As lesões por pressão (LPs) após a cirurgia afetam milhares de pessoas em todo o mundo, reduzindo a saúde física e a qualidade de vida.¹ O tratamento da LP é caro, custo que poderia ser reduzido com manobras de prevenção adequadas.^1,2

Consequentemente, uma maior conscientização na prevenção da LP tem sido observada nos últimos 10 anos. O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) define LP como “uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, como resultado de pressão ou pressão combinada com cisalhamento”.³

O desenvolvimento de um LP é um fenômeno complexo, onde fatores intrínsecos e extrínsecos são importantes.³ O fator mais importante para o aumento do risco de desenvolver LP é a mobilidade reduzida.⁴ Pode ocorrer a qualquer momento quando o tecido é comprimido, e a compressão faz com que a pele e o tecido subjacente se rompam.

O risco de LP aumenta quando o peso corporal não é distribuído uniformemente sobre uma superfície de suporte ou o tecido é mal perfundido.³

Várias áreas do corpo são mais afetadas pela LP. Os locais mais comuns após a cirurgia são: a zona occipital do crânio, as escápulas, os cotovelos, mas sobretudo a zona sacral e os calcanhares.⁵ (Fig. 1). A gravidade dos LPs varia, desde eritema com pele intacta, até destruição tecidual, envolvendo tecido subcutâneo, músculo e osso.⁶

Existem vários sistemas de classificação diferentes para avaliar LPs. O NPUAP e o European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) publicaram em conjunto um sistema de classificação que divide o LP em quatro estágios: estágio I, eritema não branqueável; estágio II, perda de espessura parcial da pele; estágio III, perda total da espessura da pele; e estágio IV, perda tecidual de espessura total.⁶

FIGURA 1: a) Locais típicos de lesões por pressão em pacientes em decúbito dorsal; b) Estágios da lesão por pressão de acordo com o sistema de classificação do National and European Pressure Ulcer Advisory Panels: estágio I, eritema não branqueável; estágio II, perda de espessura parcial da pele; estágio III, perda total da espessura da pele; e estágio IV, perda de tecido de espessura total.

Para prevenir a LP, os pacientes em risco devem ser identificados. A literatura publicada identificou mais de 100 potenciais fatores de risco para o desenvolvimento de LP. Esses fatores incluem: imobilidade, hipotensão, sepse e diabetes mellitus.^3,7

Pacientes operados sob anestesia geral correm o risco de desenvolver LP, pois ficam imóveis e incapazes de mudar de posição.⁴ LPs atribuíveis a procedimentos cirúrgicos não são, portanto, incomuns.⁸. Outros fatores perioperatórios são considerados para aumentar o risco de desenvolver essas lesões, como a posição do paciente e vasopressores.^9,10

Várias ferramentas foram desenvolvidas para avaliar o risco dos pacientes de desenvolver LP. As mais comuns são as escalas Waterlow e Braden, ambas introduzidas na década de 1980. A escala Waterlow¹¹ avalia seis fatores que contribuem para o aumento do risco de LP: peso/altura, tipo de pele, sexo/idade, continência, mobilidade e nutrição pobre.

Fatores de risco adicionais levados em consideração pela escala são: má nutrição tecidual, déficit neurológico e cirurgia/trauma maior. Uma pontuação alta de Waterlow indica um risco aumentado de LP. A escala de Braden⁹ [9] avalia o risco de ruptura da pele em seis domínios: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição e fricção/cisalhamento.

Uma pontuação de Braden baixa indica um alto risco de LP. Na atualidade, essa escala é a ferramenta mais utilizada mundialmente, exceto no Reino Unido, aonde a escala de Waterlow é a de escolha. Nenhuma das escalas foi projetada a um grupo específico de pacientes.⁹

Vários estudos investigaram a pressão dessas escalas. Uma recente metanálise¹⁰ concluiu que que a escala de Braden tinha uma baixa validade preditiva para avaliar o risco de LP em pacientes cirúrgicos e que não pode ser utilizada isoladamente nesses pacientes. A validade e confiabilidade da escala de Waterlow também foram investigadas em um estudo recente.¹²

A conclusão foi que, devido às limitações da escala, ela não deve ser utilizada isoladamente, sem avaliação clínica. Uma meta-análise recente¹³ investigou a validade preditiva dessas escalas. Não foi possível tirar uma conclusão definitiva devido ao alto grau de heterogeneidade entre os estudos incluídos. Até agora, nenhuma ferramenta foi desenvolvida para avaliar o risco de desenvolver LP após a cirurgia.

Haisley et al. (2020) resumiram os dados publicados sobre os fatores de risco perioperatórios para o desenvolvimento de LP pós-operatório em pacientes adultos submetidos à cirurgia sob anestesia geral.

> Critérios de elegibilidade

Estudos relatando possíveis fatores de risco para LP pós-operatório em pacientes cirúrgicos operados sob anestesia geral foram avaliados para inclusão. Os desfechos de interesse foram todas as variáveis ​​perioperatórias relatadas em relação ao LP pós-operatório subsequente. A fase perioperatória foi definida pelo tempo de internação para cirurgia, incluindo internação de plantão, anestesia, cirurgia e recuperação.

> Fontes de informação e seleção dos estudos

Os artigos foram pesquisados ​​nas seguintes bases de dados: MEDLINE, CINAHL, Embase e Biblioteca Cochrane. Todas as buscas foram realizadas por dois autores em 6 de junho de 2019, com auxílio de um bibliotecário de pesquisa.

Os termos utilizados para a busca (em inglês) foram: “pressure ulcer” ou “decubitus ulcer”, “ulcer” e “surgery” ou “surgical procedures” ou “operative procedures” e “factors risky”. Os termos Medical Subject Heading (MeSH) e os títulos e subtítulos de assunto para cada termo de pesquisa foram explorados.

Também foi realizada uma busca de texto livre utilizando os mesmos termos. Todos os graus de LP, todos os tipos de campos cirúrgicos e todos os fatores de risco potenciais foram elegíveis para inclusão. Apenas estudos comparativos foram elegíveis.

A busca foi limitada a publicações nos últimos 15 anos e publicadas em inglês. Listas bibliográficas de estudos identificados e revisões publicadas anteriormente também foram pesquisadas.

A seleção e avaliação dos artigos foi feita por meio do programa Covidence (https://www.covidence.org). As duplicatas foram removidas e as referências foram pesquisadas por título, resumo e texto completo. Todas as etapas foram realizadas individualmente por cada observador. As discordâncias foram resolvidas por consenso. Nos casos em que o texto completo do estudo não estava disponível, o autor correspondente foi contatado para acesso.

> Coleta de dados

Os dados foram extraídos por meio de um formulário elaborado pelos autores. A extração foi realizada individualmente pelos dois autores e, em seguida, verificada quanto à precisão. As variáveis ​​pesquisadas foram: título, país/ano, tipo de estudo, tipo de cirurgia, objetivo, número de pacientes com LP, número de controles, fatores associados ao desenvolvimento de LP, posição do paciente e superfície da mesa cirúrgica.

> Análise dos resultados

Uma revisão sistemática foi realizada para identificar variáveis ​​para inclusão na meta-análise. As variáveis ​​foram resumidas caso fossem relatadas em pelo menos quatro artigos. Todas as variáveis ​​relatadas por pelo menos três artigos, com medidas de resultados comparáveis, foram submetidas à análise.

As análises foram realizadas com a ajuda de um bioestatístico usando o software RevMan, versão 5.3 (Cochrane Collaboration, Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Dinamarca). A metanálise foi utilizada quando três ou mais estudos relataram uma variável específica.

O método de variância inversa foi utilizado para calcular os resultados para dados contínuos e o método de Mantel-Haenszel para dados dicotômicos. Os resultados da meta-análise são apresentados como diferença média ponderada (MD) para dados contínuos e razão de risco (HR) para dados dicotômicos.

A heterogeneidade foi medida usando valores de I², t² e c². Se a heterogeneidade foi considerada baixa, um modelo de efeitos fixos foi aplicado. O valor de I² descreve a porcentagem da variação total entre os estudos, que se deve mais à heterogeneidade do que ao acaso. Um valor de 0% indica que não há variação entre os estudos e 100% indica variação máxima.¹⁶

Um valor de t² foi calculado para meta-análise investigando diferenças nas médias usando o método de efeitos aleatórios. O valor investigou a variância entre os estudos e foi útil para comparação de heterogeneidade, mas os valores dependem do tamanho do efeito do tratamento.¹⁶

A estimativa de c² também foi um indicador de possível heterogeneidade; um valor alto em relação aos seus graus de liberdade indica heterogeneidade.¹⁶ Nenhum valor limite específico foi usado, e a avaliação da heterogeneidade foi uma avaliação de todas as variáveis ​​calculadas. Para todos os testes de hipóteses, um P < 0,050 foi considerado para indicar significância estatística.

> Avaliação da qualidade

A qualidade do estudo foi revisada por dois autores individualmente, usando duas versões diferentes da Escala de Newcastle-Ottawa (NOS),¹⁷ dependendo do tipo de estudo avaliado. As versões utilizadas foram aquelas para estudos de coorte e para estudos de caso-controle. As discordâncias foram resolvidas por consenso.

A escala avalia três categorias principais: seleção de coorte (casos e controles), comparabilidade de coorte (casos e controles) e exposição/desfecho. Várias subcategorias também foram avaliadas. Foram atribuídos pontos para as categorias avaliadas. A pontuação total da NOS varia de 0 (nota mais baixa) a 9 (nota mais alta). Os estudos com pontuação acima da mediana (acima de 5) foram classificados como de alta qualidade.¹⁸

> Seleção de estudos

Na base de dados, foram identificadas 1454 citações. Após a remoção de duplicatas e pontuação, 14 estudos preencheram os critérios de inclusão.^19-32

Excluíram-se quarenta e quatro estudos com base na avaliação do texto completo; 20 tiveram o desenho de estudo errado (principalmente estudos não comparativos), 16 tiveram a população de pacientes errada, como uma mistura de adultos e crianças, e 8 estudos foram excluídos por apresentarem resultados errados ou por outros motivos.

> Características dos estudos e avaliação da qualidade

Os 14 estudos incluíram um total de 1.903 novos casos de LP. Esses estudos incluíram 7 estudos de coorte prospectivos, 3 estudos de coorte retrospectivos e 4 estudos de caso-controle retrospectivos. Apenas um estudo²⁵ reportou LP que se desenvolveu em um local anatômico específico: os calcanhares. O seguimento variou de horas após a cirurgia até 143 dias.

A duração do acompanhamento não foi especificada em sete artigos.^{19-22,24,28,30} A posição dos pacientes foi relatada em 65 estudos.^{20,21,26,27,29,32} Nenhum estudo especificou o tipo de colchão usado durante a operação.

Nos resultados da avaliação de qualidade, todos os estudos pontuaram por acima do valor e foram classificados como de alta qualidade. A ausência de LP antes da operação não foi especificada por seis estudos.^19-22,24,26. A comparabilidade dos grupos de pacientes não foi especificada em dois estudos.^24,27. A complexidade dos dados e qualquer perda de acompanhamento não foi relatada em quatro estudos.^22,26,29,30

> Resultados da metanálise

A revisão identificou dez variáveis elegíveis a metanálise: idade, sexo, diabetes, concentração sérica de albumina, nível de hemoglobina, doença cardiovascular, doença respiratória, uso de vasopressores, duração da cirurgia e uso de esteroides.

Todos os estudos contribuíram à metanálise, exceto o de Fred et al. (2012), que não reportou sobre as variáveis ou tipo de dados elegíveis para sua inclusão. Para a duração da cirurgia, todos os dados foram calculados usando o método de Hozo et al. (2005).

De todos os dados de risco analizados, 5 demonstraram significância estatística.

Para as variáveis ​​contínuas, houve associação significativa entre o desenvolvimento de LP e maior tempo de cirurgia, com diferença média (DM) de 69,81 min (intervalo de confiança de 95% (IC) 2,36 a 137,26) (P = 0,04). Níveis mais baixos de hemoglobina também foram associados a um risco aumentado de LP: MD -7,94 g/L (-13,12 a -2,76) (P = 0,003).

Em relação aos dados categóricos, várias comorbidades foram significativamente associadas ao desenvolvimento de LP. Estes foram: diabetes (OR 1,49, IC 05% 1,29 a 1,71, P <0,001), doença cardiovascular (OR 2,24, IC 95% 1,56 a 3,22, P <0,001) e doença respiratória (OR 3,28, IC 95%: 1,89 a 5,71, P < 0,001).

A metanálise não detectou significância estatística com os outros fatores investigados.

A revisão sistemática desenvolvida por Haisley et al. (2020) identificou fatores associados ao risco de LP em pacientes cirúrgicos. Os seguintes fatores na metanálise foram significativamente associados à PL: doença cardiovascular, doença respiratória, diabetes mellitus, baixo nível de hemoglobina e maior tempo de cirurgia.

Os métodos de prevenção para LP variam entre hospitais e países. A maioria dos hospitais usa versões das recomendações publicadas pelo NPUAP e EPUAP, que são gerais em design e não levam em consideração as características individuais dos pacientes. O foco principal é o colchão da mesa cirúrgica e auxiliares de apoio, como travesseiros. A movimentação de pacientes durante a cirurgia e a regulação de sua temperatura também foram discutidas.

Existem poucas pesquisas sobre o grau em que os dispositivos de posicionamento utilizados na sala de cirurgia influenciam o desenvolvimento do LP, em comparação com os fatores de risco individuais entre os pacientes submetidos à cirurgia. Pouco mudou durante as últimas décadas; os colchões usados ​​na sala de cirurgia são em sua maioria os mesmos, a definição de LP é a mesma e as escalas usadas para medir o risco são as mesmas.

Estudos recentes que avaliaram confiabilidade e validade das escalas de Braden e Waterlow para pacientes cirúrgicos, concluíram que elas são defeituosas. Uma nova ferramenta é necessária para avaliar o risco de LP em pacientes cirúrgicos.

A qualidade dos estudos anteriores sobre LPs geralmente foi baixa, e as evidências sobre a eficácia de colchões e travesseiros de apoio são escassas. Embora todos os artigos publicados nos últimos 15 anos tenham sido incluídos, um número relativamente pequeno deles foi elegível para inclusão nesta revisão.

Uma melhor compreensão dos fatores de risco para LP é essencial, pois pode permitir a estratificação dos pacientes antes da cirurgia e direcionar sua prevenção. No estudo, foi surpreendente descobrir que o gênero não estava associado ao desenvolvimento de LP, como havia sido relatado em uma meta-análise anterior.³⁴ Um grande número de estudos foi incluído na presente metanálise de gênero, e é improvável que um risco aumentado possa ter sido perdido.

Esperava-se também que o nível de albumina sérica pudesse estar associado ao desenvolvimento de LP, como um indicador de mau estado nutricional, o que pode afetar a cicatrização de feridas.³⁵ Apenas 3 estudos relataram albumina sérica; A realização de uma metanálise com um número tão pequeno tem suas limitações, e esse resultado deve ser interpretado com cautela.

A principal limitação desta revisão foi a heterogeneidade dos artigos incluídos. A população variou tanto no tipo de cirurgia quanto na emergência (aguda/eletiva). Os artigos variaram em seus relatos, pois nem todos os estudos contemplaram todas as etapas do LP.

Numerosos fatores de risco foram relatados, mas relativamente poucas metanálises puderam ser realizadas. Isso ocorreu porque poucos artigos relataram sobre a mesma variável, ou porque as variáveis ​​foram relatadas de forma diferente (dados categóricos versus dados contínuos).

Outros problemas com os artigos incluídos foram a possibilidade de LPs estarem presentes antes da cirurgia, perda de dados, tempo de seguimento e desenho geral do estudo.

LP após a cirurgia é geralmente evitável e pelo menos parcialmente previsível. Pacientes submetidos à anestesia geral que têm doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, diabetes, baixo nível de hemoglobina ou que se espera que tenham uma duração prolongada da operação estão em risco.

Deve ser possível desenvolver ferramentas de pontuação de risco mais sofisticadas para permitir que pacientes de alto risco recebam melhores medidas preventivas. Esta pesquisa também deve estimular um maior foco em medidas preventivas para oferecer proteção ideal aos pacientes de alto risco durante a cirurgia.

Comentário e resumo objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi