O câncer colorretal é o terceiro tipo de tumor mais comum e a terceira principal causa de mortalidade no mundo.¹ Aproximadamente metade dos pacientes com câncer colorretal desenvolverá metástases hepáticas durante o curso da doença.^1,2 A quimioterapia paliativa foi a única opção para pacientes com metástases hepáticas de câncer colorretal (MHCC) por muitos anos.^2,3

Infelizmente, o tratamento sistêmico sozinho está associado a resultados devastadores, com taxas de sobrevida em 5 anos < 5%.^3-5 Com o tempo, os avanços na quimioterapia e na técnica cirúrgica fizeram com que a ressecção hepática se tornasse uma opção válida para pacientes com MHCC, levando a sobrevida a longo prazo com taxas de 30% a 40% em 5 anos.^6-8

O tratamento do MHCC precisa ser considerado como um esforço multidisciplinar, e o desenvolvimento de um esquema quimioterápico é um fator essencial que permite a realização de grandes transplantes e ressecções hepáticas.⁹

Apesar do papel eminente da quimioterapia no tratamento do MHCC, o objetivo da revisão de Kambakamba et al. (2021) foi focar na evolução das estratégias cirúrgicas centrais na batalha contra o MHCC, uma longa e acidentada jornada da paliação isolada ao transplante de fígado em pacientes altamente selecionados.

Os primeiros relatos de ressecções hepáticas por doença metastática datam do final do século XIX, conforme descrito por Keen et al. (1899).¹⁰ Os primeiros relatórios detalhados sobre cirurgia hepática no MHCC são frequentemente atribuídos a Richard Cattel em 1940.^11,12 Em uma revisão abrangente, Fineberg e outros reconheceram resultados pioneiros no início do século 20 por Wendel (1911), Honjo e Wangesteen (1949) e Lortat-Jacob (1952).¹³

Apesar da atitude amplamente negativa em relação às ressecções em doenças sistêmicas na época, esses primeiros estudos mostraram resultados surpreendentemente promissores. Nesse contexto, Foster et al. (1970) publicaram uma revisão de 132 ressecções hepáticas, incluindo mais de 80 pacientes com MHCC.¹⁴

Uma mortalidade perioperatória de 6%, juntamente com taxas de sobrevida em 2 e 5 anos de 47% e 21%, respectivamente, foram resultados excepcionais para a época, dando esperança de que a ressecção para MHCC possa ser aceita. Encorajados por esses resultados, vários grupos continuaram a replicar esses resultados favoráveis ​​nas próximas 2 décadas, elevando as taxas de sobrevida de 5 anos após a ressecção do MHCC de até 40%.^4,13-19

Esses estudos desafiaram cada vez mais o paradigma predominante de que a paliação era a única opção para pacientes com MHCC. Mas a questão crucial de saber se a cirurgia adicionou um benefício de sobrevivência à história natural da doença permaneceu sem resposta. Uma avaliação crítica de Wagner et al. (1984) levantou a preocupação: "A história natural do câncer não tratado é o padrão pelo qual a eficácia de qualquer tratamento deve ser medida".⁴ Esse grupo não apenas postulou que pacientes com um único MHCC não tratado poderiam ter uma sobrevida de 3 anos de 20%, mas também destacou o papel essencial do estadiamento preciso e da seleção meticulosa de pacientes submetidos à ressecção hepática.⁴

Vários estudos comparativos desafiaram as alegações de Wagner et al. (1984), encontrando uma sobrevida de 5 anos extremamente baixa para MHCC não tratada, variando de 0% a 4%.^20-26 Tornou-se evidente que a interpretação e validade de todos esses estudos foram severamente limitadas por seu desenho retrospectivo, alertando para a necessidade de ensaios randomizados.²⁷

Relatos encorajadores de sobrevida em longo prazo após ressecções hepáticas por MHCC já haviam elevado as expectativas de cirurgiões e pacientes. Portanto, uma randomização de pacientes, retendo o tratamento para 1 grupo de pacientes, foi considerada antiética e nunca foi realizada.²⁸ A partir disso, a cirurgia hepática foi – pelo menos em alguns centros – uma opção válida no espectro de tratamento do MHCC.

A evolução das ressecções hepáticas para MHCC dependeu em grande parte das conquistas técnicas na cirurgia hepática, particularmente no controle do sangramento e no conhecimento da anatomia.

Enquanto as taxas de mortalidade precoce para hepatectomias se aproximaram da marca dramática de 20%, o progresso técnico melhorou o número abaixo de 5% como uma meta aceitável em centros dedicados à cirurgia hepatobiliar.²⁹ Esse tremendo progresso encorajou os cirurgiões da época e os motivou a ampliar o escopo das ressecções.

Embora grandes ressecções hepáticas para MHCC tenham sido descritas no início do século 20, a opinião predominante era que pacientes com metástases hepáticas solitárias seriam idealmente os que se beneficiariam da cirurgia.¹⁷

Wilson et al. (1970) relataram resultados favoráveis ​​para pacientes ressecados com um único MHCC e resultados oncológicos ruins se múltiplas metástases tivessem sido ressecadas.¹⁷ Embora o papel da cirurgia para o MHCC tenha se tornado amplamente aceito, uma questão relevante surgiu: qual paciente deveria ser ressecado?

Com imagens transversais cada vez mais precisas, o foco mudou das limitações técnicas para a seleção meticulosa de pacientes. Os critérios de ressecabilidade inicialmente utilizados consistiam principalmente no padrão de disseminação e tamanho das metástases.

Naquela era de “critérios de ressecabilidade focados na doença”, tamanho do tumor, mais de 4 lesões e doença multilobar e extra-hepática eram considerados contraindicações à cirurgia.^30,31 O cumprimento deste critério foi atribuído ao aumento das taxas de ressecção com margem livre (R0) e, consequentemente, permitindo uma sobrevida em 5 anos superior a 20%.³¹

Concomitante a esses avanços cirúrgicos, outro elemento crucial no combate ao MHCC, a quimioterapia sistêmica, estava em constante evolução. Henri Bismuth et al. (1996) ultrapassou os limites da ressecabilidade “reduzindo” a doença anteriormente irressecável usando regimes de quimioterapia à base de 5-fluorouracil e oxiplatina.³⁰

Este tratamento multimodal de uma doença previamente irressecável resultou em uma taxa de sobrevida favorável de 40%. Esses resultados promissores de modalidades de tratamento combinado contra MHCC, cirurgia e tratamento sistêmico fizeram com que os critérios de ressecabilidade tivessem que ser reconsiderados.^18,22

Tradicionalmente, uma margem de 1 cm tem sido considerada crucial para uma ressecção R0.³¹ Com o tempo, ficou claro que margens "subcentimétricas" mostram resultados igualmente favoráveis ​​e não devem impedir pacientes da cirurgia.^33,34 Esta nova interpretação empurrou ainda mais a extensão das ressecções, e a técnica mudou de uma perspectiva "focada na doença" para um foco no futuro remanescente do fígado (FRF).

Independentemente do número e tamanho das metástases, um RHF funcionalmente suficiente, com fluxo de entrada e saída preservado, bem como drenagem biliar, tornou-se a única limitação para ressecções hepáticas.^35,36

Na volumetria hepática, um RHF de aproximadamente 30% do volume hepático inicial tornou-se amplamente aceito como o ponto de corte para ressecções hepáticas seguras em um fígado saudável.³⁷ Em fígados com extensa exposição à quimioterapia e/ou doença hepática subjacente (esteatose, fibrose, cirrose), deve-se considerar uma FRF de 40% ou 50%.³⁷

Infelizmente, uma parcela considerável de pacientes sofre de doença bilobar extensa, que ultrapassa os limites de um FRF suficiente. Cirurgiões inovadores tentaram superar esse obstáculo aproveitando a capacidade de regeneração do fígado. Como se sabe do mito de Prometeu, os antigos gregos já estavam familiarizados com o esse fenômeno.³⁸ No entanto, demorou até 1920 para a primeira prova experimental de que a regeneração hepática ocorre nos órgãos onde a ligadura da veia porta contralateral (LVP) estava disponível.³⁹

Rous e Larimore (1920), do Rockefeller Institute, Nova York, usando um modelo animal (coelho), foram capazes de demonstrar claramente o crescimento compensatório do fígado direito após a ligadura da veia porta esquerda e o encolhimento correspondente do fígado esquerdo, em poucas semanas.³⁹ Como a cirurgia do fígado estava lutando na época com problemas técnicos, em vez de limitações resultantes da insuficiência de FRF, esse conceito não foi seguido por muitas décadas.

No final da década de 1980, Masatoshi Makuuchi, do National Cancer Center, em Tóquio, fez uma observação semelhante em pacientes com colangiocarcinoma perihilar e invasão da veia porta.⁴⁰ Observou atrofia ipsilateral do hemi-fígado afetado e a correspondente hipertrofia contralateral, como reação do fígado para preservar a função hepática.

Esse grupo sugeriu o uso intencional dessa derivação da veia porta no pré-operatório, pela embolização da veia porta para induzir a hipertrofia hepática, que é amplamente conhecida como embolização da veia porta (EVP).⁴⁰

Atualmente, a EVP percutânea pode ser considerada uma intervenção segura e com baixo índice de complicações, sendo geralmente realizada por radiologistas intervencionistas. O aumento volumétrico da FRF costuma variar entre 30% e 40%.^41,42 O grupo em torno de Henri Bismuth apresentou sua experiência de 10 anos com EVP no contexto do MHCC, no ano de 2000.⁴³ Usando uma mistura de enbucrilato e lipiodol, a técnica foi realizada com sucesso em 30 pacientes. Apesar de uma taxa de sucesso de 100% e um intervalo mediano até a hipertrofia de 7 semanas, apenas 63% (n = 19) dos pacientes foram submetidos à ressecção. No entanto, os pacientes que foram ressecados alcançaram uma taxa de sobrevida em 5 anos de 40%, comparável à dos pacientes inicialmente ressecáveis.

A hepatectomia em dois estágios (HDE), com e sem oclusão da veia porta (EVP ou LVP), é uma estratégia introduzida para abordar a alta carga tumoral de MHCC e FRF insuficiente. Essa estratégia foi descrita pela primeira vez por Adam et al. (2000), e consistiu em uma cirurgia em dois estágios. Na primeira etapa da operação, o maior número possível de metástases é removido. Após um intervalo de 2 a 14 meses, permitindo a regeneração hepática, é realizada a segunda etapa da operação.⁴⁴

A maioria dos casos recebeu quimioterapia durante esse período, e os autores relataram uma sobrevida global mediana de 31 meses após a HDE.⁴⁴ Em contraste com essa “remoção de tumor em estágios” sem oclusão da veia porta, Jaeck et al. (2004) implementaram pela primeira vez o EPV como um impulso regenerativo após metástases, como parte de uma ressecção em estágios do MHCC.⁴⁵

Belghiti et al. (2003) sugeriram um conceito de HDE no qual as metástases contralaterais (posteriormente chamadas de "limpeza") são combinadas com uma LVP de estágio I ipsilateral.⁴⁶ Esse grupo ainda combinou a depuração de LVP e FRF com ressecção do tumor primário de origem colorretal ou neuroendócrina. O estudo foi composto por 20 pacientes (12 com MHCC e 8 com metástases hepáticas neuroendócrinas), dos quais 15 pacientes (75%) foram submetidos à hepatectomia completa de segundo estágio. Como não ocorreram complicações maiores, essa nova estratégia pareceu ser segura e viável.⁴⁶

Comparando o grau de hipertrofia da EVP e LVP antes da cirurgia de 2 estágios, o aumento do volume hepático foi de 35% após a EVP e 38% após a LVP.⁴¹ O uso de HDE rapidamente inspirou cirurgiões hepatobiliares em todo o mundo, e esses resultados foram posteriormente reproduzidos em vários estudos.^43,45,47-58 No geral, aproximadamente 70% dos pacientes completaram a ressecção, resultando em uma sobrevida de 5 anos de 42%.⁵⁹

O desenvolvimento do HDE foi um grande sucesso, ampliando ainda mais os limites da ressecabilidade. Em contraste, uma taxa de ressecção de 70% ainda deixa 30% dos pacientes irressecáveis. As principais razões para a falha em completar da cirurgia são o crescimento da massa tumoral hepática durante o intervalo e o aumento insuficiente do volume de FRF.⁵⁹

Na maioria dos relatos, o intervalo entre a oclusão da veia porta e a ressecção foi de 6 a 8 semanas. Vários autores levantaram preocupações de que a indução de hipertrofia hepática por meio de um estímulo regenerativo também pode aumentar o crescimento do tumor durante o intervalo.^60-62

É verdade que a maioria dos estudos tem amostras pequenas e são de natureza retrospectiva, mas ainda assim foi estabelecido o conceito de quimioterapia após oclusão da veia porta, para evitar possível crescimento tumoral durante os intervalos.^43,63

Ainda assim, alguns grupos expressaram preocupação de que a quimioterapia de "intervalo" possa prejudicar a regeneração do fígado.^64-66 No entanto, isso não pôde ser comprovado, porque as taxas de ressecção para HDE permaneceram em uma faixa semelhante, tanto para aqueles que receberam quimioterapia durante o intervalo quanto para aqueles que não receberam.^43,59

Em 2007, um grupo na Alemanha desenvolveu uma nova estratégia no tratamento da MHCC, combinando a ligadura da veia porta direita com ressecção do parênquima, durante o estágio 1 de uma hepatectomia encenada.⁶⁷ Esta ressecção adicional do parênquima resultou em hipertrofia hepática acelerada e permitiu a conclusão da hepatectomia dentro de uma semana do procedimento inicial.^68,69

Dentro da comunidade hepatobiliopancreática (HBP), esta nova abordagem levantou esperanças de que muitos pacientes podem ser passíveis de ressecção em comparação com HDE convencional.⁶⁸ Lang et al (2011) apresentaram 3 casos usando esta nova estratégia.

Pouco tempo depois, os resultados do primeiro estudo multicêntrico investigando os resultados do procedimento, inicialmente denominado "splitting in situ", foram publicados por Schnitzbauer et al. (2012).⁶⁸

Esse estudo pioneiro demonstrou uma hipertrofia de 74% do RHF após uma mediana de 9 dias, e uma taxa de ressecabilidade de 100%, em neoplasias irressecáveis.⁶⁸ Posteriormente, Santibáñez e Clavien sugeriram o acrônimo ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy) para este novo procedimento, que foi finalmente adotado na literatura HBP.⁶⁹

Apesar da excitação resultante da regeneração hepática sem precedentes após ALPPS, alguns estavam céticos em relação ao procedimento devido aos relatos iniciais de alta mortalidade.^68-70

Portanto, esforços foram feitos para tornar o procedimento menos invasivo e superar as preocupações de segurança. A transecção do parênquima ou abordagens substituindo a secção por torniquete mostraram resultados promissores, com taxas de complicações significativamente mais baixas e hipertrofia hepática comparável.^71-75 Alternativamente, variantes laparoscópicas e o uso de radiofrequência para imitar o corte do parênquima, o chamado R-ALPPS, foram relatados com resultados encorajadores.^76,77

Esses refinamentos técnicos, combinados com a seleção meticulosa de pacientes, poderiam solidificar o papel do ALPPS no armamento contra a MHCC.^78-80 O único estudo randomizado disponível comparando ALPPS com HDE, no cenário de MHCC, é o estudo LIGRO.^78,81

Os autores relatam uma taxa de ressecção impressionante de 92% para pacientes submetidos a ALPPS, em comparação com 80% para pacientes submetidos a HDE convencional, incluindo 12 pacientes que passaram para o grupo ALPPS devido à hipertrofia insatisfatória.

As taxas de mortalidade perioperatória permaneceram comparáveis ​​em ambos os grupos. Os autores relataram um benefício significativo de sobrevida para pacientes submetidos a ALPPS, com sobrevida mediana de 46 meses, em comparação com 26 meses para pacientes randomizados para HDE.⁸¹ Um estudo recente do registro internacional ALPPS, que incluiu 510 pacientes, descobriu que o ALPPS para MHCC previamente irressecável foi realizado com mortalidade inferior a 5% e alcançou uma sobrevida média de 39 meses.⁸²

Com base nas evidências disponíveis, o procedimento ALPPS parece aumentar a taxa de ressecção para MHCC inicialmente irressecável em mais de 90% e tem o potencial de diminuir o intervalo entre os estágios para aproximadamente 2 semanas.^78,83-89 Uma taxa de mortalidade aceitável pode eventualmente ser alcançada para pacientes selecionados em centros terciários especializados.

Motivados pelas altas taxas de mortalidade inicialmente do procedimento ALPPS, métodos alternativos foram desenvolvidos. A ideia de que o trauma adicional aumenta a hipertrofia hepática foi adotada por outra estratégia, a chamada embolização portal associada à ligadura arterial.⁹⁰

Em um estudo de prova de princípio, um grupo pioneiro encontrou regeneração eficiente do FRF, atingindo uma taxa de ressecção de 100% em pacientes com MHCC bilobar.⁹⁰ No entanto, o conceito de desvascularização completa do lobo hepático, com potencial de necrose, impediu que esse método ganhasse aceitação comum.

Guiu et al. (2016) descreveram uma técnica de privação venosa hepática em 2016.⁹¹ Este procedimento consiste na embolização simultânea da veia porta e das veias hepáticas correspondentes. Os resultados preliminares, em uma coorte pequena e heterogênea, são animadores, mostrando taxas de hipertrofia comparáveis ​​ao ALPPS.⁹²

A natureza minimamente invasiva deste procedimento foi a principal vantagem sobre o ALPPS, uma vez que utiliza estritamente uma abordagem endovascular na primeira etapa. Até onde sabemos, 2 estudos prospectivos multicêntricos, 1 francês (estudo HYPER-LIV01) e 1 holandês (estudo DRAGON), estão atualmente avaliando o valor da técnica de privação venosa hepática na cirurgia regenerativa do fígado.

Um conceito diferente para abordar a MHCC não é aumentar a FRF no pré-operatório, mas preservar o máximo possível do parênquima hepático. O aumento do conhecimento anatômico e o uso da ultrassonografia intraoperatória permitiram a Minagawa et al. (2000) apresentar resultados promissores para ressecções hepáticas múltiplas limitadas.⁹⁴

Eles descobriram que pacientes com ≥4 MHCC tiveram uma sobrevida de 10 anos de 29% quando a hepatectomia com preservação do parênquima foi realizada. Da mesma forma, Kokudo e colaboradores (2001) demonstraram resultados oncológicos comparáveis ​​entre ressecções hepáticas não anatômicas limitadas e ressecções anatômicas maiores para MHCC.⁹⁵ No início dos anos 2000, Torzilli et al., desenvolveram outro conceito de preservação do parênquima, usando ultrassom intraoperatório.⁹⁶

A técnica seguiu os requisitos mínimos das margens de ressecção (1 mm) na MHCC, maximizando assim a conservação do parênquima hepático. De fato, substituir uma hepatectomia maior em estágios por múltiplas hepatectomias menores é uma estratégia razoável e requer uma compreensão completa da anatomia intra-hepática.

Do ponto de vista técnico, o descolamento do tumor das estruturas vasculares intra-hepáticas,^96,97 bem como o reconhecimento das veias comunicantes que determinam a saída hepática, têm sido considerados elementos cruciais para o sucesso do procedimento.⁹⁸

O desenvolvimento de múltiplas ressecções hepáticas não anatômicas, em vez de uma grande hepatectomia, também levou ao uso de software de imagem 3D de alta resolução no planejamento estratégico de procedimentos de alta complexidade. Alguns centros chegam a fazer modelos de impressão 3D para melhor planejamento do procedimento cirúrgico. No futuro, a cirurgia estereotáxica do fígado em tempo real pode se tornar tão importante quanto é hoje na neurocirurgia.^99-101

Essas estratégias cirúrgicas complexas, em combinação com quimioterapia perioperatória, demonstraram resultados oncológicos benéficos para a MHCC ressecado. No entanto, em teoria, uma troca de fígado inteiro daria a maior chance de uma ressecção R0.

Nas últimas décadas, a indicação de transplante de fígado (TF) expandiu-se para um subgrupo de doenças hepáticas malignas primárias, sob rigorosos critérios de seleção.¹⁰² Ainda assim, os serviços de transplante estão relutantes em considerar TH para pacientes com doença metastática, como MHCC.

É óbvio que o problema da falta de órgãos e os resultados historicamente ruins continuam sendo os principais obstáculos para considerar a MHCC como uma possível indicação para TF.¹⁰³ Em um cenário bastante experimental, alguns pioneiros exploraram o papel do TF para MHCCs 3 décadas atrás.¹⁰⁴ Dados do Registro Europeu de Transplante de Fígado, incluindo n = 50 pacientes submetidos a TF para MHCC antes de 1995, sugeriram uma sobrevida de 5 anos de 18%.¹⁰³

A situação afortunada dos doadores na Noruega e a melhoria nos resultados do TF levaram a um renascimento do transplante para MHCC.¹⁰⁵ O estudo SECA-I, incluindo 21 pacientes submetidos a TF para MHCC entre 2006 e 2011, relatou uma sobrevida de 5 anos de 60%.

No entanto, as taxas de recorrência permaneceram tão altas quanto 91% (n = 19/21). Diâmetro do tumor > 5,5 cm, aumento do antígeno carcinoembrionário (ACE) > 80 mg/L, progressão do tumor durante a quimioterapia e intervalo inferior a 2 anos da ressecção do tumor primário foram identificados como fatores de risco para um desfecho oncológico ruim. Esses critérios são frequentemente chamados de critérios de Oslo.

Em 2017, um estudo de coorte retrospectivo multi-institucional subsequente relatou resultados oncológicos equivalentes para n = 12 pacientes transplantados entre 1995 e 2015.¹⁰⁶ Vale ressaltar que a quimioterapia pré-operatória foi administrada na maioria dos pacientes (n = 11/12), e quase todos os pacientes (n = 10/11) apresentaram resposta ao tratamento sistêmico antes do transplante.

O ensaio SECA-II subsequente do grupo norueguês teve critérios de inclusão mais rigorosos e relatou uma taxa de sobrevida de 5 anos de 83%.¹⁰⁷ Além dos critérios de Oslo mencionados, apenas pacientes com resposta radiológica adequada (pelo menos 10%) à quimioterapia foram incluídos no estudo. Portanto, os autores concluíram que a TF fornece a sobrevida global mais longa relatada em pacientes altamente selecionados com metástases hepáticas irressecáveis​.¹⁰⁷

O papel eminente dos critérios de seleção foi destacado pelo grupo de Oslo em outro artigo.¹⁰⁸ Uma avaliação abrangente, incluindo os critérios de Oslo, pontuação clínica de Fong e atividade metabólica do tumor na tomografia por emissão de pósitrons, identificou pacientes com os resultados mais favoráveis.¹⁰⁸

Enquanto a escassez de órgãos doadores continua sendo a limitação essencial para a aplicação mais ampla de TF para MHCCs, estratégias alternativas estão sendo exploradas para aumentar a reserva de enxertos hepáticos acessíveis.

Em 2015, Line et al. sugeriram a técnica RAPID.¹⁰⁹ O conceito do procedimento RAPID é transplantar um pequeno enxerto hepático lateral esquerdo auxiliar (segmentos 2+3) e ligar a veia porta direita, seguido de hepatectomia do fígado nativo em um segundo estágio, após a regeneração do enxerto.

A grande vantagem desta técnica é que o enxerto direito estendido remanescente pode ser transplantado para outro paciente. A técnica RAPID original sugeriu ressecção lateral esquerda (segmentos 2+3) do fígado nativo, antes do transplante ortotópico de um enxerto de segmento 2/3.

Modificações recentes incluem uma hepatectomia esquerda do receptor, permitindo a inclusão da porta da veia hepática média na anastomose do enxerto de veia para um fluxo de saída ideal.¹¹⁰ A técnica RAPID foi explorada em doadores mortos (DD-RAPID) e vivos (LD-RAPID), com ambos apresentando resultados preliminares promissores.¹¹¹

Ressalta-se que, como a MHCC ainda não é considerada a indicação padrão para TF, é de suma importância garantir a segurança do doador vivo. Nesse contexto, a doação lateral esquerda pode ser considerada uma alternativa menos invasiva do que a doação do lobo direito, pois é mais comumente realizada em transplantes entre adultos com doador vivo. Atualmente, os ensaios visam determinar a segurança e eficácia oncológica desta nova estratégia.

Ravaioli et al. (2018) adotaram o conceito RAPID e realizaram um transplante heterotópico na fossa esplênica após esplenectomia, sem manipulação do fígado nativo.^112,113 Após suficiente regeneração do enxerto, foi realizada hepatectomia total do fígado nativo. Este procedimento foi posteriormente denominado transplante heterotópico dos segmentos 2 e 3 utilizando veia e artéria esplênicas após esplenectomia, com hepatectomia total tardia (RAVAS, na sigla em inglês).

Os autores relatam o caso de um paciente de 40 anos com MHCC síncrono irressecável, no qual foi tentada uma HDE. No entanto, o paciente desenvolveu um vazamento biliar grave após a primeira etapa, e a segunda etapa da operação não pôde ser realizada. Como procedimento de resgate, um enxerto pediátrico rejeitado com volume hepático insuficiente para TF foi implantado heterotopicamente na fossa esplênica.

Ao contrário do RAPID, um torniquete foi colocado sobre a veia porta principal para direcionar o fluxo para o enxerto heterotópico. Em 2 semanas, a relação enxerto/peso corporal aumentou de 0,6 para 1, tornando possível a hepatectomia nativa. O paciente evoluiu sem intercorrências no pós-operatório, sem sinais de recorrência do tumor por 8 meses de pós-operatório.¹¹³

Evitar a manipulação do fígado com tumor parece ser a vantagem conferida pelos procedimentos RAVAS e RAPID. No entanto, como visto no passado, o transplante hepático heterotópico é muito mais propenso a complicações vasculares, particularmente no que diz respeito à saída que leva à síndrome de Budd-Chiari.¹¹⁴ Embora 1 paciente tenha sido tratado com sucesso com o método RAVAS, este procedimento é atualmente visto como experimental.

Apesar desses relatórios preliminares encorajadores sobre HT para MHCC, atualmente não há dados sobre resultados de longo prazo. Portanto, o transplante para essa condição não pode ser considerado tratamento padrão, permanecendo restrito a critérios rígidos nos ensaios clínicos. No entanto, ensaios clínicos em andamento podem contribuir para uma melhor compreensão do papel do TF.

O uso dessas técnicas complexas em cirurgias e transplantes de fígado em estágios, juntamente com quimioterapia cada vez mais direcionada, melhoraram drasticamente a sobrevida de uma condição anteriormente paliativa. Apesar desse ganho na sobrevida global, a recorrência é um fenômeno frequentemente observado. Em pacientes transplantados, as taxas de recorrência chegam a 90%. Da mesma forma, ressecções complexas em estágios, como ALPPS, apresentam taxas de recorrência de 71%.⁸²

Evidências consistentes, tanto da ressecção em estágios, como do TF, demonstraram que a biologia do tumor, assim como a resposta à quimioterapia, são fatores inerentes ao tumor que impulsionam a agressividade. Estes incluem: estado mutacional de N/KRAS, níveis séricos de ACE, localização do tumor primário (os tumores do cólon direito têm biologia mais agressiva) e dinâmica do tumor no intervalo sem quimioterapia.^82,107,108 Esses critérios devem ser considerados hoje em cada tipo de ressecção hepática e transplante em estágios.

O conhecimento da biologia tumoral e a resposta à quimioterapia também são fatores importantes na avaliação do tratamento das recidivas. Semelhante ao tratamento inicial da MHCC, o tratamento das recorrências mudou drasticamente de paliação para tentativa de cura.

Atualmente, a maioria dos cirurgiões concorda que pacientes com biologia tumoral favorável e bom estado geral de saúde devem ser elegíveis para o mesmo tratamento agressivo de recorrências inicialmente empregado para MHCC. Isso inclui o uso de cirurgia repetida para recorrências hepáticas, mas também para metástases pulmonares em casos selecionados.

Pacientes com situação tumoral estável, onde a ressecção não é possível do ponto de vista técnico, podem ser avaliados para TF. Além disso, terapias ablativas locais, incluindo ablação por radiofrequência, ablação por micro-ondas e eletroporação irreversível, evoluíram e podem ser aplicadas no intraoperatório e percutaneamente. Por último, mas não menos importante, a chave para o sucesso é o controle sistêmico da doença, usando uma ampla seleção de agentes quimioterápicos altamente eficientes.

Juntando esses desenvolvimentos, a MHCC e suas recorrências podem ser tratados com um arsenal multimodal e podem ser vistos como uma doença crônica, em vez de instantaneamente fatal, em pacientes com biologia tumoral favorável e bom controle da doença sistêmica.

Globalmente, a evolução cirúrgica passou por uma longa jornada no último século, da paliação à consideração do transplante de doador vivo em pacientes altamente selecionados. Com avanços significativos nas técnicas cirúrgicas, bem como no tratamento sistêmico, o câncer colorretal metastático tornou-se uma doença potencialmente curável. No entanto, a biologia do tumor e a seleção de pacientes permanecem cruciais para otimizar o tratamento para esta coorte de pacientes.¹¹⁵

As direções futuras incluem uma maior expansão da cirurgia hepática, juntamente com terapias mais eficazes e direcionadas, tornando possível o tratamento individualizado. Tecnicamente, a cirurgia hepática atingiu um estágio em que o tamanho do FRF é a única limitação para promover a ressecabilidade, quando o TF não é aplicável. Tentativas futuras, como indução farmacológica do crescimento do fígado com compostos não cancerosos, expansão ex situ do tecido hepático e repovoamento de fígados acelulares, são exemplos que podem superar muito pouco o FRF.

Comentário e resumo objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi