Comprometimento vascular cognitivo e demência

A demência é caracterizada por um declínio progressivo e implacável da capacidade mental. A idade avançada é o principal fator de risco. Alterações nos vasos sanguíneos cerebrais têm sido implicadas no desenvolvimento do declínio cognitivo relacionado à idade.

Com os avanços na compreensão da patologia molecular da doença de Alzheimer (DA), o termo demência tornou-se sinônimo de DA, e o impacto cognitivo da patologia vascular foi negligenciado em comparação com a patologia neurodegenerativa.

Mais recentemente, observações epidemiológicas, clinicopatológicas e científicas levou a uma reavaliação do papel dos fatores vasculares no declínio cognitivo e identificou o dano e a disfunção vascular como componentes críticos da fisiopatologia da demência na velhice, incluindo na DA.

A diretriz do Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study (VICCCS) define o comprometimento cognitivo vascular maior (CCV) como déficits clinicamente significativos em pelo menos 1 domínio cognitivo grave o suficiente para causar uma interrupção grave das atividades da vida diária.

O segundo requisito para CCV leve ou maior é a evidência de imagem da doença cerebrovascular.

De acordo com o VICCCS, a demência vascular (Dva) pode ser classificada em 4 subtipos principais:

1) Demência após um acidente vascular cerebral (DAVC), que se manifesta dentro dos seis meses posteriores a um AVC.

2) Demência vascular subcortical (DvaS).

3) Demência por infarto múltiplo (cortical).

4) Demência mista.

Pacientes com evidências de patologias mistas (por exemplo, vascular e DA) são avaliados para especificar a causa predominante da demência. Para um diagnóstico de Dva leve ou CCV, a nova orientação do VICCCS geralmente exige ressonância magnética (RM) e evidência de lesões vasculares que se qualificam para um dos principais subtipos diagnósticos.

O perfil e a evolução temporal dos déficits cognitivos em CCV e Dva menores são variáveis. O declínio cognitivo pode se desenvolver gradualmente, passo a passo, ou através de uma combinação de ambos.

Um achado comum em pacientes com lesões vasculares cerebrais são déficits na função executiva e na velocidade de processamento. Outro achado comum são déficits na recordação tardia de listas de palavras e conteúdo visual.

Na prática clínica, a avaliação cognitiva deve incluir os seguintes 5 domínios: função executiva, atenção, memória, linguagem e função visuoespacial. Em certos casos, um teste cognitivo detalhado não é viável nem significativo (por exemplo, em pacientes com depressão ou demência grave ou acidente vascular cerebral agudo). O teste pode ser adiado por 3-6 meses se clinicamente apropriado.

Um instrumento adequado para triagem cognitiva em pacientes com doença vascular é o Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Um baixo escore MoCA na fase aguda pós-AVC é preditivo de vários resultados adversos a longo prazo, incluindo declínio cognitivo. As ferramentas de avaliação de Delirium incluem a Escala de Avaliação de Delirium e o Método de Avaliação de Confusão.

A neuroimagem Dva deve avaliar:

1) atrofia cerebral geral, tamanho ventricular e atrofia temporal medial;
2) hiperintensidades de substância branca (HSB);
3) infarto (número, tamanho dos infartos grandes [>1 cm] e pequenos [3 a 10 mm] e localização); e
4) hemorragia (número, tamanho das hemorragias grandes [>1 cm] e pequenas [<1 cm] e localização).

A demência está fortemente associada à idade e, em pessoas mais jovens, muitas vezes está relacionada a distúrbios genéticos. A incidência e prevalência de demência aumenta exponencialmente a partir dos 75 anos.

No entanto, a prevalência específica por idade e a incidência de demência por todas as causas diminuíram nas últimas décadas, devida a uma melhor educação, condição de vida e atenção à saúde.

A prevalência de comprometimento cognitivo leve (CCL) sem demência também está fortemente relacionada à idade, sendo mais comum em pessoas mais jovens. No geral, a Dva é considerada a segunda causa mais comum de demência na velhice em populações caucasianas. A prevalência de CCV é incerta, mas é um fator de risco para progressão para demência e para mortalidade.

Em geral, cerca de 1 em cada 10 pacientes tem demência antes do AVC e 1 em cada 10 desenvolve demência no 1º ano após o primeiro AVC. Essas taxas variam de acordo com as características clínicas e há fortes associações com a gravidade do AVC.

O risco de CCL também é aumentado após acidente vascular cerebral e ataque isquêmico transitório (AIT), com declínio cognitivo acelerado e maior declínio na cognição global em afro-americanos, homens e após acidente vascular cerebral cardioembólico ou de grandes artérias.

A trajetória cognitiva de pacientes individuais é heterogênea e difícil de prever, mas a melhora pode ser acompanhada de declínio cognitivo em longo prazo, especialmente em pacientes idosos.

Os fatores de risco para demência se sobrepõem aos de acidente vascular cerebral, corroborando o conceito de suscetibilidade compartilhada, como também sugerido por sua relação epidemiológica. O fator de risco para demência por todas as causas está aumentando com a idade.

Outros fatores de risco são o sexo feminino e os determinantes genéticos. A apolipoproteína E4 é um importante fator de risco para DA, especialmente em mulheres.

Os fatores de risco modificáveis ​​podem ser divididos em fatores de proteção vs. aqueles que aumentam o risco de demência. Os protetores incluem marcadores de reserva cognitiva (resiliência contra mudanças relacionadas à idade e à doença), como educação superior/QI, ocupação, redes sociais e atividade cognitiva e física.

Há fortes evidências ligando hipertensão e diabetes da meia-idade com fatores vasculares e demência de Alzheimer. O diabetes parece aumentar principalmente a carga da doença cerebrovascular, mas não a frequência da doença de Alzheimer.

Há alguma evidência de uma ligação entre colesterol e obesidade na meia-idade e demência na velhice. O tabagismo também está associado a um risco aumentado de declínio cognitivo. A depressão na velhice é um fator de risco particular para a doença de Alzheimer e pode ter uma base vascular subjacente.

A doença cerebrovascular é um poderoso fator de risco para Dva. O risco de demência após AVC depende da idade e da carga/localização da lesão (gravidade, AVC prévio/recorrente, disfasia), juntamente com marcadores pré-mórbidos de suscetibilidade/reserva cerebral (nível educacional, dependência pré-mórbida, gravidade), cognição e diabetes. O AVC hemorrágico pode ter um risco ligeiramente maior de demência do que o AVC isquêmico. Outro fator de risco modificável é a inflamação sistêmica.

A hipoperfusão crônica tem sido implicada na patogênese da DCV. Foi documentada em vários estudos transversais em doença de pequenos vasos (DPV), com diminuição geral do fluxo sanguíneo da substância cinzenta e da substância branca (SB). No entanto, ainda não está claro se a redução do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é um fator causal ou um reflexo da redução das demandas metabólicas e se outros aspectos da função neurovascular também estão envolvidos.

A neuropatologia da Dva é heterogênea e complexa. Os substratos neuropatológicos mais amplamente reconhecidos incluem infartos, hemorragias e isquemia hipóxica global. A lesão da SB, incluindo desmielinização com ou sem perda axonal, também é comum, mas é inespecífica e também pode ocorrer no cenário de demência neurodegenerativa. Da mesma forma, a atrofia cortical e a esclerose do hipocampo podem estar relacionadas à lesão cerebral hipóxica focal e difusa.

> Doença de pequenos vasos (DPV): é um termo abrangente que inclui vários achados patológicos, como infartos microscópicos, micro-hemorragias, arteriolosclerose, aterosclerose intracraniana e angiopatia amilóide cerebral (AAC). Os infartos estão presentes em ~50% dos idosos (90 anos), e a maioria são pequenos infartos graves ou microinfartos. Ao contrário de outras patologias relacionadas à idade (por exemplo, DA e corpos de Lewy), os ataques cardíacos continuam a aumentar nas faixas etárias mais avançadas.

Arteriolosclerose, aterosclerose intracraniana e AAC aumentam a probabilidade de ataques cardíacos. Curiosamente, arteriolosclerose e AAC também aumentam as chances de demência em idosos, mesmo após o controle de ataques cardíacos e sangramento.

> Infartos pequenos e microscópicos: desempenham um papel fundamental na Dva e outras síndromes demenciais, especialmente em pessoas idosas. Os infartos microscópicos são infartos que não são vistos no exame patológico macroscópico, mas microscopicamente, enquanto os infartos macroscópicos são visíveis a olho nu.

Essa definição difere marcadamente dos estudos de imagem, que consideram qualquer infarto <3 mm microscópico. O número, o tamanho e a localização dos infartos, outras patologias coexistentes e a resiliência clínica são fatores importantes na expressão da patologia.

> Infartos grandes: Os infartos grandes ou císticos (>10 a 15 mm em sua maior dimensão) são frequentemente associados a aterosclerose intracraniana ou extracraniana de grandes vasos ou doença cardíaca. Tanto o tamanho quanto a localização dos infartos são importantes no aparecimento da demência.

> Micro-hemorragias e outras hemorragias: Sabe-se que a AAC está associada a hemorragias lobares e DPV sem amiloide vascular, por exemplo, na hipertensão, com hemorragias nos gânglios da base. No entanto, esses macrossangramentos são menos comuns do que os sangramentos menores, microsangramentos e siderose superficial, resultantes de hemorragia subaracnóidea focal, frequentemente observada na AAC.

Os estudos de imagens são melhores para a detecção geral das lesões. O número, a localização, o tamanho e as patologias coexistentes podem aumentar a probabilidade do deterioramento cognitivo.

> Sobreposição com patologia neurodegenerativa: Embora a Dva esteja presente em aproximadamente 10% dos idosos com demência, mais comumente, doença cerebrovascular e lesão isquêmica coexistem com doença de Alzheimer e outras patologias neurodegenerativas. Vários estudos patológicos mostraram que a demência mista ou multietiológica é o tipo mais comum de demência no envelhecimento.

São de vital importância no diagnóstico e tratamento das CCV. Embora grandes infartos, anormalidades extensas da SB ou atrofia avançada possam ser visualizadas por tomografia computadorizada, a ressonância magnética (RM) é adequada para visualizar e quantificar anormalidades cerebrais relacionadas ao DPV.

> Anormalidades da substância branca e cinzenta em DPV: A imagem direta de pequenos vasos penetrantes na imagem por RM continua sendo um desafio, especialmente nas intensidades de campo comumente usadas.

Embora a RM de campo ultra-alto retenha o potencial de caracterizar pequenos vasos tanto na estrutura quanto na função, a maioria das manifestações de neuroimagem capturadas pela RM são anormalidades do parênquima que se acredita serem decorrentes de patologia de pequenos vasos.

As manifestações hemorrágicas da DPV incluem micro-hemorragias, hemorragias intracranianas maiores, hemorragia subaracnóidea focal e siderose superficial. Espaços perivasculares aumentados e atrofia cerebral também são importantes marcas de imagem.

A perda de volume pode ser observada tanto na substância branca quanto na cinzenta, destacando que a DPV não é apenas uma doença subcortical, mas também cortical. A presença de atrofia cerebral ilustra que os marcadores de imagem são inespecíficos, porque a perda de volume cerebral é principalmente uma característica das doenças neurodegenerativas.

> Quantificação da carga e progressão da DPV: Medidas quantitativas de anormalidades de imagem foram propostas como marcadores de carga e progressão da doença em estudos transversais e longitudinais, bem como em ensaios clínicos.

No entanto, quantificar a doença é um desafio. A pontuação visual pode ser afetada pela baixa confiabilidade entre observadores, e a medição volumétrica de HSB é demorada e mostra apenas uma fraca associação com déficits clínicos.

> Conectividade e degradação da rede: A neuroimagem forneceu evidências de que a CCV pode ser um distúrbio da rede cerebral. A conectividade estrutural pode ser determinada de forma confiável usando imagens de difusão, tractografia cerebral e construção de rede. A análise grafo-teórica permite quantificar as propriedades das redes estruturais, e análises recentes mostraram que a estrutura da rede alterada pode explicar bem a associação entre lesões de DPV e déficits cognitivos.

Há evidências limitadas de que as intervenções para controlar os fatores de risco vasculares reduzem o risco de demência ou declínio cognitivo. A American Heart Association/American Stroke Association recomendou verificar o estado de saúde com o Life's Simple 7 (não fumar, atividade nos níveis alvo, dieta saudável de acordo com as diretrizes atuais, índice de massa corporal <25 kg/m², pressão arterial <120/80 mm Hg, colesterol total <200 mg/dl e glicemia de jejum <100 mg/dl) para manter a saúde cerebral ideal e forneceu recomendações sobre o gerenciamento de fatores de risco.

As estratégias para o tratamento sintomático da Dva incluem a prescrição de inibidores da colinesterase (galantamina, donepezil, rivastigmina) e do antagonista do N-metil D-aspartato memantina, entre outros. Em vários estudos, ambos mostraram pequenos benefícios na cognição.

No entanto, com exceção do donepezil, não houve efeitos benéficos nas escalas comportamentais e funcionais com base na impressão global dos médicos, questionando parcialmente seu uso. Os planos de tratamento na Dva precisam abordar comorbidades, suporte ao paciente e cuidador e maximização da independência em maior medida.

Resumo objetivo: Dra. Alejandra Coarasa