A síndrome cardiorrenal aguda é a exacerbação aguda da insuficiência cardíaca que leva à lesão renal aguda, levando à internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

As síndromes cardiorrenais são um grupo de distúrbios relacionados ao coração e aos rins e são classificadas como agudas ou crônicas, e primárias, se o problema for no coração (síndrome cardinal) ou nos rins (síndrome renocardíaca), ou secundárias, quando afeta a outro órgão (síndrome cardiorrenal secundária). Esta classificação ainda está em evolução.

> Dois tipos de disfunção cardíaca aguda

Embora essas definições forneçam uma boa visão geral, mais detalhes são necessários para levar em conta a natureza da disfunção orgânica. A insuficiência renal aguda pode ser definida de forma inequívoca usando as classificações AKIN (Acute Kidney Injury Network) e RIFLE (risk, injury, failure, loss of kidney function and end-stage kidney disease, em sua tradução risco, lesão, falha, perda da função renal e doença renal terminal).

Por outro lado, a síndrome cardíaca aguda é um termo ambíguo que engloba 2 condições clínica e fisiopatológicamente distintas: choque cardiogênico e insuficiência cardíaca aguda.

O choque cardiogênico é caracterizado pelo comprometimento catastrófico da função da bomba cardíaca, levando a hipoperfusão global grave suficiente para causar danos aos órgãos sistêmicos. O índice cardíaco em que os órgãos começam a falhar varia em diferentes casos, mas em geral, um valor <1,8 L/min/m² é usado para definir choque cardiogênico.

A insuficiência cardíaca aguda, por sua vez, é definida como início rápido ou mudança clínica dos sinais e sintomas de IC, resultando na necessidade urgente de terapia. Pode ser nova ou devido à piora de uma IC pré-existente.

A marca registrada da IC aguda é a hipervolemia, enquanto os pacientes com choque cardiogênico podem ser hipervolêmicos, normovolêmicos ou hipovolêmicos. Embora em alguns casos da primeira o débito cardíaco possa ser ligeiramente reduzido, a perfusão sistêmica pode ser suficiente para manter a função do órgão.

O principal mecanismo hemodinâmico da lesão renal em pacientes com insuficiência cardíaca aguda é a redução da perfusão renal devido à congestão venosa do rim.

Essas duas condições causam danos nos rins por mecanismos diferentes e têm consequências terapêuticas completamente diferentes. Atualmente, acredita-se que o principal mecanismo hemodinâmico da lesão renal em pacientes com insuficiência cardíaca aguda seja a redução da perfusão renal devido à congestão venosa do rim.

Por outro lado, no choque cardiogênico, a perfusão renal é reduzida devido a uma diminuição crítica na função da bomba cardíaca.

A definição de síndrome cardiorrenal aguda (SCRA) deve oferecer diferentes opções terapêuticas para combatê-la. Com base nisso, Thind et al. (2018) propuseram que a lesão renal causada por choque cardiogênico não deveria ser incluída na definição.

Essa abordagem também foi adotada em algumas revisões. No artigo, os autores discutiram apenas a síndrome cardiorrenal aguda em relação à lesão renal causada por IC aguda.

Os mecanismos implicados na SCRA são múltiplos.

A hiperatividade simpática é o efeito de um mecanismo compensatório da insuficiência cardíaca e pode ser agravada se o débito cardíaco for ainda mais reduzido. Seus efeitos incluem constrição das arteríolas aferentes e eferentes, resultando em redução da perfusão renal e aumento da reabsorção de sódio e água no túbulo renal.

> A hipertensão venosa sem redução do débito cardíaco causa lesão renal

A visão clássica era que, na IC aguda, a disfunção renal é causada pela redução do fluxo sanguíneo renal devido à falha da bomba cardíaca. O débito cardíaco pode ser reduzido na insuficiência cardíaca aguda por várias razões, como fibrilação atrial, infarto do miocárdio ou outros processos, mas na patogênese da lesão renal no cenário de insuficiência cardíaca aguda, o débito cardíaco reduzido tem um papel mínimo.

Como evidência disso, a IC aguda nem sempre está associada à redução do débito cardíaco. Mesmo que o índice cardíaco (débito cardíaco dividido pela área de superfície corporal) seja ligeiramente reduzido, o fluxo sanguíneo renal não é afetado devido aos mecanismos autorregulatórios renais eficazes.

Quando a pressão arterial média cai abaixo de 70 mm Hg, esses mecanismos falham e o fluxo sanguíneo renal começa a diminuir. Assim, a menos que o débito cardíaco esteja comprometido o suficiente para causar choque cardiogênico, o fluxo sanguíneo renal geralmente não muda significativamente, com débito cardíaco reduzido.

Hanberg et al. (2016) realizaram uma análise post hoc do Estudo de Avaliação da Insuficiência Cardíaca Congestiva e Eficácia do Cateter da Artéria Pulmonar (ESCAPE, sua sigla em inglês), no qual 525 pacientes com insuficiência cardíaca avançada foram submetidos a cateterismo de artéria pulmonar para mensuração do índice cardíaco. Os autores não encontraram associação entre índice cardíaco e função renal.

> Como a congestão venosa afeta o rim?

À luz das evidências clínicas atuais, o foco mudou para a congestão venosa renal. De acordo com a lei de Poiseuille, o fluxo sanguíneo nos rins depende do gradiente da pressão elevada no lado arterial e baixa no lado venoso.

O aumento da pressão venosa renal causa diminuição da pressão de perfusão renal, afetando a perfusão renal. Isso é reconhecido como um importante mecanismo hemodinâmico da síndrome da IC aguda.

A congestão renal também pode afetar a função renal por meio de mecanismos indiretos. Por exemplo, pode causar edema intersticial renal que pode então causar aumento da pressão intratubular, reduzindo assim o gradiente de pressão transglomerular.

Outras manifestações importantes da congestão sistêmica são a congestão esplâncnica e intestinal, que pode levar a edema esplâncnico e intestinal e, às vezes, ascite. Isso leva ao aumento da pressão intra-abdominal, que pode comprometer ainda mais a função renal ao comprimir as veias e os ureteres. O descongestionamento sistêmico e a paracentese podem ajudar a aliviar essas manifestações.

Firth et al. (1988), em experimentos com animais, descobriram que o aumento da pressão venosa renal >18,75 mm Hg reduz significativamente a taxa de filtração glomerular, que se resolve completamente quando a pressão venosa renal retorna aos níveis basais.

Em um estudo com 145 pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca aguda, Mullens et al. (2009) relataram que 58 (40%) desenvolveram lesão renal aguda. O cateterismo da artéria pulmonar revelou que o principal fator hemodinâmico que leva à disfunção renal é a congestão venosa central elevada, e não a redução do débito cardíaco.

Pacientes com síndrome cardiorrenal aguda apresentam características clínicas de congestão sistêmica ou pulmonar (ou ambas) e lesão renal aguda.

As pressões elevadas geralmente são do lado esquerdo, mas nem sempre estão associadas a pressões elevadas do lado direito. Em um estudo de 1.000 pacientes com insuficiência cardíaca avançada, a pressão capilar pulmonar = 22 mm Hg teve um valor preditivo positivo de 88% para pressão atrial direita = 10 mm Hg. Portanto, a apresentação clínica pode variar, dependendo da localização (pulmonar, sistêmica ou ambas) e do grau de congestão.

Os sintomas de congestão pulmonar incluem piora da dispneia aos esforços e ortopneia; ausculta de estertores crepitantes bilaterais (se houver edema pulmonar).

A congestão sistêmica pode causar edema periférico significativo e ganho de peso. A distensão venosa jugular pode ser observada. A presença de oligúria é devido à disfunção renal e a terapia diurética de manutenção é muitas vezes ineficaz.

> Sinais de insuficiência cardíaca aguda

Em uma meta-análise de 22 estudos, Wang et al. (2005) concluíram que as características que mais fortemente sugerem IC aguda são:

• História de dispneia paroxística noturna

• Presença de uma terceira bulha cardíaca

• Evidência de congestão venosa pulmonar na radiografia de tórax

• Evidência radiográfica de cardiomegalia.

Os pacientes podem não apresentar algumas dessas características clínicas clássicas e o diagnóstico de IC aguda pode ser difícil. Por exemplo, mesmo que as pressões do lado esquerdo sejam muito altas, o edema pulmonar pode estar ausente devido ao remodelamento vascular pulmonar que ocorre na insuficiência cardíaca crônica.

O cateterismo da artéria pulmonar revelou pressões de enchimento cardíacas elevadas e pode orientar a terapia, mas evidências clínicas argumentam contra seu uso rotineiro.

Os eletrólitos urinários (fração de excreção de sódio <1% e fração de excreção de uréia <35%) frequentemente sugerem uma forma pré-renal de lesão renal aguda, uma vez que os distúrbios hemodinâmicos na síndrome cardiorrenal aguda reduzem a perfusão renal.

Biomarcadores de detecção do ciclo celular, como a proteína de ligação ao fator de crescimento pseudoinsulin-like urinário 7 e o inibidor tecidual da metaloproteinase 2, foram recentemente demonstrados para identificar pacientes com IC aguda em risco de desenvolver síndrome cardiorrenal.

O principal diagnóstico diferencial da SCRA é a lesão renal por hipovolemia. Pacientes com insuficiência cardíaca inicialmente estável geralmente são levemente hipervolêmicos, mas podem se tornar devido à terapia diurética muito agressiva, diarreia grave ou outras causas.

Embora o estado hídrico dos pacientes que sofrem dessas duas condições seja oposto, pode ser difícil distingui-las. Em ambas as condições, os eletrólitos urinários sugeriram lesão renal aguda pré-renal.

Uma história de perda recente de líquidos ou uso excessivo de diuréticos pode ajudar a identificar hipovolemia. Para fazer o diagnóstico correto pode ser de grande importância analisar a evolução recente do peso corporal do paciente, se disponível.

O diagnóstico errôneo da SCRA, como lesão renal aguda induzida por hipovolemia, pode ser catastrófico. Se a hipovolemia for interpretada erroneamente como a causa da lesão renal aguda, a administração de fluidos pode piorar ainda mais a função cardíaca e renal, potencialmente perpetuando o ciclo vicioso. A falta de recuperação renal pode convidar à administração de mais líquidos.

> Tratamento

A peça fundamental do tratamento é a remoção de fluidos por diurese ou ultrafiltração. Outros tratamentos, como inotrópicos, são reservados para pacientes com doença resistente.

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Diuréticos

O objetivo do tratamento da SCRA foi obter uma diurese agressiva, utilizando diuréticos intravenosos. Os diuréticos de alça são e os medicamentos de primeira linha para esse fim. Juntamente com esses, outras classes de diuréticos podem ser utilizadas, pois seu uso isolado não é eficaz nem recomendado.

A resistência aos diuréticos em suas doses habituais é comum em pacientes com síndrome de IC aguda. Nesses, vários mecanismos contribuem para a resistência. A biodisponibilidade oral dos diuréticos pode ser reduzida pelo edema intestinal. Na síndrome cardiorrenal, a farmacocinética do diurético é significativamente alterada.

Todos os diuréticos, exceto os antagonistas mineralocorticóides (espironolactona e eplerenona), atuam no lúmen dos túbulos renais, mas são altamente ligados às proteínas e, portanto, não são filtrados no glomérulo. Os diuréticos de alça, tiazidas e inibidores da anidrase carbônica são secretados no túbulo contorcido proximal por meio do transportador de ânions orgânicos, enquanto os inibidores epiteliais dos canais de sódio (amilorida e triamtireno) são secretados pelo túbulo contorcido proximal.

Na disfunção renal, várias toxinas urêmicas se acumulam no corpo e competem com os diuréticos pela secreção no túbulo contorcido proximal por meio desses transportadores.

Finalmente, a ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona leva ao aumento da retenção tubular de sódio e água, o que também atenua a resposta aos diuréticos.

> Dose diurética

Em pacientes cuja depuração de creatinina é <15 mL/min, apenas 10% a 20% dos diuréticos de alça são secretados no túbulo renal, como em indivíduos normais. Este efeito justifica o ajuste da dose do diurético durante a uremia.

Por exemplo, a dose máxima em bolus intravenoso de furosemida em pacientes com insuficiência renal grave é de 160 a 200 mg, em contraste com pacientes com função renal preservada, para os quais a dose é de 40 a 80mg.

Quando os tiazídicos são usados ​​em conjunto com diuréticos de alça, os ajustes de dose são semelhantes e seguros. Se o clearance de creatinina for < 20 mL/min, a dose recomendada de hidroclorotiazida é de 100 a 200 mg/dia. Os ajustes de dose para outros diuréticos na insuficiência renal, quando a depuração da creatinina é <20 mL/min, não foram claramente estabelecidos, mas a dose máxima da faixa de dose usual deve ser usada.

> Infusão contínua ou em bolus?

Outra estratégia para otimizar a administração do fármaco é a infusão de diurético de alça: em comparação com a terapia em bolus, a infusão contínua proporciona uma administração do fármaco mais sustentada e consistente e previne a retenção de sódio pós-diurético.

O estudo Diuretic Optimization Strategies Evaluation (DOSE) comparou a eficácia e segurança da infusão contínua ou em bolus de furosemida em 308 pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca descompensada.

Em 72 horas, não houve diferença entre os grupos no controle dos sintomas ou perda líquida de líquidos. Outros estudos demonstraram maior diurese com infusão contínua do que com regime em bolus, dosados ​​de forma semelhante. No entanto, faltam evidências clínicas definitivas para apoiar o uso contínuo da terapia com diuréticos de alça.

> Terapia diurética combinada

O bloqueio sequencial do néfron por terapia diurética combinada é uma importante estratégia terapêutica contra a resistência diurética. A demonstração de que o tratamento guiado pelo débito urinário é superior ao tratamento diurético padrão é destacada. O protocolo sugeriu que, quando a resposta diurética desejada não for obtida com altas doses de diuréticos de alça em monoterapia, o próximo passo é recorrer ao tratamento diurético combinado.

A resposta diurética desejada depende da situação clínica. Por exemplo, os autores afirmam que, em pacientes com congestão grave, eles gostariam de uma excreção líquida superior a 2 a 3 litros de líquido ingerido após as primeiras 24 horas.

Os pacientes de UTI, às vezes, recebem múltiplas infusões de medicamentos essenciais, de modo que sua ingestão líquida é de 1 a 2 litros. Nesses pacientes, a diurese desejada seria ainda maior do que em pacientes que não recebem essas infusões de medicamentos.

Os diuréticos de alça bloqueiam a reabsorção de sódio na alça de Henle ascendente espessa, interrompendo o mecanismo de troca de contracorrente e reduzindo a osmolaridade do interstício medular renal; estes efeitos impedem a reabsorção de água. No entanto, o sódio não reabsorvido pode ser captado pelo cotransportador cloreto de sódio e canal de sódio epitelial no néfron distal, atenuando assim o efeito diurético.

Esta é a razão para combinar diuréticos de alça com tiazidas ou diuréticos poupadores de potássio. Da mesma forma, os inibidores da anidrase carbônica (por exemplo, acetazolamida) reduzem a reabsorção de sódio no túbulo contorcido proximal, mas a maior parte desse sódio é reabsorvida distalmente. Portanto, a combinação de um diurético de alça e acetazolamida também pode ter um efeito diurético sinérgico.

A combinação mais popular é um diurético de alça com um tiazídico, embora nenhum estudo controlado por placebo em larga escala tenha sido realizado. A metolazona (um diurético tiazídico) é comumente usada devido ao seu baixo custo e disponibilidade. Também foi demonstrado que bloqueia a reabsorção de sódio no túbulo proximal, o que pode contribuir para o seu efeito sinérgico. A clorotiazida está disponível em uma formulação intravenosa e tem um início de ação mais rápido do que a metolazona. No entanto, os estudos não conseguiram detectar qualquer benefício de um sobre o outro.

O benefício potencial da combinação de um diurético de alça com acetazolamida é uma menor tendência a desenvolver alcalose metabólica, um efeito colateral potencial de diuréticos de alça e tiazidas. Embora os dados sejam limitados, de acordo com um estudo recente, a adição de acetazolamida à bumetanida aumentou significativamente a natriurese.

No estudo Aldosterone Targeted Neurohormonal Combined With Natriuresis Therapy in Heart Failure (ATHENA-HF), a adição de altas doses de aldosterona à terapia usual não alcançou nenhuma alteração significativa no nível de peptídeo natriurético do tipo N-terminal pró-B ou na urina líquida saída.

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Inotrópicos

Inotrópicos como dobutamina e milrinona são frequentemente utilizados em casos de choque cardiogênico para manter a perfusão dos órgãos. Há também uma justificativa fisiológica para seu uso na SCRA, especialmente quando as estratégias supracitadas não superam a resistência diurética.

Os inotrópicos aumentam o débito cardíaco, melhoram o fluxo sanguíneo renal e o débito ventricular direito e, assim, aliviam a congestão sistêmica. Esses efeitos hemodinâmicos podem melhorar a perfusão renal e a resposta aos diuréticos. No entanto, faltam evidências clínicas para apoiar esse conceito.

O estudo Renal Optimization Strategies Evaluation (ROSE) envolveu 360 pacientes com insuficiência cardíaca aguda e disfunção renal. A adição de dopamina em baixa dose (2 µg/kg/min) à terapia diurética não teve efeito significativo na produção de urina cumulativa de 72 horas ou na função renal, conforme medido pelos níveis de cistatina C.

No entanto, a lesão renal aguda não foi identificável e a função renal de muitos desses pacientes pode estar na linha de base quando eles foram admitidos. Ou seja, dizem os autores, o estudo não incluiu necessariamente pacientes com lesão renal aguda associada à insuficiência cardíaca aguda.

Portanto, não incluiu necessariamente pacientes com síndrome de IC aguda. No entanto, suporte inotrópico e suporte circulatório mecânico temporário foram reservados como último recurso.

> Vasodilatadores

A redução da pressão arterial durante o tratamento da insuficiência cardíaca aguda é um fator de risco independente para piora da função renal.

Vasodilatadores como nitroglicerina, nitroprussiato de sódio e hidralazina são comumente usados ​​em pacientes com insuficiência cardíaca aguda, embora as evidências clínicas que apoiam seu uso sejam fracas.

Fisiologicamente, a dilatação arterial reduz a pós-carga e pode ajudar a aliviar a congestão pulmonar, enquanto a dilatação venosa aumenta a capacitância e reduz a pré-carga.

Em teoria, em pacientes com síndrome de insuficiência cardíaca aguda, venodilatadores como a nitroglicerina podem aliviar a congestão venosa renal e, assim, melhorar a perfusão renal. Entretanto, o uso de vasodilatadores costuma ser limitado por seus efeitos adversos, sendo o mais importante a hipotensão.

Isso é especialmente relevante à luz dos dados recentes que identificam a redução da pressão arterial durante o tratamento da insuficiência cardíaca aguda como um fator de risco independente para piora da função renal.

É importante notar que alterações no índice cardíaco não afetaram a propensão para piora da função renal nos estudos. O mecanismo preciso para esse achado não é claro, mas é possível que a vasodilatação sistêmica redistribua o débito cardíaco para tecidos não renais, anulando assim os mecanismos autorregulatórios renais que normalmente estão envolvidos em estados de baixo desempenho.

> Estratégias preventivas

Várias estratégias podem ser utilizadas para prevenir a síndrome cardiorrenal. Em um paciente ambulatorial, é muito importante aplicar um regime diurético ideal, visando evitar a hipervolemia. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva avançada devem ser acompanhados de perto em clínicas especializadas em insuficiência cardíaca até que seu regime diurético seja otimizado.

Recomenda-se que os pacientes monitorem seu peso regularmente e procurem aconselhamento médico se notarem ganho de peso ou diminuição da produção de urina.

• Não há definição clínica rigorosa de síndrome cardiorrenal. Portanto, o reconhecimento dessa condição pode ser difícil.

• A sobrecarga do volume é essencial em sua patogênese, e a avaliação precisa do estado do volume circulatório é importante.

• A congestão venosa renal é o principal mecanismo da síndrome cardiorrenal tipo 1.

• O diagnóstico errado pode ter consequências devastadoras, pois pode levar à abordagem terapêutica oposta.

• A base do tratamento é a remoção de fluidos usando várias estratégias.

• O suporte inotrópico temporário deve ser reservado como último recurso.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti