Medicamentos tomados por via oral são absorvidos sistemicamente, com potencial para afetar todas as partes do corpo, incluindo o olho. Seu suprimento sanguíneo abundante e massa relativamente pequena aumentam a sua suscetibilidade a efeitos adversos relacionados a drogas. Muitas partes do olho podem ser afetadas por medicamentos orais. Pacientes com sintomas oculares inexplicáveis ​​devem ser questionados sobre quais medicamentos estão tomando.     

Medicamentos podem causar sintomas característicos de doenças oculares específicas. Alguns, como aqueles com atividade anticolinérgica, afetam várias partes do olho.

Figura 1: Exemplos de medicamentos que afetam diferentes áreas do olho.

Medicamentos anticolinérgicos causam relaxamento do músculo ciliar, levando a visão turva temporária. Eles podem contribuir para os sintomas de olho seco, suprimindo a atividade parassimpática normal. Os medicamentos anticolinérgicos também podem causar o efeito colateral grave do glaucoma de ângulo fechado. Isso geralmente ocorre em pacientes hipermétropes com ângulos de drenagem estreitos. O fechamento angulado é altamente improvável em pacientes que fizeram cirurgia de catarata porque a remoção do cristalino aprofunda a câmara anterior.

Os bisfosfonatos podem causar inflamação levando a conjuntivite, episclerite, esclerite, ceratite e uveíte. O mecanismo exato dessa inflamação ocular ainda não é conhecido. Os sintomas tendem a aparecer mais lentamente (geralmente 6 a 8 semanas) com administração oral versus intravenosa. Apresentações oculares unilaterais e bilaterais foram relatadas. Os bisfosfonatos também podem causar derretimento da córnea ou esclera, exigindo encaminhamento urgente a um oftalmologista.

Amiodarona e outras drogas, como a hidroxicloroquina, podem se depositar na camada epitelial basal da córnea e causar a formação de microdepósitos corneanos rodopiantes chamados de córnea verticillata. Geralmente é assintomático e não é necessário interromper o tratamento. No entanto, depósitos corneanos avançados podem causar sintomas visuais, portanto, os pacientes devem ser encaminhados para revisão oftalmológica se a ceratopatia afetar sua visão.

As fenotiazinas podem causar o desenvolvimento de alterações epiteliais da córnea que podem eventualmente resultar em edema da córnea. As alterações do edema da córnea podem se tornar permanentes se a medicação não for interrompida imediatamente.

O uso prolongado de corticosteróides por qualquer via de administração pode aumentar a pressão intraocular por interferir no fluxo de saída da malha trabecular. Este é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de glaucoma.

Os corticosteróides podem acelerar a progressão da catarata. Classicamente, causam o subtipo subcapsular posterior que se desenvolve mais rapidamente do que a típica esclerótica nuclear relacionada à idade. Isso pode estar relacionado a alterações induzidas na transcrição gênica nas células epiteliais do cristalino. O uso prolongado de alopurinol também tem sido associado à formação de catarata.

O uso de antagonistas dos receptores alfa 1 adrenérgicos, como a tansulosina, pode fazer com que a íris se torne móvel durante a cirurgia de catarata, fenômeno denominado síndrome da íris flexível intraoperatória. O mecanismo provavelmente está relacionado ao bloqueio dos receptores alfa 1 adrenérgicos no músculo dilatador. A síndrome da íris flácida pode aumentar a probabilidade de danos à essa estrutura ou à cápsula posterior durante a cirurgia intraocular. Geralmente, não é necessário interromper a medicação, pois a interrupção não previne necessariamente a síndrome da íris mole. Em vez disso, o cirurgião oftalmológico deve ser informado para que possam ser tomadas as devidas precauções durante a cirurgia de catarata.

A cloroquina e a hidroxicloroquina podem causar degeneração da retina e do epitélio pigmentar da retina. O risco de toxicidade aumenta com doses mais altas e maior duração do tratamento. Fatores de risco adicionais são insuficiência renal ou hepática ou uso concomitante de tamoxifeno. A toxicidade pode causar diminuição da acuidade visual, escotomas paracentrais e maculopatia em olho de boi (parafoveal). A retinopatia nem sempre se desenvolve em uma forma de olho de boi, pois um padrão mais periférico de dano paracentral pode ser visto em pacientes de ascendência asiática. Como resultado, as práticas de triagem precisam ser ajustadas para reconhecer a retinopatia paracentral e parafoveal. O dano pode ser irreversível. Portanto, a triagem oftalmológica é recomendada durante o tratamento.

A toxicidade retiniana do tamoxifeno pode causar sintomas de diminuição da acuidade visual e visão de cores com sinais de depósitos cristalinos intrarretinianos, edema macular e alterações epiteliais puntiformes do pigmento da retina. Esses efeitos colaterais geralmente ocorrem com doses mais altas de tamoxifeno.

A digoxina pode causar sintomas oculares, incluindo amarelecimento da visão, escotoma cintilante e visão turva. Essas alterações são provavelmente devidas à toxicidade direta dos fotorreceptores.⁴ Os sintomas visuais geralmente revertem quando a digoxina é descontinuada.

O fingolimode, utilizado no tratamento da esclerose múltipla, tem efeitos secundários na função da barreira vascular-endotelial, comprometendo potencialmente a barreira hemato-retiniana. O edema macular associado ao fingolimode pode causar visão turva, distorção e visão prejudicada da leitura. Pacientes com edema macular associado ao fingolimode nem sempre precisam interromper o tratamento devido ao risco de surto de esclerose múltipla. O edema macular muitas vezes pode ser tratado com terapia ocular.

Novos efeitos adversos oculares estão sendo identificados com o uso crescente de terapias imunológicas orais, como os inibidores de quinase. Estes incluem distúrbios visuais, defeitos do campo visual, bem como oclusão da veia da retina e retinopatia associada a MEK. A comunicação entre o médico e o oftalmologista é importante se houver suspeita de efeitos adversos oculares.

As tiazolidinedionas, como a pioglitazona, têm sido associadas à retenção sistêmica de líquidos. Esses medicamentos podem piorar o edema macular diabético, especialmente em pacientes com retinopatia diabética pré-existente.

Medicamentos para disfunção erétil, como o sildenafil, podem inibir a função dos fotorreceptores. Isso pode causar visão turva temporária ou percepção de cores alterada. Casos de neuropatia óptica isquêmica não arterítica, oclusão da artéria ciliorretiniana e coriorretinopatia serosa central também foram relatados. O encaminhamento de rotina a um oftalmologista é necessário se os sintomas visuais persistirem.

A coriorretinopatia serosa central é caracterizada pelo acúmulo de líquido na visão central dos pacientes. Os sintomas incluem visão central turva, distorção e perda de cores. A doença está associada ao uso sistêmico de esteróides e foi relatada com sildenafil.

A vigabatrina tem sido associada ao desenvolvimento de constrição do campo visual. Os pacientes podem não notar qualquer perda de campo visual até que o campo central seja afetado. Os defeitos do campo visual não revertem quando o medicamento é interrompido e podem piorar com o uso continuado. Portanto, uma avaliação computadorizada do campo visual geralmente é obtida antes do tratamento e é repetida a cada seis meses por cinco anos. Isso pode ser estendido para um check-up anual se o paciente não tiver nenhum defeito no campo visual.

A amiodarona raramente pode induzir neuropatia óptica. Caracteriza-se por inflamação dos discos ópticos, além dos sintomas típicos da neuropatia óptica. O principal diagnóstico diferencial é a neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica, que é mais comum em pacientes com vasculopatia e está associada a um defeito de altitude do campo visual monocular (afeta a metade superior ou inferior da visão).

Foi relatado que as tetraciclinas causam hipertensão intracraniana idiopática que, em alguns casos, pode levar à perda permanente da visão. Náuseas, vômitos e dores de cabeça matinais, bem como sintomas de neuropatia óptica, podem ser sugestivos de hipertensão intracraniana idiopática.

O etambutol pode causar neuropatia óptica. Estudos em animais sugeriram que as células ganglionares da retina são predominantemente afetadas. Os fatores de risco incluem doses mais altas, uso prolongado, função renal deficiente e terapia antirretroviral concomitante.

A consulta com um oftalmologista é recomendada se houver suspeita de que um medicamento esteja afetando a visão do paciente. As intervenções podem incluir triagem antes do tratamento, monitoramento de toxicidade ocular, redução das dosagens do medicamento ou interrupção do medicamento e encontrar uma alternativa. Alguns efeitos colaterais oculares, como aumento da pressão intraocular, podem ser tratados com terapia médica ou a laser. A catarata pode ser tratada com intervenção cirúrgica. No entanto, alguns eventos adversos oculares, como a atrofia macular, podem causar perda visual irreversível, daí a necessidade de detectar danos precocemente.

A medicina é um campo em constante evolução, com novos medicamentos sendo desenvolvidos o tempo todo. Muitos efeitos adversos oculares são relatados durante os ensaios clínicos de desenvolvimento de medicamentos, mas outros surgem mais tarde. A vigilância pós-comercialização, como o Esquema do Triângulo Negro, provou ser valiosa na identificação de efeitos adversos raros e não relatados anteriormente. É importante manter a mente aberta ao prescrever novos medicamentos e estar vigilante na avaliação de possíveis efeitos adversos oculares. Os eventos adversos devem ser relatados à Administração de Bens Terapêuticos.