Avanços recentes na ciência que sustentam a compreensão tanto do início da cárie dentária quanto do comportamento subsequente das lesões ao longo do tempo nos fornecem uma base sólida para entender a doença de maneira diferente.

Avanços na compreensão do microbioma humano e oral ocorreram paralelamente ao reconhecimento da importância de equilibrar fatores de risco protetores e patológicos.

A prevenção e o tratamento da cárie agora tratam do controle dos fatores de risco para manter uma ecologia equilibrada do biofilme intraoral que protege contra o baixo pH contínuo causado pelo consumo frequente de açúcares.

Portanto, o controle da cárie não se trata mais de tentar erradicar qualquer microrganismo específico. Além disso, o conhecimento atual leva à classificação da cárie dentária como uma doença não transmissível (DCNT), que é de vital importância do ponto de vista político (tanto global quanto nacionalmente).

A cárie compartilha fatores de risco semelhantes com outras doenças crônicas/sistêmicas, oferecendo oportunidades para desenvolver estratégias comuns de prevenção e promover a equidade em saúde por meio de ações sobre os determinantes sociais da saúde. Portanto, a prevenção e o controle da cárie devem ser integrados nos chamados níveis ascendente, intermediário e descendente, e essas atividades também podem auxiliar no controle de outras DCNT.

A cárie dentária é um importante problema de saúde na maioria dos países industrializados, com a maioria das crianças e adultos sofrendo com a doença. No Global Burden of Disease Study, a cárie não tratada foi a mais prevalente das 291 condições médicas avaliadas, afetando 3,1 bilhões de pessoas (44%) em todo o mundo, com grande impacto na qualidade de vida e altos custos para indivíduos, famílias e sociedade. A doença está distribuída de forma desigual em populações com forte gradiente socioeconômico.

Como outras condições descritas como doenças não transmissíveis (DNTs), a cárie dentária se desenvolve como resultado de uma combinação de fatores genéticos, fisiológicos, ambientais e comportamentais. Uma séria preocupação é que, embora a enfermidade seja em grande parte evitável, sua prevalência quase não diminuiu nos últimos 30 anos.

Twetman et al. (2021) argumentaram que reconhecer a cárie dentária como uma DNT em vez de uma doença infecciosa permitirá que a mesma seja integrada às estratégias de promoção, prevenção e tratamento da saúde bucal e às políticas gerais de DNT.

Os seres humanos são compostos de células eucarióticas e microbianas. Esses microrganismos são naturais e colonizam todas as superfícies do corpo expostas ao meio ambiente, de onde desempenham funções essenciais para o nosso bem-estar. O microbioma humano desempenha um papel crítico na digestão e na produção de energia, no desenvolvimento normal das defesas do hospedeiro e em muitos de nossos sistemas fisiológicos. Também atua como uma barreira à colonização por micróbios exógenos e muitas vezes patogênicos.

Geralmente, vivemos em harmonia com o microbioma, mas às vezes essa relação pode se romper e doenças podem aparecer. O colapso é chamado de disbiose e geralmente é o resultado de uma grande mudança no habitat que perturba o delicado equilíbrio entre o microbioma e o hospedeiro. O desequilíbrio pode dar origem a várias condições ao longo do eixo microbioma-intestino-cérebro, como doenças autoimunes e mediadas por inflamação, desnutrição, obesidade e distúrbios neurológicos.

A boca abriga um microbioma complexo que persiste e cresce nas superfícies orais como biofilmes; esses são chamados de placa dental quando se desenvolvem nos dentes. As propriedades únicas da cavidade oral tornam a composição do microbioma oral característica do local, mas distinta da dos habitats vizinhos, como a pele e o trato digestivo.

Essas observações enfatizam um princípio importante, a saber, o papel crítico que o ambiente local desempenha na determinação de quais espécies podem colonizar, crescer e se tornar componentes maiores ou menores do microbioma em um nicho específico. O microbioma tem uma relação simbiótica com o hospedeiro, exibindo exclusão de patógenos, regulando negativamente respostas indesejáveis ​​e potencialmente pró-inflamatórias a organismos residentes benéficos e promovendo a saúde cardiovascular através da via enterosalivar nitrato-nitrito-óxido nítrico.

A relação entre o microbioma e o hospedeiro é dinâmica e suscetível/vulnerável a mudanças se ocorrerem mudanças substanciais no habitat. Isso inclui os determinantes sociais da saúde que moldam a distribuição dos quatro principais fatores de risco comportamentais para as DNTs: alimentação não saudável, sedentarismo, tabagismo e uso excessivo de álcool.

Os primeiros estudos transversais baseados em cultura encontraram uma correlação entre estreptococos mutans e cárie, mas essas bactérias também estão presentes em locais livres de cárie e a cárie pode ocorrer na aparente ausência dessas bactérias. No entanto, os ensaios longitudinais fornecem a melhor evidência de causalidade, pois podem detectar alterações temporárias na microbiota antes do diagnóstico de cárie.

Até o momento, uma observação comum é que os biofilmes dentários apresentam uma composição microbiana divergente ao longo do tempo, com diferenças claras entre crianças com cárie ativa e aquelas aparentemente "livres de cárie". Estudos confirmaram o papel discriminador de S. mutans, embora esses organismos representem apenas uma pequena fração da comunidade bacteriana. Além disso, novas espécies e filos, como Scardovia wiggsiae, Slackia exigua, Granulicatella elegans e Firmicutes, são descritos em crianças que desenvolvem cárie dentária, enquanto outras bactérias comensais (Streptococcus mitis, S. gordonii e S. sanguinis) aparecem em biofilme das crianças.

Por muitas décadas, a cárie dentária foi descrita como uma doença infecciosa transmissível e o S. mutans foi chamado de 'arquicriminoso'. Acreditava-se que essas bactérias fossem agentes infecciosos e que os bebês adquiriram esse patógeno de suas mães somente após a erupção dos dentes decíduos. Consequentemente, estratégias clínicas para prevenir ou retardar a transmissão desses organismos têm sido sugeridas, juntamente com tentativas de suprimir ou mesmo matar estreptococos mutans na cavidade oral com agentes antibacterianos tópicos e vacinas.

No entanto, o paradigma 'um patógeno, uma doença' da cárie dentária foi agora substituído por um conceito holístico de uma comunidade microbiana como a entidade de patogenicidade. Estudos de pessoas de diferentes idades e com diferentes dietas de todo o mundo mostraram diferenças substanciais na composição da microbiota em biofilmes que revestem lesões de cárie, com enriquecimento de espécies com fenótipo produtor de ácido e tolerante a ácido. Portanto, o desenvolvimento da cárie está associado a uma alteração no equilíbrio da microbiota dentária residente, de modo que normalmente componentes menores do biofilme tornam-se mais prevalentes.

O principal impulsionador dessa mudança disbiótica é o consumo frequente de açúcares.

O inevitável baixo pH gerado pelo seu metabolismo está conduzindo a seleção de microorganismos produtores de ácido e amantes de ácido às custas de bactérias orais benéficas que preferem um pH próximo ao neutro. Da mesma forma, a redução do fluxo salivar e a alteração mecânica não diária (limpeza dental) do biofilme dental levarão a alterações semelhantes.

A cárie dentária foi, portanto, descrita como uma 'catástrofe ecológica' microbiana; Implícito neste conceito e na 'hipótese da placa ecológica' é que a interferência dos condutores da disbiose é necessária para prevenir ou controlar a doença. Desta forma, a cárie não é um exemplo de uma doença infecciosa ou transmissível clássica. Uma apreciação e aceitação deste conceito terá implicações para a prática odontológica e para a saúde pública.

A prevenção e o controle da cárie como uma DNT exigirão uma ação coordenada nos níveis nacional, comunitário e clínico.

Em nível global/nacional, as doenças bucais foram identificadas na Declaração Política das Nações Unidas sobre a Prevenção e Controle de Doenças Não Transmissíveis como "um grande fardo de saúde para muitos países e essas doenças compartilham fatores de risco comuns e podem se beneficiar de respostas comuns a doenças não transmissíveis.”

Isso incluiu dois objetivos: 1) 'reduzir os fatores de risco modificáveis ​​de DNT e os determinantes sociais subjacentes, criando ambientes de promoção da saúde'; e 2) 'sistemas de saúde e cobertura universal de saúde: fortalecer e orientar os sistemas de saúde para abordar a prevenção e o controle de DNTs e determinantes sociais subjacentes por meio de cuidados primários de saúde centrados nas pessoas e cobertura universal de saúde.

A Resolução da OMS de 2021 sobre saúde bucal, aprovada pela Assembleia Mundial da Saúde em maio de 2021, reforçou esses objetivos em relação às doenças bucais e cárie dentária. Instou os países a reorientar a abordagem curativa tradicional e avançar para uma 'abordagem preventiva promocional com identificação de riscos para cuidados oportunos, abrangentes e inclusivos, levando em consideração todos os atores para contribuir para a melhoria da saúde bucal da população com um impacto positivo na saúde geral'.

Além disso, a resolução da OMS enfatizou uma odontologia mais ecológica e menos invasiva que poderia ajudar os países a implementar a Convenção de Minamata sobre Mercúrio, incluindo apoio a programas preventivos e estabelecimento de metas nacionais para prevenção de cáries. Isso deve ser baseado e alinhado com nosso conhecimento e compreensão de que as bactérias desempenham um papel crucial na saúde bucal e geral.

Tradicionalmente, a prevenção da cárie e a promoção da saúde dependem da exposição ao flúor, controle dietético, higiene bucal completa e medidas antibacterianas. Reconhecer a cárie dentária como uma DCNT certamente não desqualifica essas medidas, mas as coloca em um contexto mais amplo. Um passo importante é que os profissionais de saúde bucal devem adotar e implementar o conceito de um microbioma equilibrado como base para a prevenção da cárie e que manter ou restaurar a simbiose é o resultado ao longo da vida.

O aconselhamento dietético deve se concentrar em limitar a ingestão de açúcares livres e sucos de frutas.

Aqui, as recomendações atualizadas de açúcar da OMS para crianças e adultos são úteis. Para prevenir tanto a cárie dentária quanto a obesidade, há uma forte recomendação de que a ingestão de açúcares livres não deve exceder 10% da ingestão diária total de energia, o que corresponde a menos de 50 gramas por dia. Uma recomendação condicional é limitar a ingestão abaixo de 5%. Indivíduos com essa baixa ingestão de açúcar tiveram menos espécies relacionadas à cárie em sua saliva e placa supragengival do que aqueles com maior ingestão de açúcar.

Açúcares livres são todos os tipos de açúcar adicionados pelo produtor durante o preparo dos alimentos e pelo consumidor durante a alimentação. Em particular, vários produtos 'naturais', como mel, xaropes e sucos de frutas, são isentos de açúcares. As instruções de higiene oral devem se concentrar na interrupção suave e regular do biofilme, em vez de na erradicação meticulosa. A presença de flúor no biofilme ao longo do dia desempenha um papel crítico no controle do biofilme.

O flúor pode reduzir o estresse do açúcar no biofilme, diminuindo o pH crítico para a dissolução do esmalte, limitando a desmineralização. Além disso, o flúor pode inibir muitas características associadas à cárie dentária, incluindo enzimas associadas à produção de matriz de biofilme e enolase, que retarda diretamente a glicólise e indiretamente reduz os sistemas de transporte de açúcar bacteriano.

A inibição da produção de ácido elimina as condições ambientais que são responsáveis ​​pela supressão de bactérias orais benéficas e essenciais para o enriquecimento de espécies tolerantes a ácidos.