La creación y mantenimiento de un acceso funcional arteriovenoso para hemodiálisis es un problema por la creciente población de pacientes con insuficiencia renal. La National Kidney Foundation’s Dialysis Outcome Quality Initiative original, recomendó la fístula arteriovenosa autóloga (FAV), sobre la alternativa protésica (injerto arteriovenoso), y un catéter tunelizado de diálisis (CTD), basado en sus beneficios aparentes, que incluyen permeabilidad mejorada, morbilidad disminuida, descenso de la mortalidad y costos ^[1].

Asimismo, esas guías definieron una incidencia objetivo (≥ 50%) y una prevalencia (> 40%) para las FAV a través de los EEUU. Los Centers for Medicare & Medicaid Services implementaron la National Access Vascular Initiative (2003-2006), conocida como la Iniciativa de Primer Avance de la Fístula, para alcanzar los objetivos de la Dialysis Outcome Quality Initiative para las FAV, con un objetivo de prevalencia actualizado del 66%, en 2009 ^[2].

El aumento del énfasis sobre las FAV resultó en consecuencias no intencionadas de una tasa alta de no maduración y uso de CTD en todos los EEUU ^[3-7]. Dember y col ^[8], reportaron una tasa del 61% de no maduración de la FAV en el Dialysis Access Consortium Fistula Trail (DAC), un ensayo randomizado multicéntrico de los National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Diabetes and Kidney Diseases (NIH NIDDK), que evaluó el clopidogrel como una intervención para prevenir la trombosis temprana de las FAV recién creadas.

La alta tasa de falla en la maduración observada en el DAC, llevó parcialmente al NIH NIDDK a crear el Hemodialysis Fistula Maturation (HFM) Consortium, un grupo de 7 centros clínicos encargados de evaluar las influencias de la anatomía vascular, biología, atributos clínicos, y procesos asistenciales, sobre la maduración de la FAV.

Este estudio, iniciado en 2010 y que enroló 602 participantes, ha disecado los distintos elementos en cada uno de esos dominios y dilucidado su asociación con la maduración de la FAV ^[9-15]. Sin embargo, un análisis detallado del curso del tiempo de maduración de la FAV y la falla secundaria, junto con un examen de las intervenciones quirúrgicas y endovasculares usadas para promover y mantener la permeabilidad de la FAV, no ha sido reportado.

El conjunto de datos del HFM, abarcando inicialmente a pacientes con insuficiencia renal dependientes de diálisis, y a aquellos con enfermedad renal crónica (ERC) pre-diálisis, ofrece la oportunidad de examinar la progresión temporal de la creación y mantenimiento del acceso que caracteriza a esas distintas poblaciones.

Por lo tanto, el presente análisis de una serie de casos fue emprendido para examinar la maduración de la FAV, permeabilidad a largo plazo y procedimientos de recuperación para facilitar la maduración, manejo de las complicaciones, o mantener la permeabilidad en la cohorte HFM.

Con el creciente énfasis en la reciente guía National Kidney Foundation’s Dialysis Outcome Quality Initiative, sobre seleccionar el “Acceso correcto, en el paciente correcto, en el momento correcto, por las razones correctas” ^[16], esos hallazgos pueden proporcionar información importante para ayudar a la toma de decisiones clínicas para esa población desafiante.

> Diseño del HFM y participantes

La colaboración HFM fue un estudio de cohorte multicéntrico, prospectivo, fundado por el NIH NIDDK, que fue diseñado para dilucidar los factores clínicos y biológicos asociados con la maduración de la FAV ^[17].

El estudio se enfocó sobre los dominios de atención clínica, características histológicas, comprobación fisiológica e imágenes basadas en ultrasonografía. La medición primaria de resultado fue la maduración no asistida de la FAV, usando criterios predefinidos.

Todas las decisiones clínicas fueron remitidas a los centros y médicos individuales, con la excepción de que se desaconsejaron las intervenciones dentro de las primeras 6 semanas después de la creación del acceso. Sólo las FAV en una etapa fueron incluidas (por ej., se excluyeron las FAV braquio-basílicas en 2 etapas), debido a las diferencias biológicas presumidas, asociadas con su maduración.

El estudio HFM fue aprobado por el comité de revisión institucional de cada centro, y todos los participantes brindaron por escrito su consentimiento informado. Los participantes no fueron reclutados con un estipendio anunciado, pero la compensación financiera fue inconsistente en todos los centros: algunos recibieron un pequeño estipendio en el momento de su cita clínica. Este estudio siguió la guía de presentación de informes para series de casos.

Se enroló un total de 602 participantes, que fueron estratificados por su estatus dialítico al enrolamiento, debido a las diferencias potenciales de las estrategias para el acceso, relacionadas con la necesidad inmediata versus inminente de diálisis. La maduración de la fístula arteriovenosa autóloga (N = 535) se determinó para 353 participantes con insuficiencia renal y 182 con ERC.

La maduración de la FAV autóloga no fue determinada para 67 participantes (insuficiencia renal: 27; ERC: 40), que habían muerto, cambiado de modalidad de reemplazo de riñón (por ej., diálisis peritoneal o trasplante), fracasado en progresar a hemodiálisis, o que fueron perdidos durante el seguimiento. La permeabilidad funcional de la FAV fue determinada hasta el abandono del acceso entre los participantes (n = 396), cuyas FAV se determinó que eran maduras (insuficiencia renal: 269; ERC: 127).

Las características demográficas basales y las comorbilidades fueron establecidas utilizando criterios predefinidos ^[17]. La raza y etnicidad de los participantes fue auto-reportada e incluida, debido a las potenciales diferencias en la maduración y permeabilidad funcional.

La configuración del acceso fue clasificada con base en la evaluación ultrasonográfica preoperatoria de la arteria donante y vena de salida, junto con la ubicación de la canulación planificada (por ej., antebrazo vs parte superior del brazo). Los accesos en el antebrazo (arteria-vena) incluyeron las configuraciones: radial/cubital-cefálica, y radial/cubital-basílica, y los de la parte superior del brazo incluyeron las configuraciones: radial proximal/braquial-cefálica, y radial proximal/braquial basílica/braquial.

> Mediciones de resultados

Todos los participantes fueron monitoreados mensualmente a lo largo del estudio, o hasta los 3 meses después del abandono de la FAV, con una mediana para el seguimiento alejado de 26 meses (rango intercuartil [RIC]: 17-37 meses), para los pacientes con insuficiencia renal, y de 28 meses (RIC: 18-39) para aquellos con ERC. El estado del acceso al estudio y la prescripción de diálisis del participante, se determinaron junto con las complicaciones, intervenciones, u hospitalizaciones.

La maduración de las FAV autólogas fue definida como el uso del acceso para diálisis efectiva, utilizando 2 agujas para el 75% o más de las sesiones de diálisis durante 4 semanas ^[17]. El criterio de maduración tuvo que ser satisfecho dentro de los 9 meses de la creación del acceso, o dentro de las 8 semanas del intento inicial de canulación, para los participantes que no iniciaron la diálisis a los 9 meses después de la creación de la FAV.

La maduración no asistida fue definida como la maduración antes de cualquier intervención endovascular o quirúrgica sobre el acceso para facilitar la maduración y/o manejar complicaciones.

Los estudios por imágenes solos (por ej., fistulograma, ultrasonografía dúplex) no fueron considerados como intervenciones. Cualquier resultado de maduración incierto fue adjudicado por un comité dedicado utilizando el registro de estudio completo del participante. La permeabilidad funcional del acceso fue definida como la ausencia de abandono después de la maduración de la FAV.

Las FAV autólogas fueron clasificadas como abandonadas si el nefrólogo tratante o el cirujano determinaban que la FAV no era adecuada para uso futuro y se requería un acceso vascular alternativo. La permeabilidad funcional del acceso no fue un objetivo final formal en el diseño original del estudio, sino una definición operativa, y el uso del acceso fue rastreado para todas las FAV hasta después de su abandono o el final del estudio.

> Análisis estadístico

Las características de los participantes y procedimientos son presentadas como números y porcentajes para las variables categóricas, y como media (desvío estándar [DE]) y mediana (RIC) para las variables continuas. La incidencia acumulada de maduración derivó de las fechas de la cirugía y de la verificación del estado de maduración por parte del comité. Se utilizaron los métodos de Kaplan-Meier para resumir la permeabilidad funcional, ausencia de intervención, y sobrevida del participante.

La prueba de log-rank fue usada para evaluar si diferían los resultados post maduración entre los grupos de insuficiencia renal y ERC, y la asociación de la intervención pre maduración con el momento del abandono.

Todos los análisis fueron efectuados sobre los datos originales del estudio usando el programa R, versión 4.0.3 (R Foundation for Statistical Computing). Todas las pruebas fueron de 2-lados y realizadas con un nivel de significación de 0,05.

Globalmente, 535 pacientes alcanzaron el objetivo final de maduración (insuficiencia renal: 353 [66,0%]; ERC: 182 [34,0%]). Los participantes incluyeron 372 hombres (69,5%) y 163 mujeres (30,5%): la edad media (DE) fue 54,6 (13,6) años.

La mayoría de los participantes tenía diabetes (311 [58,1%]).

La distribución racial general fue relativamente igual (negra: 243 [45,4%]; blanca: 178 [50,4%]; otra: 48 [90,0%] [no hay más desglose disponible], pero varió según el estatus de diálisis (insuficiencia renal: negra, 178 [50,4%]; blanca: 141 [39,9%]; ERC: negra: 65 [35,7%]; blanca: 103 [56,6%]).

La media general (DE) para el índice de masa corporal fue de 30,3 (7,6) kg/m², y una proporción sustancial de los participantes tenía enfermedad arterial coronaria (135 [25,2%]) y enfermedad arterial periférica (77 [14,4%]).

La mayoría de los participantes con insuficiencia renal fue sometida a diálisis a través de un CTD al momento del enrolamiento, y al menos un tercio (115 [32,6%]) tenía un acceso previo permanente.

El sitio elegido para la canulación para casi dos tercios (342 [64%]) de los procedimientos de acceso del estudio, involucró la parte alta del brazo, siendo la configuración braquial/cubital/radial-cefálica, la más común (insuficiencia renal: 36,8%; ERC: 47,8%).

La frecuencia de los accesos radial/cubital-cefálico en el antebrazo fue comparable para los grupos, pero la incidencia de braquial/radial/cubital-basílico/braquial, pareció ser más alta entre los participantes con insuficiencia renal (90 [25,5%]) comparado con el grupo de participantes con ERC (35 [19,2%)].

Las tasas correspondientes de maduración para los participant4es con insuficiencia renal vs ERC fueron 29% vs 10% a los 3 meses, 67% vs 38% a los 6 meses, y 76% vs 58% a los 12 meses. La formación de la línea de tiempo en el grupo con ERC se retrasó, como se esperaba, debido al hecho de que la maduración no se pudo determinar hasta que los pacientes con ERC habían progresado a insuficiencia renal y se intentó la diálisis.

Aproximadamente, un tercio de los participantes, tanto con insuficiencia renal (133 [37,7%]) como con ERC (63 [34,6%]), fue sometido a intervención para facilitar la maduración, o manejar las complicaciones del acceso antes de la verificación.

La intervención por estenosis de la FAV fue la más común para ambos grupos (insuficiencia renal: 26,3%: ERC: 22,5%); mientras que otras intervenciones para facilitar la maduración o el manejo de complicaciones, fueron sustancialmente menos comunes (rama de la vena de acceso > estenosis de la vena central > trombosis), y no difirió significativamente entre los grupos.

El 49% de los participantes con insuficiencia renal utilizó exitosamente su FAV sin intervención a los 12 meses, y el 27% de los pacientes con insuficiencia renal fue sometido a intervención antes de una maduración exitosa. La maduración en el grupo de ERC estuvo esperadamente demorada, con un 39% logrando una maduración no asistida, y un 19% alcanzando una maduración asistida a los 12 meses.

La mediana del tiempo desde la creación del acceso hasta la maduración fue de 115 días (RIC: 86-171) para todos los participantes con maduración, pero difirió según la indicación inicial (ERC: 170 días [RIC: 113-269]; insuficiencia renal: 105 días [RIC: 81-137]). Los participantes con insuficiencia renal requirieron CTD por una media de 2,9 meses (mediana 2; [RIC: 2-4]) antes de la verificación de acceso. Un total de 113 participantes (37,7%) con insuficiencia renal, y 61 (33,5%) para aquellos con ERC, requirieron al menos 1 hospitalización por alguna causa antes de la verificación de la FAV.

Las tasas de permeabilidad funcional para las FAV que maduraron fueron del 87% (95% IC: 83,2-90,2%; SEM: 1,8%) a 1 año, y del 75% (95% IC: 69,7-79,7%: SEM: 2,6%) a 2 años. Las tasas de permeabilidad para los grupos de insuficiencia renal y ERC fueron similares, por lo que las cohortes fueron combinadas para el análisis post maduración.

La permeabilidad funcional no fue significativamente diferente entre las FAV que recibieron intervenciones antes de la maduración. Casi la mitad (188 [47,5%]) fue sometida a algún tipo de intervención para mantener la permeabilidad y/o tratar las complicaciones relacionadas con el acceso.

Las intervenciones realizadas por estenosis de las FAV (153 [38,6%]) fueron responsables por el mayor porcentaje, seguidas por procedimientos para estenosis de la vena central (58 [14,6%]), y trombosis (53 [13,4%]).

Las correspondientes tasas de ausencia de intervención fueron 67% (95% IC: 62,8-72,3%; SEM: 2,4%) a 1 año, y 50% (95% IC: 44,8-55,8%; SEM: 2,8%) a 2 años. Más de la mitad de los participantes con insuficiencia renal (167 [62,1%]) y ERC (72 [56,7%]) con un estudio funcional de la FAV (seguimiento medio: 26 meses para el grupo de insuficiencia renal, y 28 meses para el grupo de ERC), requirió admisión hospitalaria por cualquier causa después de que su acceso fuera verificado como maduro.

Las tasas correspondientes de sobrevida para los participantes con insuficiencia renal vs ERC fueron 92% (95% IC: 89,0-95,1%) vs 84% (95% IC: 79,8-88,6) a 12 meses; 74% (95% IC: 68,1-80,7) vs 97% (95% IC: 93,6-99,6) a 24 meses; y 85% (95% IC: 79,3-92,0) vs 76% (95% IC: 67,7-85,2) a los 36 meses.

Los resultados de este estudio ayudan a definir la historia natural de las FAV, detallando la línea de tiempo de su maduración clínica, permeabilidad funcional, y tasas de intervenciones asociadas.

La tasa de maduración de la FAV a los 6 meses fue de 67% para los participantes con insuficiencia renal, aunque casi un tercio de ellos requirió algún tipo de intervención para facilitar la maduración y/o manejar complicaciones.

La maduración definitiva y las tasas de intervención para los participantes con ERC fueron comparables; no obstante, la línea de tiempo fue más prolongada, dada la necesidad de iniciar la diálisis antes de medir los resultados.

La permeabilidad funcional de la FAV después de la maduración fue razonable, con una tasa a los 2 años del 75%, pero casi la mitad de los participantes del estudio fue sometida a algún tipo de intervención para mantener el uso.

La morbilidad asociada de los participantes en términos de uso de CTD, hospitalizaciones, y mortalidad, fue sustancial. La importancia de estos hallazgos es notable a la luz del diseño de cohorte prospectivo, multicéntrico, de este estudio amplio y completo, y los recursos sustanciales y los algoritmos intensivos de recopilación de datos que se utilizaron.

Puede resultar útil poner los datos actuales en el contexto de estudios similares. La tasa de maduración clínica para las FAV en este estudio fue mayor que en el DAC ^[8]. Notablemente, la "Incapacidad para obtener idoneidad para la diálisis" fue la medición mayor de resultado secundario en el DAC y fue definida como la incapacidad de cumplir con los criterios específicos de la diálisis entre los 150 y 180 días después de la instalación del acceso.

La FAV no estuvo disponible para la diálisis en el 61% de los pacientes (clopidogrel: 61,8%; placebo: 59,5%) en el DAC. Ese hallazgo corresponde a una tasa de maduración del 39% a los 6 meses, que es marcadamente inferior que la tasa de 67% reportada en el presente estudio, para los participantes con insuficiencia renal, en el mismo tiempo.

No obstante, la incidencia de FAV en el antebrazo fue más alta en el DAC (54% vs 36%), y la frecuencia de intervenciones correctoras para facilitar la maduración en el DAC fue reportada como baja, aunque no se brindó el número exacto.

El estudio DAC se completó antes del uso amplio actual de intervenciones para facilitar la maduración de las FAV [8]; por lo tanto, su tasa de maduración fue comparable con la tasa de maduración no asistida reportada en este estudio.

Pisoni y col. ^[18], reportaron  en el Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study, que la prevalencia de FAV en el antebrazo ha disminuido en los EEUU durante el período de tiempo de los estudios DAC y HFM, mientras que la incidencia de la maduración fue mayor para las FAV en la parte superior del brazo.

La maduración de las FAV en este estudio  fue consistente con la reportada por Al-Jaishi y col. ^[19], en su revisión sistemática y meta-análisis examinando las tasas de permeabilidad de las FAV. Esos autores reportaron que la tasa de falla primaria en las FAV (por ej., falla inmediata de la FAV dentro de las 72 horas, falla de disponibilidad para diálisis temprana, y falla de disponibilidad para diálisis tardía), fue del 23% (95% IC: 18-28: 37 cohortes; 7393 FAV), aunque declararon que la estimación debería ser tratada con precaución, debido al grado alto de heterogeneidad dentro de los estudios.

Similarmente, los resultados de este estudio son consistentes con los de Woodside y col. [20], del US Renal Data System, que reportaron un 36,2% de las FAV que nunca fueron utilizadas, entre las 45.087 FAV identificadas en la base de datos.

Las tasas de maduración exitosa observadas en el presente estudio estuvieron asociadas con un costo significativo. La incidencia de intervenciones correctoras para facilitar la maduración y/o manejar las complicaciones fue consistente con la tasa del 44% reportada por Lee y col. ^[21], entre más de 7000 pacientes, de 67 o más años de edad, que iniciaron la diálisis en el US Renal Data System, entre 2010 y 2012. En ese estudio, los pacientes que tuvieron una intervención, tenían un mayor riesgo de pérdida del acceso primario, y necesidad de intervenciones de post maduración.

El tiempo obligatorio de maduración en el presente estudio (insuficiencia renal: 105 días) fue consistente con los hallazgos del US Renal Data System, que documentó una mediana de 111 días entre la creación de la FAV y su utilización ^[20].

Ese período de maduración obliga típicamente a dializar a través del CTD, para los pacientes con insuficiencia renal, y los coloca dentro del riesgo de las complicaciones relacionadas con el catéter, incluyendo sepsis, hospitalización, y muerte. Como era de esperar, el retraso en la maduración de la FAV, o la necesidad de intervenciones correctoras, se asocian con un tiempo adicional de diálisis dependiente del catéter ^[22].

El Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study, reportó que las FAV no utilizadas dentro de los primeros 6 meses después de su instalación, se asociaron con una tasa de mortalidad un 53% más alta en los siguientes 6 meses ^[23]. La duración apropiada para la maduración de la FAV, y la cantidad de intervenciones correctoras, permanecen indefinidas; sin embargo, la tasa de maduración aumentó del 67% a los 6 meses, al 76% a los 12 meses, entre los participantes con insuficiencia renal en el presente estudio.

Desde un punto de vista práctico, parece conveniente comenzar a investigar la siguiente opción de acceso a los 6 meses, si la FAV no ha madurado. Hay claramente un costo financiero sustancial asociado con la maduración de la FAV que aumenta con las intervenciones correctoras y/o complicaciones, aunque esos datos no fueron recolectados en el presente estudio. Además, hay un costo psicológico sustancial para el paciente, asociado con la maduración retrasada, que no debería ser subestimado.

La tasa de permeabilidad funcional para la FAV que maduró, en este estudio, fue consistente con aquella reportada en las bases de datos administrativas. Por ejemplo, el Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study, reportó una tasa acumulativa de permeabilidad funcional del 88% a 1 año, que fue similar a través de todos los sitios (por ej., EEUU, Japón, Europa, Australia, y Nueva Zelanda) ^[23].

La consistencia a través de las regiones fue particularmente sorprendente, dadas las marcadas diferencias en la configuración del acceso (por ej., antebrazo vs brazo), y la permeabilidad no asistida. En comparación, el meta-análisis de Al-Jaishi y col. ^[19], describió una tasa de permeabilidad funcional del 71% (95% IC: 64-78; 18 cohortes; 3558 FAV) a 1 año, que fue algo menor, pero que incluyó fallas primarias (23%) en sus cálculos.

En el presente análisis, la estimación cruda de un participante con insuficiencia renal presentando un acceso funcional 2 años después de su creación, podría ser de aproximadamente un 66% (maduración a 1 año x permeabilidad acumulada a 1 año).

El mantenimiento de una FAV funcional, en este estudio, se asoció con una necesidad continua de intervenciones correctoras, similar al requerimiento inicial para alcanzar la maduración. Brooke y col. ^[24], examinaron la costo-efectividad de las intervenciones repetidas entre 720 FAV sobre un período de 8 años.

Reportaron que el 56% de los pacientes requirió al menos 1 intervención para mantener la permeabilidad, y que la efectividad clínica decreció con cada intervención, aunque no fue costo-efectivo crear un nuevo acceso hasta después de la segunda intervención.

La necesidad de intervenciones reparadoras antes de la maduración no se asoció con la tasa subsecuente de permeabilidad funcional en el presente estudio. Lee y col. ^[21], identificaron resultados similares en el US Renal Data System, aunque 2 estudios pequeños habían reportado hallazgos contrastantes ^[22,25].

Los hallazgos de este estudio pueden ayudar a optimizar la atención clínica brindando un punto de referencia para las FAV. Se acepta generalmente que una FAV madura es el acceso óptimo para la diálisis. Aproximadamente el 65% de los pacientes en los EEUU se dializa a través de una FAV ^[26]. No obstante, el acceso a la atención ha evolucionado en las últimas 3 décadas desde la publicación de las guías originales de la National Kidney Foundation’s Dialysis Outcome Quality Initiative ^[1], pasando de un énfasis en las FAV, a un énfasis en la funcionalidad de acceso, y la apreciación de que la opción del acceso debe adaptarse a las necesidades individuales del paciente.

El presente estudio se enfocó singularmente en el proceso de maduración de las FAV, y no incluyó un grupo de injerto arteriovenoso o CDT, de comparación, por lo que es imposible comentar sus riesgos o beneficios relativos. El desafío restante es seleccionar el tipo y la configuración de acceso ideales, optimizando la probabilidad de éxito, mientras se reduce el número de intervenciones correctoras y la duración de la dependencia del catéter.

> Limitaciones

Este estudio tiene limitaciones. Fue realizado por médicos con un interés dedicado al acceso para hemodiálisis, primariamente en centros médicos académicos. El objetivo primario del estudio fue identificar los predictores para la maduración de las FAV y, en consecuencia, se consideró que todos los participantes eran candidatos razonables para la creación de una FAV.

Es concebible que se liberalizaran los criterios para el enrolamiento y se inscribieran participantes con una probabilidad baja de maduración exitosa. Sin embargo, tanto la tasa de trombosis temprana (5,3% dentro de 18 días), como la tasa de maduración, fueron buenas y consistentes con otros reportes en la bibliografía ^[27].

El objetivo final de maduración fue indeterminado en una proporción pequeña de participantes, que fueron excluidos del análisis; por lo tanto, es concebible que sus resultados pudieran haber afectado negativamente a los resultados finales. Además, se incluyeron sólo los procedimientos en una etapa en el estudio HFM, a pesar de la aplicación cada vez mayor de un abordaje braquial basílico en 2 etapas ^[28,29].

Los hallazgos de este estudio sugieren que la FAV sigue siendo una opción razonable para los pacientes que requieren acceso para hemodiálisis, aunque tanto su maduración como su uso continuado, requieren un número moderado de intervenciones para mantener la permeabilidad y tratar las complicaciones asociadas.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi