Acredita-se que a DRGE contribua para vários sintomas extraesofágicos, incluindo tosse crônica, rouquidão e laringite; no entanto, uma relação causal geralmente não é clara em qualquer paciente. Para pacientes com sintomas extraesofágicos, mas sem acidez estomacal ou regurgitação, os autores argumentaram contra a terapia empírica com IBP, a menos que o refluxo seja documentado por testes objetivos.

Para DRGE refratária, as recomendações variam de acordo com a extensão da avaliação diagnóstica anterior. Alguns pacientes responderão aos inibidores da bomba de prótons duas vezes ao dia ou conforme necessário a um antagonista do receptor de histamina-2 (H2) na hora de dormir. No entanto, os médicos devem estar cientes de condições alternativas com sintomas que podem ser confundidos com DRGE (por exemplo, acalasia). Os prós e contras das abordagens cirúrgicas para a DRGE também são discutidos.

Grande parte deste guia vale a pena para não gastroenterologistas. Uma discrepância entre essas recomendações e a prática típica de cuidados primários é notável: se um paciente sem sintomas de alarme e uma boa resposta a um IBP descontinua o medicamento após vários meses e os sintomas recidivam, os médicos de cuidados primários geralmente retomam a terapia com IBP. avaliação. Para esses pacientes, a diretriz recomendou endoscopia para identificar complicações que justifiquem terapia indefinida com IBP (por exemplo, esofagite erosiva ou esofagite de Barrett) e para identificar diagnósticos alternativos (por exemplo, esofagite eosinofílica).

> Recomendações

    1. Para pacientes com sintomas clássicos de DRGE de acidez estomacal e regurgitação que não apresentam sintomas de alarme, recomendou-se um teste de 8 semanas de IBPs empíricos uma vez ao dia antes de uma refeição (forte recomendação, nível moderado de evidência).

    2. Sugeriu-se tentar interromper os IBPs em pacientes cujos sintomas clássicos de DRGE respondem a um estudo empírico desses medicamentos de 8 semanas (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    3. Recomendou-se uma endoscopia diagnóstica, idealmente após a interrupção dos IBPs por 2 a 4 semanas, em pacientes cujos sintomas clássicos de DRGE não respondem adequadamente a um teste empírico de IBP de 8 semanas ou cujos sintomas retornam quando os mesmos são interrompidos (recomendação forte, baixo nível de evidência).

    4. Em pacientes que apresentam dor torácica sem acidez estomacal e que tiveram avaliação adequada para excluir cardiopatia, recomenda-se o teste objetivo para DRGE (endoscopia e/ou monitorização do refluxo) (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    5. O uso da deglutição de bário para o teste diagnóstico da DRGE não é recomendado (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    6. A endoscopia foi recomendada como primeiro exame para avaliação de pacientes com disfagia ou outros sintomas de alarme (perda de peso e sangramento GI) e para pacientes com múltiplos fatores de risco para esôfago de Barrett (forte recomendação, baixo nível de evidência).

    7. Em pacientes nos quais o diagnóstico de DRGE é suspeito, mas não está claro, e a endoscopia não mostra evidência objetiva de DRGE, recomendou-se que o monitoramento do refluxo fora do tratamento seja realizado para estabelecer o diagnóstico (recomendação forte, nível de evidência abaixo).

    8. Não se recomendou a realização do monitoramento de refluxo fora da terapia apenas como teste diagnóstico para DRGE em pacientes com evidência endoscópica de esofagite de refluxo grau C ou D de Los Angeles (LA) ou em pacientes com segmento longo do esôfago de Barrett (recomendação forte e baixa nível de evidência).

> Recomendações

    1. Recomendou-se a perda de peso em pacientes com sobrepeso e obesidade para melhorar os sintomas de DRGE (recomendação forte, nível moderado de evidência).

    2. Sugeriu-se evitar refeições dentro de 2-3 horas antes de dormir (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    3. Orientou-se evitar produtos de tabaco/tabagismo em pacientes com sintomas de DRGE (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    4. Sugeriu-se evitar “alimentos desencadeantes” para controlar os sintomas da DRGE (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    5. Orientou-se a elevação da cabeceira do leito para sintomas noturnos de DRGE (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    6. Recomendou-se o tratamento com IBPs sobre o tratamento com antagonistas do receptor de histamina 2 (H2RA) para a cura da esofagite erosiva (EE) (forte recomendação, alto nível de evidência).

    7. O tratamento com IBP sobre H2RA para a manutenção da cicatrização de EE foi recomendado (recomendação forte, nível de evidência moderado).

    8. A administração do IBP de 30 a 60 minutos foi recomendada antes de uma comida no lugar da hora de dormir para o controle dos sintomas de DRGE (recomendación forte, nível de evidência moderado).

    9. Para os pacientes com DRGE que não tem EE e nem esófago de Barrett, e cujos sintomas são resolvidos com terapia com IBP, deve-se tentar suspender o IBP ou mudar para uma terapia na qual o IBP é usado apenas quando o paciente apresente sintoma e descontinuar quando ocorre o alívio (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    10. Para pacientes com DRGE que necessitam de terapia de manutenção com IBPs, os medicamentos devem ser administrados na dose mais baixa que controle efetivamente os sintomas da DRGE e mantenha a cura da esofagite de refluxo (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    11. ​ Não foi recomendada a adição rotineira de terapias médicas em pacientes que não respondem aos IBPs (recomendação condicional, nível moderado de evidência).

    12. Recomendou-se terapia de manutenção indefinida com IBP ou cirurgia antirrefluxo para pacientes com esofagite grau C ou D (forte recomendação, nível moderado de evidência)..

    13. O baclofeno não foi recomendado na ausência de evidência objetiva de DRGE (recomendação forte, nível moderado de evidência).

    14. O tratamento com um agente procinético de qualquer tipo não foi indicado para terapia de DRGE, a menos que haja evidência objetiva de gastroparesia (forte recomendação, baixo nível de evidência).

    15. O uso de sucralfato não foi recomendado para o tratamento da DRGE, exceto durante a gravidez (forte recomendação, baixo nível de evidência).

    16. A terapia com IBP sob demanda ou intermitente foi sugerida para controlar os sintomas de pirose em pacientes com NERD (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

> Conceitos importantes

   1. Existe uma justificativa conceitual para um ensaio de troca de IBP para pacientes que não responderam a ele. Para esses, não é permitida mais do que uma mudança para outro medicamento da mesma classe.

   2. O uso da menor dose efetiva de IBP é recomendado e lógico, mas deve ser individualizado. Uma área de controvérsia refere-se à descontinuação abrupta desses medicamentos e possível hipersecreção ácida de rebote, resultando em aumento dos sintomas de refluxo. Embora isso tenha ocorrido em controles saudáveis, faltam fortes evidências de aumento dos sintomas após a descontinuação abrupta dessa classe.

> Recomendações

    1. Recomendou-se a avaliação de causas não relacionadas à DRGE em pacientes com possíveis manifestações extraesofágicas (recomendação forte, nível de evidência moderado).

    2. Sugeriu-se que pacientes com manifestações extraesofágicas de DRGE sem sintomas típicos da doença (por exemplo, pirose e regurgitação) sejam submetidos a um teste de refluxo para avaliação antes da terapia com IBP (forte recomendação, nível de evidência moderado).

    3. Para pacientes com sintomas típicos de DRGE e extraesofágicos, sugeriu-se considerar uma tentativa de terapia com IBP duas vezes ao dia por 8 a 12 semanas antes de mais testes (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    4. Recomendou-se que endoscopia digestiva alta não seja utilizada como método para estabelecer o diagnóstico de asma, tosse crônica ou refluxo laringofaríngeo (RLF) relacionados à DRGE (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    5. O guia não aconselhou o diagnóstico de RLF apenas com base nos achados laringoscópicos e recomendou que sejam considerados exames adicionais (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    6. Em pacientes tratados para doença do refluxo extraesofágico, procedimentos antirrefluxo cirúrgicos ou endoscópicos foram recomendados apenas em pacientes com evidência objetiva de refluxo (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

> Conceitos importantes

    1. Embora a DRGE possa contribuir para sintomas extraesofágicos em alguns pacientes, a avaliação cuidadosa de outras causas deve ser considerada para pacientes com sintomas laríngeos, tosse crônica e asma.

    2. O diagnóstico, avaliação e tratamento de possíveis sintomas extraesofágicos da DRGE são limitados pela falta de um teste padrão-ouro, sintomas variáveis ​​e outras condições que podem causar sintomas semelhantes.

    3. Devido à dificuldade de distinção entre pacientes com sintomas laríngeos e controles normais, o teste de pepsina salivar não foi recomendado para avaliação de pacientes com sintomas de refluxo extraesofágico.

    4. Para pacientes cujos sintomas extraesofágicos não responderam a um teste de IBP duas vezes ao dia, recomendou-se uma endoscopia digestiva alta, idealmente sem IBP por 2 a 4 semanas. Se a endoscopia for normal, considere o monitoramento do refluxo. A demonstração de EE por endoscopia estabelece um diagnóstico de DRGE, mas não confirma que a doença é a causa dos sintomas extraesofágicos. A confirmação pode exigir testes de pH/impedância.

    5.. Para pacientes com sintomas extra-esofágicos, a monitorização contínua do pH orofaríngeo ou faríngeo não foi recomendada.

> Recomendações

    1. A otimização da terapia com IBP como primeiro passo no manejo da DRGE refratária foi sugerida (forte recomendação, nível moderado de evidência).

    2. Recomendou-se a pHmetria esofágica (com cateter ou monitoração combinada de impedância-pH) realizada sem IBP se o diagnóstico de DRGE não tiver sido estabelecido por estudo prévio de pHmetria ou endoscopia mostrando esôfago de Barrett de segmento longo ou grave. (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    3. A monitorização do pH esofágico por impedância com IBP foi sugerida para pacientes com diagnóstico estabelecido de DRGE cujos sintomas não responderam adequadamente à terapia com IBP duas vezes ao dia (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    4. Para pacientes que têm regurgitação como principal sintoma refratário aos IBPs e que tiveram refluxo gastroesofágico anormal documentado por exames objetivos, sugeriu-se considerar a cirurgia antirrefluxo ou fundoplicatura transoral sem incisão (TIF) (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

> Conceitos importantes

    1. É importante interromper o tratamento com IBP em pacientes cujos testes de refluxo fora do tratamento sejam negativos, a menos que haja outra indicação para continuar com o tratamento.

    2. A manometria esofágica deve ser considerada como parte da avaliação da DRGE refratária em pacientes com endoscopia e pHmetria normais e para pacientes considerados para tratamento cirúrgico ou endoscópico.

    3. Se ainda não foi feito sem IBP, endoscopia digestiva alta é recomendada após interromper o tratamento com IBP, idealmente por 2-4 semanas. Biópsias esofágicas devem ser realizadas mesmo se a endoscopia revelar mucosa normal.

    4. A realização de manometria esofágica de alta resolução é recomendada em pacientes com DRGE refratária se o monitoramento do refluxo e a endoscopia não forem reveladores.

> Recomendações

    1. A cirurgia antirrefluxo foi considerada uma opção para o tratamento a longo prazo de pacientes com evidência objetiva de DRGE, especialmente aqueles que têm esofagite de refluxo grave (AL grau C ou D), grandes hérnias hiatais e/ou, sintomas incômodos de DRGE (recomendação forte, nível moderado de evidência).

    2. O aumento magnético do esfíncter (AME) deve ser considerada como alternativa à fundoplicatura laparoscópica para pacientes com regurgitação que falham no tratamento médico (forte recomendação, nível moderado de evidência).

    3. O bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) deve ser pensado como uma opção para tratar a DRGE em pacientes obesos que são candidatos a este procedimento e que estão dispostos a aceitar seus riscos e requisitos para mudanças no estilo de vida (recomendação condicional, nível baixo de evidência).

    4. Como os dados sobre a eficácia da energia de radiofrequência (Stretta) como procedimento antirrefluxo são inconsistentes e altamente variáveis, a guia não recomendou seu uso como alternativa às terapias antirrefluxo médicas ou cirúrgicas (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

    5. A TIF deve ser considerada para pacientes com regurgitação problemática ou pirose que não desejam se submeter à cirurgia antirrefluxo e que não têm esofagite de refluxo grave (AL grau C ou D) ou hérnias hiatais > 2 cm (recomendação condicional, baixo nível de evidência).

> Conceitos importantes

    1. Recomendou-se a manometria de alta resolução (MAR) antes da cirurgia antirrefluxo ou terapia endoscópica para descartar acalasia e falta de contratilidade. Para pacientes com baixa motilidade esofágica, a MAR deve incluir testes provocativos para identificar a reserva contrátil (por exemplo, deglutições rápidas múltiplas)..

    2. Antes de realizar a terapia invasiva para a DRGE, é necessária uma avaliação cuidadosa para garantir que a doença está presente e, da melhor forma possível, determinar a causa dos sintomas a serem tratados pela terapia, para excluir acalasia (que pode estar associada a tal sintomas). como pirose e regurgitação que podem ser confundidas com DRGE) e excluir condições que possam ser contraindicações ao tratamento invasivo, como falta de contratilidade.