permitir que os médicos (usando a pontuação Fibrosis-4 [FIB-4] ou a pontuação de fibrose NAFLD) calculem a pontuação FH com base nos níveis séricos de aminotransferases, albumina e plaquetas (etapa 3).

Esses exames laboratoriais iniciais também conseguiram identificar pacientes com aminotransferases elevadas (que também podem estar elevadas em outras doenças hepáticas e biliares crônicas), incluindo infecções crônicas pelo vírus da hepatite C e hepatite B, doença hepática alcoólica e lesões maciças (por imagem hepática).

Outros exames para avaliar doenças hepáticas raras podem ser feitos em clínicas de atenção primária. Alternativamente, os pacientes podem ser encaminhados para clínicas especializadas em hepatologia para avaliação e tratamento adicionais.

A ultrassonografia abdominal é comumente usada para diagnosticar a esteatose hepática e tem alta acurácia para detectar esteatose moderada e grave, mas sensibilidade abaixo do ideal para esteatose leve. Em pacientes com alta probabilidade pré-teste de DHGNA, como os pacientes do grupo 3 identificados na Etapa 1, é razoável proceder diretamente à estratificação de risco sem ultrassonografia abdominal para o diagnóstico de esteatose hepática.

> Etapa 3. Realize testes não invasivos para FH usando pontuações simples. Recomenda-se que todas as pessoas nos grupos de risco alvo sejam submetidas a um processo de 2 níveis para avaliar a fibrose clinicamente significativa. O primeiro nível envolveu o uso de escores de FH não característicos. Existem vários escores validados, mas podem não ser custo-efetivos em todas as situações clínicas.

O Clinical Care Pathway é baseado no escore FIB-4 porque demonstrou ter a melhor precisão diagnóstica para fibrose avançada em comparação com outros marcadores não invasivos de fibrose em pacientes com DHGNA. A pontuação FIB-4 também se correlacionou com os resultados clínicos em pacientes com DHGNA. Em vez do FIB-4, outros testes não invasivos podem ser usados, como o índice de relação aspartato transaminase/plaquetas.

Vale ressaltar que todos os escores de FH não invasivos são mais precisos para distinguir pacientes com a doença avançada daqueles sem (F3 ou superior). Portanto, os pontos de corte para pontuações de fibrose não invasiva, embora baseados em evidências, podem perder alguns pacientes F2 em uma avaliação inicial. No entanto, espera-se que esses pacientes sejam detectados no futuro.

Estudos anteriores mostraram que pontuações FIB-4 <1,3 (<2,0 naqueles >65 anos) podem excluir FH avançada em pacientes com DHGNA, com um valor preditivo negativo de 90%. Como resultado, o FIB-4 forneceu uma avaliação útil, barata e de primeira linha da FH para uso na atenção primária. Pacientes com valores abaixo desse limite não precisam de avaliação adicional, mas é recomendado repetir o FIB-4 em 2-3 anos.

Pacientes com pontuação FIB-4 >2,67 apresentam alto risco de fibrose avançada, com valor preditivo positivo de 60%-80%. Recomenda-se que esses pacientes sejam encaminhados para hepatologia, onde podem ser considerados para medição da rigidez hepática (MRH) ou biópsia hepática, para confirmar o estágio da FH.

Os 30% a 40% restantes dos pacientes com teste FIB-4 provavelmente teriam valores na faixa indeterminada (ou seja, 1,3-2,67). Esses pacientes também devem ser submetidos a MRH, dependendo do quadro clínico; este teste pode ser realizado no ponto de atendimento, na atenção primária ou na endocrinologia.

Ressalta-se que os valores preditivos negativos e positivos das novas técnicas de imagem dependem da prevalência de FH avançada na população-alvo. Essa prevalência é menor em populações de clínicas de atenção primária e maior em populações de especialidades clínicas.

No entanto, alguns estudos demonstraram que a prevalência de FH avançada (F3-F4) em pacientes com fatores de risco para DHGNA (como diabetes) em populações clínicas de cuidados primários é maior do que se acreditava anteriormente (9%-15%).

Por outro lado, a maioria das novas técnicas de imagem tem alto valor preditivo negativo, com valores nos limites baixos, podendo descartar de forma confiável FH clinicamente significativa. De fato, essa estratificação de risco de nível 2 é apoiada, em parte, por um estudo de 759 pacientes com DHGNA confirmada por biópsia, que mostrou que o uso de escores de HF não invasivos seguidos de LSM (com FibroScan), apenas para pacientes com HF, foi mais preciso para o diagnóstico de HF avançada.

Em outro estudo de 968 pacientes com DHGNA diagnosticada por biópsia, o teste sequencial usando fibrose DHGNA ou FIB-4 seguido de FibroScan para pacientes com HF indeterminada foi mais preciso do que usar testes individuais. O escore FIB-4 seguido pelo FibroScan para pacientes com escore indeterminado foi mais preciso do que usar cada teste separadamente.

Testes sequenciais também podem ser justificados porque o desempenho de escores não invasivos para o diagnóstico de fibrose avançada em pacientes com NEEDS pode ser subótimo na presença de DM2, com um número significativo de pacientes pertencentes ao grupo indeterminado. Os autores esperam que o caminho seja atualizado com mais precisão à medida que novos marcadores são desenvolvidos e validados.

> Passo 4: Meça a rigidez do fígado. O segundo nível é baseado em um teste baseado em imagem para MRH, dependendo do resultado da pontuação inicial do FIB-4. Para avaliar a rigidez do fígado, o Pathway usa o FibroScan, que usa elastografia de vibração controlada por transiente (EVCT). Técnicas mais recentes, como elastografia de onda de cisalhamento bidimensional ou elastografia de onda de cisalhamento pontual, também podem ser usadas para a medição, cujo desempenho diagnóstico é pelo menos tão bom quanto EVCT (com FibroScan) Escores FibroScan (elastografia transitória), medidos em quilopascals (kPa ), refletem o risco de fibrose.

Um estudo que demonstrou um valor de corte do índice de Youden (N de T: teste estatístico que relata o desempenho de um teste diagnóstico de forma dicotômica) para FF2 de 8,2 kPa. Esse ponto de corte foi associado a um alto valor preditivo negativo. Os valores de fibrose estágio 2 em pacientes atendidos em clínicas de diabetes ou da população geral (78% e 97%, respectivamente), embora o valor preditivo negativo tenha sido modesto nas populações de clínicas especializadas em hepatologia (61%).

No entanto, usando EVCT, um MRH <8,2 kPa excluiu fibrose avançada (estágios 3 e 4) com valores preditivos negativos >80% em todas as populações. Para facilitar a implementação, os especialistas recomendaram um valor arredondado simplificado de 8,0 kPa como um ponto de corte baixo para excluir fibrose clinicamente significativa (F2-F4) para MRH usando EVCT. Essa pontuação tem uma sensibilidade de 93% para excluir FH avançada.

Portanto, pacientes com MRH (usando ETCV) <8,0 kPa podem ser considerados de baixo risco para FH significativa, sendo elegíveis para repetir o teste de vigilância em 2-3 anos. Um valor >12,1 kPa em tCVS indica a probabilidade de fibrose clinicamente significativa, com valores preditivos positivos de 76% e 88% em populações de pacientes tratados em Diabetologia e Hepatologia, respectivamente.

Em populações de cuidados primários, o valor preditivo positivo pode ser baixo. Recomenda-se usar um valor arredondado de 12,0 kPa como valor de corte superior. Além disso, encaminhe esses pacientes de alto risco (>12,0 kPa) a um hepatologista para possível biópsia ou elastografia por RM. A biópsia geralmente é indicada, embora um escore FIB-4 > 2,67 junto com um LSM usando ETCV de 12,0 kPa seja altamente sugestivo de HF avançada.

Para confirmar as recomendações, testes ou imagens também podem ser feitos usando elastografia por RM. Um estudo concluiu que os pacientes que atendem aos limites superior e inferior na aplicação sequencial de testes não invasivos podem não precisar se submeter à biópsia hepática para estratificação de risco. No entanto, os pacientes que participaram deste estudo eram atendidos em ambulatórios especializados e apresentavam alta prevalência de FH. Esses dados requerem confirmação, com a participação de pacientes atendidos em outros ambientes.

Um MRH de 20 kPa na EVCT ou trombocitopenia são altamente sugestivos de cirrose, o que explica o risco de varizes gastroesofágicas e seu sangramento. Portanto, requerem tratamento e triagem deve ser feita nesses pacientes.

Recomenda-se que pacientes com resultados de MRH discordantes ou indeterminados (8,0-12,0 kPa) em clínicas de atenção primária e endocrinologia sejam encaminhados à hepatologia para biópsia hepática ou elastografia por RM.

Também é necessário compartilhar as decisões com o paciente e seria apropriado repetir o MRH anualmente, com a concordância do paciente. Plasmas patenteados comercialmente disponíveis, sangue ou novas técnicas de imagem são recomendados para pacientes indeterminados ou de alto risco.

O principal objetivo da detecção de grupos de alto risco é implementar intervenções precoces e prevenir o desenvolvimento de cirrose e mortalidade hepática e global.

Deve também visar a reversão do perfil metabólico desfavorável, uma vez que a doença cardiovascular é o principal fator de morbimortalidade nessa condição (ou seja, antes do desenvolvimento da cirrose).

Dada a complexidade de cuidar de pacientes com obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares e DHGNA com fibrose, é necessária uma intervenção bem-sucedida por uma equipe multidisciplinar. Em pacientes com EHNA, o objetivo terapêutico direcionado é reverter a esteato-hepatite e a FH, ou pelo menos interromper a progressão da fibrose.

É importante ressaltar que a presença de esteatose em um determinado indivíduo serve em grande parte como um "biomarcador" ou fator de risco para esteato-hepatite fibrótica, mas sua mera presença (ou mesmo sua gravidade) não implica necessariamente que a doença seja grave, e não deve ser considerada um tratamento objetivo em si. As orientações terapêuticas devem ser personalizadas e acordadas com o paciente. O cuidado de longo prazo da EHNA é melhor fornecido com uma equipe multidisciplinar.

A maioria dos pacientes atendidos na atenção primária terá baixo risco de FH clinicamente significativa (FIB-4 <1,3 e LSM <8,0 kPa por ETCV ou, HF estágio F0-F1 na biópsia). Neste risco populacional de baixo risco, os especialistas recomendaram intervenções terapêuticas no estilo de vida.

Na esteatose hepática, não é necessário um tratamento farmacológico direcionado específico.

Nesses pacientes, o manejo deve ser focado em intervenções no estilo de vida para modificar fatores de risco cardiometabólicos desfavoráveis, especialmente focados na perda de peso em pacientes com obesidade. No entanto, independentemente do peso e da adiposidade, todos os pacientes devem receber educação sobre estratégias nutricionais e atividade física e evitar o consumo excessivo de álcool.

Embora a DHGNA e a adiposidade visceral sejam fatores de risco bem estabelecidos para DM2 e doenças cardiovasculares, mesmo pessoas não obesas com DHGNA podem se beneficiar da intervenção no estilo de vida, pois muitas vezes apresentam resistência à insulina e, muitas vezes, têm perfil metabólico mais desfavorável, com maior adiposidade visceral, característica da síndrome metabólica e DM2.

Recomenda-se a adoção da dieta mediterrânea, baseada no consumo diário de vegetais e frutas frescas, cereais sem açúcar ricos em fibras, nozes, peixe ou carne branca, azeite e um uso mínimo de açúcares e carnes vermelhas (ou processadas). Essa dieta está associada à diminuição da esteatose hepática, melhora da sensibilidade à insulina e menor mortalidade. Dados recentes mostraram que mesmo a baixa ingestão de álcool está associada ao aumento do risco de doença hepática avançada e câncer em pessoas com DHGNA.

Não há grandes modificações de comportamento a longo prazo ou estudos de terapia medicamentosa em relação à perda de peso em pessoas com DHGNA. No entanto, deve ser promovida, pois, seja qual for a magnitude, traz benefícios.

Para melhorar a esteato-hepatite ou FH, é necessária uma perda de peso não inferior a 10%.

Pacientes selecionados podem se beneficiar de medicamentos de emagrecimento aprovados, bem como cirurgia bariátrica. Atualmente, ambas as estratégias são subutilizadas para o manejo da obesidade e DHGNA, mas devem ser consideradas com base na gravidade da obesidade e comorbidades.

Ressalta-se que o aumento da atividade física (2-3 sessões de 30-60 min/semana) diminui a aminotransferase plasmática e a esteatose, mesmo na ausência de perda de peso significativa. A American Gastroenterology Society recomenda 150-300 minutos/semana de exercício de intensidade moderada ou 75-150 minutos de exercício de intensidade vigorosa/semana.

O tratamento dos fatores de risco cardiovascular, como hipertensão e dislipidemia, em pacientes de baixo risco deve seguir os padrões de cuidados recomendados. As estatinas têm propriedades pleiotrópicas benéficas, são seguras e são recomendadas pelas diretrizes atuais.

Para otimizar o controle glicêmico, agentes hipoglicemiantes devem ser usados. Agonistas do receptor de peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1RA), inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2) e pioglitazona podem melhorar o perfil cardiometabólico e reverter a esteatose em pacientes com diabetes e DHGNA. O uso de inibidores de GLP-1RA e SGLT2 em pessoas com DM2 e DHGNA deve ser baseado nas diretrizes atuais de diabetes.

Quase 10% dos pacientes avaliados de acordo com as Etapas 1 a 4 apresentam alto risco de FH clinicamente significativa (FIB-4 > 2,67, LSM > 12,0 kPa por elastografia transitória ou biópsia hepática). Esses pacientes requerem tratamento por uma equipe multidisciplinar, coordenada de perto por um hepatologista que pode monitorar cirrose, CHC e outras complicações.

Nesses pacientes, os autores recomendam mudanças agressivas no estilo de vida visando a perda de peso a longo prazo. Em geral, e semelhante aos pacientes de baixo risco, programas estruturados de perda de peso (incluindo cirurgia bariátrica) e medicamentos antiobesidade são mais bem-sucedidos do que os esforços feitos no consultório durante as visitas regulares.

Até agora, nenhum medicamento específico para EHNA foi aprovado nos EUA, embora muitos estejam em desenvolvimento. Uma opção de droga não licenciada é a vitamina E (800 UI/dia), que mostrou melhora da esteatohepatite e biópsia característica, sem DM2.

Um medicamento aprovado para tratar diabetes que foi avaliado é o liraglutida, um GLP-1RA disponível como injeção diária para o tratamento de DM2 e obesidade. Vários pequenos estudos relataram que esse composto melhora a esteatose, com o grau de melhora geralmente proporcional à magnitude do peso. Um estudo de prova de conceito relatou reversão da esteato-hepatite e melhora da progressão da fibrose após 12 meses de liraglutida em 52 indivíduos com EHNA.

Mais recentemente, uma formulação diária de semaglutida GLP1RA melhorou a histologia hepática em 320 pacientes com EHNA comprovada por biópsia, com e sem DM2. O desfecho primário foi a resolução da doença sem piora da FH, alcançada em 59% dos pacientes tratados com a dose mais alta de semaglutida (0,4 mg/d) em comparação com 17% nos pacientes que receberam placebo. Não houve melhora na FH, embora menos pacientes no grupo semaglutida tenham piorado da fibrose. Os eventos adversos gastrointestinais dependentes da dose incluíram náusea, constipação e vômito, e ocorreram com mais frequência no grupo semaglutida (0,4 mg) do que no grupo placebo.

Cinco ensaios clínicos randomizados também relataram que a pioglitazona melhora a histologia do fígado, principalmente a esteato-hepatite, em pacientes com EHNA comprovada por biópsia, com ou sem DM2. Vários estudos mostraram a eficácia da pioglitazona para o tratamento de pacientes com a condição, mas estudos confirmatórios maiores e de longo prazo (mais de 3 anos) são necessários. A pioglitazona reduz significativamente o risco de eventos cardiovasculares, prevenindo a progressão do pré-diabetes para diabetes e promovendo a redistribuição do tecido adiposo dos depósitos viscerais metabolicamente prejudiciais para a gordura subcutânea. O ganho de peso pode ser evitado com aconselhamento ou combinando pioglitazona com inibidores de SGLT2 ou GLP-1RA.

A eficácia de outros medicamentos para tratar EHNA em pacientes com diabetes geralmente é baixa. A metformina não tem efeito sobre a esteato-hepatite.

Os inibidores intravenosos de dipeptidil peptidase também têm baixa eficácia na esteatose, embora os resultados de ensaios clínicos randomizados tenham sido negativos. As sulfoniluréias não foram cuidadosamente testadas na DHGNA, mas acredita-se que tenham efeitos neutros enquanto a terapia com insulina reduz a esteatose, mas seu efeito na histologia hepática permanece desconhecido.

Entre os inibidores de SGLT2, dapagliflozina, canagliflozina e empagliflozina, reduziram a subtração de placebo na esteatose (por imagem) em quase 20%, mas seu efeito na histologia hepática também permanece desconhecido em pacientes de alto risco.

Recomenda-se seguir as normas de cuidados para controle do diabetes e dos fatores de risco cardiovascular.

Sempre que possível, deve-se dar preferência a medicamentos para diabetes com eficácia conhecida na EHNA (GLP1RA e pioglitazona). Ressalta-se que a pioglitazona é contraindicada em pacientes com cirrose descompensada, enquanto os RAs GLP-1 parecem seguros em geral, mas não foram amplamente testados nesse cenário.

Por outro lado, os medicamentos para diabetes usados ​​para controlar a EHNA também podem ajudar com comorbidades associadas, como insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência renal crônica, para as quais os inibidores de SGLT2 têm sido particularmente benéficos.

As estatinas podem ser prescritas para pacientes com cirrose F2-F3 e Child A ou B. Observou-se que em pacientes com cirrose, as estatinas reduziram a descompensação hepática em 46%, com mortalidade 46% menor. No entanto, eles não parecem prolongar a sobrevida em pacientes com cirrose classe Child C. Como os dados em pacientes com cirrose descompensada permanecem limitados, seu uso nesses pacientes deve ser evitado. Não existe um limiar seguro para ingestão de álcool em pacientes com FH avançada.

Estima-se que 30-40% dos pacientes rastreados seguindo as etapas 1-4 estarão em risco indeterminado de FH clinicamente significativa e não poderão ser submetidos à biópsia hepática. Em geral, e dado que alguns pacientes deste grupo seriam de alto risco, o manejo de pacientes de risco indeterminado pode se beneficiar de uma abordagem semelhante à dos pacientes de alto risco de fibrose avançada.

Em alguns casos, biomarcadores de plasma patenteados para estadiamento de HF ou outros estudos de medição de fibrose baseados em imagens de RM podem ser usados ​​para orientar o atendimento ao paciente. Além disso, e como ocorre com todos os grupos de risco, a comunicação médico-paciente adequada deve orientar a tomada de decisão compartilhada, juntamente com o encaminhamento ao hepatologista e o atendimento de uma equipe multidisciplinar.

Tal como acontece com os pacientes de baixo e alto risco discutidos acima, a modificação do estilo de vida é fundamental para o manejo bem-sucedido a longo prazo de pacientes com risco indeterminado, e a perda de peso é recomendada se os pacientes estiverem com sobrepeso ou obesos. O manejo da DHGNA nesse grupo deve ser altamente individualizado, idealmente baseado em estudos e esforços adicionais para confirmar o diagnóstico de EHNA e o estágio da FH.

Dependendo da gravidade da fibrose NASH, bem como dos fatores de risco cardiometabólicos, recomenda-se educar os pacientes sobre como melhorar os hábitos de vida e decidir sobre a necessidade de programas estruturados de perda de peso, medicamentos anti-hipertensivos, obesidade ou cirurgia bariátrica.

Medicamentos para diabetes com eficácia histologicamente comprovada em EHNA (ou seja, pioglitazona ou GLP-1RA) são a escolha para o tratamento do diabetes. Os inibidores de SGLT2 estão sendo cada vez mais prescritos para pacientes com DM2 e se mostram promissores para aqueles com EHNA e fatores de risco cardiometabólicos, mas é necessário aguardar mais estudos controlados de seus efeitos na histologia hepática.

Para pacientes sem diabetes, a recomendação é tomada de decisão compartilhada com o paciente. A vitamina E melhora a esteato-hepatite em pacientes com EHNA sem diabetes, mas são necessárias mais evidências sobre sua eficácia em pacientes com DM2. ECRs incluindo pioglitazona,^80,86-88 liraglutida⁸⁴ e semaglutida⁸⁵ relataram melhora histológica em pacientes com EHNA sem diabetes, mas esses tratamentos não são atualmente aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento de EHNA, embora a liraglutida e a semaglutida são aprovados para o tratamento da obesidade.

Novos moduladores seletivos de receptores gama ativados por proliferadores de peroxissomas atualmente em desenvolvimento em humanos mostram a promessa de manter uma eficácia semelhante à pioglitazona, com potencialmente menos efeitos adversos.

A biópsia hepática é atualmente o único meio confiável de diagnóstico de EHNA e é o padrão de referência para o estadiamento da fibrose.

No entanto, pode não ser viável obter uma biópsia hepática em um número significativo de pacientes. Os autores recomendaram mais estudos e esforços para confirmar o estágio de FH. Em alguns casos, testes de biomarcadores de plasma patenteados para estadiamento de fibrose ou estudos adicionais de medição de fibrose baseados em imagem (ou seja, RM) podem ser usados ​​para orientar o atendimento ao paciente.

Tradução e resumo objetivo: Dra. Marta Papponetti