Introducción

Los pacientes pueden acudir al médico con dolor dental, traumatismo dentomaxilofacial y complicaciones relacionadas con el tratamiento. Esto sucede con frecuencia en los departamentos de emergencia, pero también en la práctica general.

Una encuesta reciente encontró que las afecciones dentales representaron más de 70 000 ingresos hospitalarios evitables en Australia durante 2016–17. Sin embargo, muchos médicos tienen una formación limitada en el diagnóstico y tratamiento de problemas dentales comunes.

Además de derivar a un dentista, el médico puede brindar el asesoramiento adecuado sobre analgésicos, teniendo en cuenta el historial médico del paciente (incluido el tratamiento dental reciente), los beneficios y riesgos de los medicamentos y la gravedad del dolor.

También es importante saber cuándo se deben y no se deben recetar antibióticos. Los farmacéuticos comunitarios también atienden a muchos pacientes con dolor dental, especialmente fuera de horario, y necesitan orientación sobre qué aconsejar.

Preguntas para hacer al evaluar el dolor oral

• Sitio: ¿Dónde está el dolor?
• Comienzo: ¿cuándo comenzó?
• Carácter: ¿Puedes describir el dolor?
• Irradiación y propagación: ¿el dolor se propaga a alguna parte?
• Asociaciones: ¿existen otros problemas asociados con el dolor?
• Evolución temporal: ¿sigue el dolor algún patrón? ¿Cuánto dura?
• Factores que lo exacerban o lo alivian: ¿hay algo que lo empeore o lo mejore?
• Severidad: ¿Qué tan intenso es el dolor?

Tipos comunes de dolor dental

El dolor dental suele ser agudo, unilateral y localizado dentro de la boca. 6 Puede exacerbarse por estímulos térmicos, osmóticos o al morder y puede cursar con hinchazón.

La Figura 1 indica dónde pueden ocurrir algunas de las condiciones más comunes que causan dolor dental en un diente.

Fig. 1 - Diagrama que muestra dónde ocurren las condiciones dolorosas comunes en un diente molar

Dolor exacerbado por estímulos térmicos u osmóticos

El tratamiento del dolor dental que empeora con estímulos térmicos u osmóticos (por ejemplo, dulces o ácidos). Si el paciente informa sensibilidad o dolor agudo y punzante ante estímulos fríos, calientes u osmóticos que duran solo de segundos a minutos, es probable que el diente adolorido tenga una parte inflamada. Si la inflamación progresa, es posible que la pulpa no pueda sanar. En este caso, el paciente puede referir un dolor sordo o pulsátil mal localizado y de mayor duración.

El término hipersensibilidad dentinaria se usa indistintamente con pulpitis reversible ya que el paciente presenta los mismos síntomas. Sin embargo, la hipersensibilidad dentinaria está relacionada con la dentina expuesta.

De vez en cuando, pueden surgir secundarios a la pulpitis. Esto puede presentarse como dolor odontogénico y no odontogénico simultáneamente. Hay una falta de evidencia para el uso de antibióticos para reducir el dolor asociado con la pulpitis irreversible y se debe aconsejar al paciente que busque tratamiento dental inmediato.

Dolor al morder

Al evaluar al paciente, tenga en cuenta el carácter y la ubicación del dolor. El dolor agudo de corta duración puede estar localizado en un diente vital con grietas o restauraciones dentales desplazadas.

Cuando la inflamación pulpar progresa a necrosis pulpar, los síntomas asociados con estímulos térmicos u osmóticos pueden resolverse inicialmente.

El dolor sordo y palpitante localizado en un diente con un sistema de conductos radiculares infectado puede ocurrir cuando hay  inflamado alrededor del ápice de la raíz. Conocer el historial de síntomas del paciente y el tratamiento dental anterior puede ser útil, ya que la inflamación y la necrosis de la pulpa generalmente se desarrollan a partir de la caries dental. Un paciente con antecedentes de tratamiento de conducto radicular puede desarrollar síntomas con el tiempo si el sistema de conducto radicular permanece o se vuelve a infectar.

Otras causas de dolor sordo y punzante incluyen:

• Impactación de alimentos: junto con la placa bacteriana, esto puede provocar inflamación gingival.
   
• Bruxismo (rechinar de dientes).
   
• Trastornos temporomandibulares.
   
• Ulceración bucal.
   
• Problemas periodontales con las muelas del juicio: esto puede presentarse con un dolor continuo localizado cerca de una muela del juicio que se exacerba al comer o cepillarse los dientes.
   
• Gingivitis ulcerativa necrosante aguda: una enfermedad inflamatoria de la encía que indica una respuesta alterada del huésped. Los signos y síntomas incluyen dolor, necrosis papilar interdental, presencia de una pseudomembrana y tendencia al sangrado espontáneo. Es el resultado de una infección no contagiosa de las encías y puede presentarse con sangrado doloroso, tejidos gingivales ulcerosos y halitosis.
   
• Osteítis alveolar: inflamación localizada del hueso en el alvéolo después de la extracción del diente. También conocido como alvéolo seco. Alvéolo seco: esto puede presentarse con dolor de 1 a 4 días después de la extracción del diente, por lo que se debe preguntar a los pacientes sobre el tratamiento dental reciente. El dolor puede irradiarse al oído, al ojo o a la región temporal y estar acompañado de halitosis o sabor desagradable.

Cuando el dolor ocurre con un patrón temporal (p. ej., dolor intermitente), es probable que tenga una causa no odontogénica y el médico debe considerar mialgia relacionada con el bruxismo, las cefaleas en brotes o el dolor neuropático. Un paciente con bruxismo nocturno puede referir malestar, fatiga o dolor en los músculos de la mandíbula y dolor de cabeza, especialmente por la mañana.

Dolor con hinchazón

La derivación urgente a un dentista está indicada cuando hay dolor dental con hinchazón. Un paciente con un absceso apical agudo experimentará un inicio rápido de dolor espontáneo, que a veces puede estar mal localizado y presentarse con una hinchazón firme o fluctuante en los tejidos blandos suprayacentes. El diente es extremadamente sensible cuando se palpa o golpea.

Los síntomas y la presentación clínica de un absceso periodontal pueden confundirse con un  absceso apical agudo: una reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por un inicio rápido, dolor espontáneo, sensibilidad del diente a la presión, formación de pus e inflamación de los tejidos asociados.

Sin embargo, el dolor de un absceso periodontal suele estar localizado. A partir de la historia, el paciente puede haber tenido un tratamiento periodontal previo, antecedentes de absceso periodontal o un trauma reciente de tejidos blandos sostenido durante la alimentación.

En el examen, puede haber una hinchazón ovoide en los tejidos gingivales a lo largo de la superficie lateral de la raíz. La supuración puede presentarse espontáneamente o cuando se presiona el absceso. Una vez más, los antibióticos sistémicos solo están indicados como tratamiento adyuvante cuando hay compromiso sistémico o propagación de la infección, o si no se puede proporcionar un drenaje adecuado.

Sinusitis maxilar: Los síntomas asociados con la sinusitis maxilar pueden simular dolor de origen pulpar y viceversa. El historial médico de un paciente con sinusitis puede revelar una infección reciente del tracto respiratorio superior, antecedentes de rinitis crónica o dolor asociado con los viajes aéreos. Los síntomas pueden ser unilaterales o bilaterales y se describen como un dolor sordo continuo que se exacerba al morder, tocar, cambiar la postura o hacer ejercicio. El paciente también puede tener congestión y secreción nasal, dolor de cabeza, dolor o plenitud facial, eritema en las mejillas y alteración del olfato.

Se puede sospechar que la sinusitis maxilar tiene una causa odontogénica cuando no responde al tratamiento médico y se presenta con síntomas unilaterales y antecedentes de dolor dental o mandibular. El paciente puede tener antecedentes de caries dental, enfermedad periodontal o complicaciones con la cirugía en el maxilar posterior. Si se sospecha una sinusitis de causa odontogénica, el paciente debe ser derivado al dentista.

Dolor orofacial de origen no odontogénico

Los signos de advertencia que pueden alertar al médico sobre el dolor de origen no odontogénico se enumeran en el cuadro. Conocer la ubicación y el momento del dolor puede ayudar a diferenciar entre afecciones musculoesqueléticas, neuropáticas, vasculares, cefalea primaria o mixta.

Algunas características del dolor dental no odontogénico

• Dolor bilateral o múltiples dientes con dolor.
   
• Dolor que no sigue una distribución neurológica.
   
• Dolor descrito con características inusuales como ardor, escozor, eléctrico, punzante, hormigueo.
   
• Dolor que es crónico y que no responde al tratamiento dental.
   
• Dolor que no se alivia constantemente con anestesia local.
   
• Dolor concurrente con un dolor de cabeza.
   
• Dolor provocado o exacerbado por la palpación de puntos gatillo o músculos de la cabeza y el cuello.
   
• Dolor asociado con chasquidos o bloqueo de las articulaciones temporomandibulares.
   
• Dolor desencadenado por estrés emocional, ejercicio físico o posición de la cabeza.
   
• Dolor acompañado de características psiquiátricas como alucinaciones o delirios.
   
• Dolor asociado con movimientos involuntarios anormales.

El dolor orofacial crónico tiene un origen no odontogénico y se caracteriza por síndromes dolorosos regionales con un patrón crónico incesante. El ejemplo más común son los trastornos temporomandibulares que pueden presentarse como dolor unilateral o bilateral, continuo o episódico. El paciente puede quejarse de dolor en la mandíbula, la sien, dentro o delante de la oreja, que se modifica con los movimientos mandibulares.

La fibromialgia, el dolor de espalda, el síndrome de fatiga crónica, la depresión y el dolor de cabeza pueden estar asociados con un trastorno temporomandibular.

Los chasquidos, la crepitación, el dolor, el trismo o el bloqueo de las articulaciones temporomandibulares pueden presentarse con la interrupción del movimiento del disco.

La claudicación de la mandíbula puede ser potencialmente un signo de arteritis temporal y el paciente puede ser derivado a un cirujano oral maxilofacial para su diagnóstico y tratamiento.

 Analgesia

Dado que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) producen acciones analgésicas y antiinflamatorias al inhibir las enzimas ciclooxigenasas, son el fármaco de elección para el dolor dental. Su eficacia ha sido bien respaldada por revisiones sistemáticas. Se ha recomendado tomar ibuprofeno y paracetamol juntos porque la combinación es más eficaz que cualquiera de los dos fármacos por separado.

Si los AINE están contraindicados, se puede recomendar paracetamol o la combinación de paracetamol y oxicodona. Como los opiáceos provocan menos analgesia y más efectos adversos solo se prescriben, como complemento del ibuprofeno o el paracetamol, en la dosis más baja posible y la duración más breve.

La administración de un bloqueo dental puede ser eficaz para el tratamiento inicial del dolor intenso antes del seguimiento con analgésicos orales, especialmente en un servicio de urgencias.

Los anestésicos locales tópicos (p. ej., gel de lidocaína al 2 %) son efectivos para el alivio temporal del dolor en pacientes que presentan ulceración oral o afecciones dolorosas de la mucosa oral. Sin embargo, se debe advertir al paciente sobre el riesgo de traumatismo adicional cuando la mucosa oral está adormecida.  

Indicaciones para la terapia con antibióticos.

Los antibióticos sólo están indicados como coadyuvantes del tratamiento definitivo cuando existen signos sistémicos de infección (fiebre, malestar general, linfadenopatía, trismus), progresión progresiva y rápida de la infección (celulitis o angina de Ludwig) o cuando el paciente está inmunocomprometido.

Los antibióticos para infecciones odontogénicas incluyen:

• Fenoximetilpenicilina o amoxicilina
• Amoxicilina con metronidazol
• Amoxicilina con clavulanato o clindamicina.

Si el paciente presenta una infección dental en expansión, sepsis sistémica o riesgo de compromiso de las vías respiratorias, necesitará una derivación inmediata al servicio de urgencias.

Actualmente, los antibióticos profilácticos solo están indicados antes de procedimientos dentales asociados con un alto riesgo de bacteriemia, como procedimientos quirúrgicos que incluyen extracción para pacientes con condiciones específicas como válvulas cardíacas protésicas, endocarditis infecciosa previa, algunos defectos cardíacos congénitos, trasplantes cardíacos con valvopatía posterior y enfermedades reumáticas. Fiebre con alto riesgo de endocarditis.  

Manejo del dolor dental agudo sin codeína

Ieanne Teoh

Los opioides tienen un papel limitado en la práctica dental general. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son superiores a los opioides para el dolor dental y, por lo tanto, se recomiendan como primera línea en las Pautas terapéuticas: oral y dental. Los AINE inhiben las prostaglandinas responsables de los mediadores inflamatorios que provocan el dolor, la hinchazón y la hiperalgesia posoperatorios después de procedimientos como las extracciones.

Los opioides solo interrumpen la vía nociceptiva para inhibir la percepción del dolor y no atacan la inflamación.

A pesar de esto, la prescripción de opioides dentales en Australia ha aumentado en los últimos años. Una encuesta reciente mostró que entre el 16 y el 27 % de los dentistas preferirían usar un opioide o paracetamol en lugar de AINE para aliviar el dolor.

La codeína tiene una eficacia limitada para el dolor dental. Un ensayo controlado aleatorio doble ciego reciente investigó la efectividad de agregar codeína a las dosis analgésicas estándar de paracetamol e ibuprofeno después de la extracción quirúrgica de los terceros molares mandibulares impactados. Informó que la codeína adicional en dosis altas (60 mg) no redujo las puntuaciones de dolor en comparación con el paracetamol y el ibuprofeno solos.

Además, un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo mostró que las combinaciones de dosis variadas de paracetamol con ibuprofeno proporcionaron un alivio superior del dolor después de extracciones quirúrgicas de terceros molares impactados, en comparación con paracetamol con codeína. Los pacientes que tomaron productos combinados con codeína también experimentaron más efectos adversos en comparación con los pacientes que recibieron combinaciones de ibuprofeno y paracetamol.

La codeína es un profármaco que es transformado por el citocromo P450 2D6 en morfina, dando como resultado el efecto analgésico. Aproximadamente del 6 al 10 % de los caucásicos y del 1 al 2 % de los asiáticos tienen dos alelos no funcionales de esta enzima, por lo que la codeína no proporcionará una analgesia eficaz para estos pacientes. Por el contrario, hasta el 10 % de los caucásicos, el 1-2 % de los asiáticos y el 21 % de las personas de Oriente Medio son metabolizadores ultrarrápidos y pueden generar concentraciones muy altas de morfina a partir de la codeína, lo que puede provocar toxicidad.

Además, debido a la variabilidad farmacogenómica, las diferencias en el metabolismo y la preocupación por la toxicidad, la codeína está contraindicada en niños menores de 12 años, menores de 18 años sometidos a adenoidectomía o amigdalectomía y en mujeres lactantes. También existe el riesgo de dependencia.

Los opioides no son medicamentos de primera línea para el dolor dental. Como existen alternativas superiores establecidas, la codeína y otros opioides tienen un uso limitado en la práctica dental general.

Glosario de términos dentales

• Absceso apical agudo: una reacción inflamatoria a la infección y necrosis pulpar caracterizada por un inicio rápido, dolor espontáneo, sensibilidad del diente a la presión, formación de pus e inflamación de los tejidos asociados.
   
• Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda: una enfermedad inflamatoria de la encía que indica una respuesta alterada del huésped. Los signos y síntomas incluyen dolor, necrosis papilar interdental, presencia de una pseudomembrana y tendencia al sangrado espontáneo.
   
• Osteítis alveolar: inflamación localizada del hueso en el alvéolo después de la extracción del diente. También conocido como alvéolo seco.
   
• Bruxismo: rechinar de dientes involuntario y habitual, típicamente durante el sueño.
   
• Pulpitis irreversible: un diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la pulpa dental inflamada no puede sanar.
   
• Pericoronitis: inflamación aguda de la encía o la mucosa que rodea un diente parcialmente erupcionado, especialmente las muelas del juicio.
   
• Periodonto: los tejidos que sostienen los dientes, incluida la encía, la mucosa alveolar, el cemento, el ligamento periodontal y el hueso alveolar de soporte.
   
• Pulpa: un tejido conectivo ricamente vascularizado e inervado de origen mesenquimatoso en el espacio central (sistema de conductos radiculares) de un diente.
   
• Pulpitis reversible: un diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos que indican que la inflamación debe resolverse y la pulpa volverá a la normalidad.
   
• Periodontitis apical sintomática: inflamación y destrucción del periodonto apical que causa dolor al morder o cuando se toca o golpea.
   
• Trastornos temporomandibulares: un grupo de trastornos que afectan a los músculos masticatorios, la articulación temporomandibular y las estructuras asociadas. Se puede dividir en cuatro categorías principales de mialgia, artralgia, trastornos intraarticulares y dolores de cabeza.

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  Conflicto de interés: ninguno declarado