A insolação é a condição mais perigosa em um espectro de doenças que progridem da exaustão pelo calor para insolação, em que um achado comum é a hipertermia (ou seja, aumento da temperatura corporal central quando o acúmulo de calor substitui a dissipação de calor durante o exercício ou exposição ao estresse térmico ambiental).¹

Clinicamente, a insolação se caracteriza por:

• Disfunção do sistema nervoso central (SNC)

• Falência de múltiplos órgãos e hipertermia extrema (geralmente >40,5°C).^2,3

Epstein et al. (2019) resumiram o atual conhecimento sobre insolação, que muitas vezes é mal compreendido ou negligenciado, com foco em sua relevância para os profissionais médicos.

Dependendo de sua causa, a insolação pode ser classificada como clássica (passiva) ou de esforço.

Ambos os tipos decorrem da incapacidade de dissipar o calor excessivo do corpo, mas seus mecanismos subjacentes diferem. A insolação clássica é devida à exposição ao calor ambiental e aos mecanismos de dissipação de calor deficientes, enquanto a insolação por esforço está associada ao esforço físico e resulta quando a produção metabólica excessiva de calor supera os mecanismos fisiológicos de dissipação de calor.

A insolação clássica ocorre frequentemente como uma epidemia entre idosos cuja capacidade de adaptação fisiológica ao estresse por calor foi comprometida, pessoas com doenças crônicas e pessoas incapazes de cuidar de si mesmas.^4,5

As ilhas de calor no centro da cidade são os principais fatores extrínsecos.^5,6 De acordo com o Serviço Nacional de Meteorologia dos EUA, as ondas de calor matam mais pessoas, em média, do que qualquer outro evento climático extremo.⁶

Múltiplos fatores de risco fisiológicos, sociais e médicos intrínsecos tornam os idosos mais vulneráveis ​​ao calor contínuo devido à sua capacidade termorreguladora diminuída.^4,5,7-9

Consequentemente, muitos pacientes idosos com insolação clássica são hospitalizados ou encontrados mortos dentro de 1 a 3 dias após o início da doença, ^10,11 e a mortalidade por insolação entre os idosos excede 50%.^1,5

As crianças pré-púberes também são consideradas uma população de risco.¹² A suscetibilidade das crianças à insolação clássica é atribuída a uma alta relação superfície-massa (levando a um aumento da taxa de absorção de calor), um sistema termorregulador subdesenvolvido (reduzindo a dissipação efetiva de calor) , um pequeno volume sanguíneo em relação ao tamanho do corpo (limitando o potencial de condutância de calor e resultando em maior acúmulo de calor) e uma baixa taxa de sudorese (o que reduz o potencial de dissipação de calor por meio da evaporação do suor).¹³

Nos bebês, um importante fator de risco para morte durante o clima quente é o confinamento em carro fechado, onde a morte pode ocorrer em poucas horas.¹⁴

A insolação por esforço é uma emergência médica, de natureza esporádica e diretamente relacionada à atividade física extenuante. Pode afetar atletas, trabalhadores (por exemplo, bombeiros e trabalhadores rurais), soldados e outros que participam de atividades que muitos deles realizavam anteriormente sem incidentes em condições semelhantes de intensidade e duração do exercício e exposição ambiental.

A insolação por esforço pode ocorrer mesmo nos primeiros 60 minutos de esforço e pode ser desencadeada sem exposição a altas temperaturas ambientais.^15,16

A supermotivação e a pressão de colegas e treinadores que empurram as pessoas para um desempenho além de sua capacidade fisiológica são os principais fatores de risco para insolação por esforço.¹⁷

Além disso, fatores funcionais e adquiridos e algumas condições congênitas aumentam a suscetibilidade ao calor, levando a insolação por esforço.^18,19

O uso abusivo de álcool e drogas, sozinhos ou combinados, que muitas vezes são característicos de festas ou festivais de música psicodélica, aumentam a resposta metabólica²⁰ e são fatores de risco para insolação entre os participantes desses eventos.

Além disso, anfetaminas e outros agentes estimulantes²¹ são um importante fator de risco para insolação por esforço em atletas. Embora a insolação prévia tenha sido sugerida como fator de risco para um episódio recorrente,²² isso não é apoiado por evidências conclusivas.

A verdadeira incidência de insolação por esforço é desconhecida devido a diagnósticos errôneos frequentes (por exemplo, desidratação ou exaustão pelo calor).

Pesquisas epidemiológicas de jogadores de futebol americano de ensino médio²³ e militares²⁴ revelam um aumento constante na morbidade e mortalidade por insolação na última década. No entanto, como a insolação por esforço afeta mais frequentemente os jovens saudáveis ​​e muitas vezes é prontamente reconhecida e tratada, as taxas de mortalidade são baixas (<5%).^1,3

O mecanismo patogênico primário da insolação envolve a transição de uma fase termorregulatória compensatória (na qual a perda de calor excede o ganho de calor) para uma fase não compensável (na qual o ganho de calor é maior que a perda), quando o débito cardíaco é insuficiente para atender a alta termorregulação precisa.

Consequentemente, a temperatura corporal central continua a aumentar, levando a um efeito citotóxico direto e resposta inflamatória, criando um ciclo vicioso e, por fim, causando falência de múltiplos órgãos.^1,2,25-27

A cascata de eventos subjacentes à reação inflamatória sistêmica na insolação ainda precisa ser elucidada. A hipertermia desencadeia uma resposta coordenada ao estresse envolvendo células endoteliais, leucócitos e células epiteliais, que fornecem proteção contra lesão tecidual e promovem o reparo celular.

Essa reação é mediada pela família molecular chaperone de proteínas de choque térmico e por alterações nos níveis plasmáticos e teciduais de citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias.^28-30

Com a hipertermia prolongada, as alterações fisiológicas agudas (incluindo insuficiência circulatória, hipoxemia e aumento das demandas metabólicas) e os efeitos citotóxicos diretos relacionados ao calor aumentam, causando desregulação da reação inflamatória.^31,32

A resposta inflamatória relacionada à insolação é semelhante à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS).^2,33 Tem sido sugerido que a SIRS é mediada por RNAs mensageiros circulantes que desencadeiam a liberação de citocinas e proteína box 1 do grupo alta mobilidade 1 (HMGB1), que leva à ativação excessiva de leucócitos e células endoteliais.^34,35

Assim como o choque séptico, a SIRS pode causar rápida deterioração do estado clínico, resultando em coagulação intravascular (CDI), falência de múltiplos órgãos e morte.

Assim, a insolação é considerada “uma forma de hipertermia associada a uma resposta inflamatória sistêmica que leva a uma síndrome de disfunção de múltiplos órgãos na qual predomina a encefalopatia”.² Em um estudo de pacientes hospitalizados por insolação, 84% cumpriram com os critérios para SIRS e, para esses pacientes, a internação hospitalar foi prolongada.³⁶

Da mesma forma, evidências clínicas e experimentais de ativação de neutrófilos na insolação clássica servem como uma ligação entre as respostas inflamatórias e de coagulação.^32,33 No entanto, a associação entre SIRS e insolação pode ser facilmente ignorada porque a insolação, e especialmente a insolação por esforço, não é comumente visto em unidades de terapia intensiva e não está na lista usual de causas de SIRS.

O atraso resultante em reconhecer a ligação etiológica entre os dois distúrbios e administrar o tratamento adequado pode exacerbar dramaticamente as consequências clínicas da SIRS.

A redução do fluxo sanguíneo intestinal induzida pela insolação causa isquemia gastrointestinal, afetando negativamente a viabilidade celular e a permeabilidade da parede celular.

O estresse oxidativo e nitrosativo resultante danifica as membranas celulares e abre junções célula a célula, permitindo que endotoxinas e possivelmente patógenos vazem para a circulação sistêmica, sobrecarregando a capacidade de desintoxicação do fígado e resultando em endotoxemia,^37,38 a ligação entre insolação e endotoxemia não é nova,³⁹ muitos médicos tendem a ignorar ou interpretar mal os achados laboratoriais aplicáveis. Isso pode exacerbar ainda mais o estado clínico dos pacientes com insolação e piorar o prognóstico.

O diagnóstico de insolação é amplamente clínico, baseado principalmente na tríade de hipertermia, anormalidades neurológicas e exposição recente a clima quente (na forma clássica) ou esforço físico (na forma de esforço).

• Taquicardia, taquipneia e hipotensão são comuns.

• A sudorese profusa e a pele úmida são típicas da insolação por esforço, enquanto na insolação clássica a pele geralmente fica seca, refletindo a característica diminuição da resposta e produção das glândulas sudoríparas em pessoas idosas sob estresse térmico.

• A pele pode estar vermelha, refletindo vasodilatação periférica excessiva, ou pálida, indicando colapso vascular.

Qualquer doença sistêmica com quadro clínico semelhante de febre e manifestações de disfunção cerebral deve ser considerada somente após a exclusão da insolação, uma vez que o atraso no tratamento da insolação aumenta substancialmente a morbidade e a mortalidade. Uma vez que a insolação tenha sido descartada com base na história e no contexto, outras condições a serem consideradas incluem meningite, encefalite, epilepsia, intoxicação por drogas (atropina, MDMA [3,4-metilenodioximetanfetamina], cocaína ou anfetaminas), desidratação grave e qualquer síndrome metabólica (síndrome neuroléptica maligna, catatonia fatal, síndrome serotoninérgica, tempestade tireoidiana ou crise multissistêmica de feocromocitoma).^1,40

O quadro clínico da insolação foi amplamente revisado.^3,41 O distúrbio tem três fases, que são vistas mais claramente na insolação de esforço do que na insolação clássica: uma fase hipertérmico-neurológica aguda, uma fase hematológico-enzimática (pico 24 até 48 horas após o evento) e uma fase renal-hepática tardia (se os sintomas clínicos persistirem por 96 horas ou mais).

O mais crítico para os profissionais de cuidados primários é a fase aguda, pois o rápido reconhecimento e tratamento da insolação na fase aguda pode salvar vidas.

A medição adequada da temperatura central (retal) é fundamental em pessoas que podem ter insolação. A hipertermia é esperada, mas confiar em uma temperatura corporal central de mais de 40,5°C como critério diagnóstico pode ser enganoso, pois a temperatura pode ser falsamente baixa se a medição for atrasada ou realizada de forma inadequada (por exemplo, se a temperatura for medida oralmente ou da testa ou axila).^3,42

No entanto, hipertermia extrema durante o esforço físico nem sempre indica insolação; muitos maratonistas terminam a corrida com uma temperatura corporal central elevada, mas sem acompanhar as alterações associadas ao quadro clínico de insolação.⁴³

Dada a extrema sensibilidade do cérebro à hipertermia, os distúrbios do SNC são inevitáveis ​​na insolação. Os primeiros sintomas incluem alterações comportamentais, confusão, delírio, tontura, fraqueza, agitação, combatividade, fala arrastada, náusea e vômito.¹ Convulsões e incontinência esfincteriana podem ocorrer em casos graves, principalmente em insolação por esforço.

A consciência geralmente é prejudicada, mas geralmente se recupera quando a temperatura cai abaixo do nível crítico de 40,5°C. Em casos graves, ocorre edema cerebral.^1,3 A lesão cerebral parece estar concentrada no cerebelo, com atrofia generalizada e evidência de envolvimento de a camada de células de Purkinje.^41,44

A lesão neuronal do sistema nervoso autônomo e entérico pode ser de longa duração. A hipótese de que o dano ao hipotálamo pré-óptico anterior seja responsável pela perda da termorregulação não foi comprovada.

Disfunção e falha do sistema de múltiplos órgãos (mais pronunciadas na insolação por esforço do que na insolação clássica) podem atingir o pico dentro de 24 a 48 horas. Se o tratamento for imediato, os sinais clínicos tornam-se mais leves na maioria dos casos e desaparecem em poucos dias, e a maioria dos pacientes se recupera sem efeitos duradouros.

As complicações potenciais variam de consciência alterada, síndrome do desconforto respiratório agudo e disfunção e insuficiência renal, cardíaca e hepática aguda.^2,3 A rabdomiólise, embora não seja patognomônica, é típica de insolação por esforço.³

O prognóstico piora quando a disfunção renal e hepática persiste por mais de 96 horas.

Estudos de autópsia mostram que a falência de órgãos-alvo após insolação é principalmente devido à morte celular necrótica e apoptótica induzida pelo calor que acompanha microtrombose generalizada, hemorragia e lesão inflamatória.^26,32,41

Algumas sequelas neurológicas (ataxia cerebelar, disartria, distúrbios cognitivos e amnésia anterógrada) podem persistir por várias semanas ou meses a população em geral.⁴⁶

As medidas clínicas e laboratoriais que refletem a função do órgão devem ser monitoradas sistematicamente por pelo menos 72 horas para evitar perder uma possível deterioração clínica.³ No entanto, dados experimentais indicam que essas medidas podem não refletir adequadamente a gravidade da doença ou o prognóstico a longo prazo.¹

Marcadores bioquímicos circulantes que podem indicar melhor a falência de órgãos e facilitar o diagnóstico preciso e o tratamento imediato estão sob investigação, incluindo lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos HMGB1,⁴⁷ (também conhecida como 24p3, uterocalina e lipocalina relacionada a neu),⁴⁸ troponina cardíaca I,⁴⁹ taxa de proteína de choque térmico urinário,⁷² creatinina urinária,⁵⁰ histona⁵¹ e peptídeo criptidina 2 (uma alfa-defensina intestinal).⁵² No entanto, esses biomarcadores são experimentais e não foram clinicamente testados ou aprovados.

Pacientes com insolação recebem tratamento sintomático e conservador. O objetivo principal é o alívio da hipertermia; portanto, ao contrário de outras condições traumáticas, a frase-chave é "resfriar e correr" em vez de "tirar e correr".

O prognóstico piora se a temperatura corporal central permanecer acima do limiar crítico de 40,5°C. De fato, o resfriamento rápido e eficaz é a pedra angular do tratamento e deve ser adiado apenas para ressuscitação cardiopulmonar essencial.^3,53

Na ausência de uma temperatura final especificamente definida para interrupção segura do resfriamento, a prática determina uma temperatura alvo abaixo de 39°C (de preferência 38,5° a 38,0°C) para diminuir o risco de deterioração clínica.³

Para insolação por esforço, uma taxa de resfriamento superior a 0,10°C por minuto é segura e desejável para melhorar o prognóstico.⁵⁴ A imersão em água fria para tratamento de insolação por esforço é o método de escolha aceito para atingir uma taxa de resfriamento de 0,20° a 0,35 °C por minuto,^53,54 apesar de inúmeras razões, todas infundadas, para não usar este método.⁵³

Em condições de deserto ou campo militar onde o gelo não está prontamente disponível, uma taxa de resfriamento de aproximadamente 0,10°C por minuto pode ser alcançada derramando grandes quantidades de água sobre o corpo e ventilando.^54,55

Esses métodos, embora menos eficientes do que a imersão em água fria, são mais bem tolerados pelos idosos e também estão prontamente disponíveis e fáceis de aplicar durante uma epidemia de insolação clássica, quando os departamentos de emergência podem ser inundados com pacientes idosos frágeis.⁵⁶

Nenhum agente farmacológico acelera o resfriamento. A febre e hipertermia aumentam a temperatura corporal central através de diferentes vias fisiológicas.

Agentes antipiréticos, como aspirina e acetaminofeno, são ineficazes em pacientes com insolação, pois a febre e a hipertermia aumentam a temperatura corporal central por diferentes vias fisiológicas. Além disso, os agentes antipiréticos agravam a coagulopatia e a lesão hepática em pacientes com insolação.

O antagonista do receptor de rianodina dantroleno, usado no tratamento da hipertermia maligna, está sob investigação para terapia de insolação, mas atualmente não há evidências para apoiar a afirmação de que esse agente seja eficaz. De fato, a liberação de cálcio do músculo esquelético parece não ter papel na fisiopatologia da insolação.^1,40

O reconhecimento imediato e o resfriamento eficaz, na maioria dos casos, reverterão rapidamente a disfunção orgânica induzida pelo calor. No entanto, o resfriamento pode não ser suficiente para a recuperação completa, e a administração imediata de tratamentos adjuvantes pode ser fundamental para a sobrevivência.

O padrão de atendimento deve ser a intervenção imediata com suporte sintomático da função do órgão e conscientização do possível desenvolvimento de SIRS.^3,35

Várias novas abordagens de tratamento, que podem anunciar terapias futuras, estão sendo investigadas em modelos animais e em ensaios clínicos preliminares.

Estes incluem um inibidor da xantina oxidase (alopurinol) para reduzir os níveis de lipopolissacarídeo portal, protegendo a integridade das junções apertadas célula a célula,³⁷ proteína C recombinante ativada para melhorar a inflamação e a cascata de coagulação disfuncional,⁵⁷ concentrado de antitrombina tipo III e trombomodulina solúvel recombinante- α para tratar DIC,^58,59 e serina proteases para suprimir a atividade da enzima pancreática no lúmen intestinal, reduzindo substancialmente os marcadores inflamatórios sistêmicos.⁶⁰

O tratamento adjuvante com ruibarbo chinês, uma espécie de planta da família Polygonaceae, alivia a resposta inflamatória e facilita a recuperação de lesão hepática e renal aguda associada ao calor⁶¹ (ensaio clínico chinês). Essas terapias potenciais estão em vários estágios de investigação e os dados ainda são limitados. Mais informações e experiência serão necessárias antes que eles possam ser aprovados para uso em pacientes.

A prevenção da insolação é mais eficaz do que o tratamento e certamente mais fácil. Em clima quente e especialmente durante ondas de calor, medidas de proteção devem ser tomadas para mitigar o risco de insolação clássica. Isso inclui ficar em casa ou em outros ambientes com ar-condicionado, usar ventiladores, tomar banhos frios frequentes, reduzir o esforço e aumentar o contato social para combater o isolamento.^4,62 Além disso, familiares, vizinhos e assistentes sociais verificam os idosos com frequência para garantir o seu bem-estar.

Aderir a medidas preventivas com base na experiência em nível individual e organizacional pode reduzir significativamente os níveis e a incidência de insolação. ¹⁷

Essas medidas incluem aclimatação às mudanças nas condições ambientais, ajuste do nível de esforço ao nível de condicionamento físico, evitar horários quentes do dia para horários de treinamento, remover roupas e equipamentos de barreira de vapor que interferem na evaporação do suor, manter um regime de hidratação adequado e agendar períodos de descanso durante a atividade; pessoas com sinais precoces de doença devem ser impedidas de praticar atividade física.^15,17

As pessoas idosas que se recuperam de uma insolação clássica devem ser ajudadas a adotar um estilo de vida mais saudável que lhes permita lidar com o estresse térmico. Para trabalhadores, atletas ou militares em recuperação de insolação por esforço, não há diretrizes abrangentes para retornar ao trabalho, lazer ou serviço. O bom senso determina que você espere que os achados clínicos e laboratoriais retornem ao normal e retome o exercício com cautela.^19,63

O Colégio Americano de Medicina Esportiva recomenda um teste estruturado de tolerância ao calor antes de um atleta voltar a jogar, mas não especifica um protocolo.^63,64 Existem dois desses testes para militares^65,66 e, embora sua eficácia ainda esteja sendo debatida,⁶⁷ parecem estar em uso como uma ferramenta auxiliar para decidir quando os soldados podem retornar ao serviço.

Estudos em um modelo de rato exposto ao estresse por calor e observações em pacientes com insolação por esforço mostraram mudanças genômicas marcadas que são consistentes com a hipótese de que insolação pode ser resultado dos efeitos cumulativos de múltiplos estímulos de interação adversa, incluindo uma possível predisposição genômica à intolerância ao calor.^68,69

Essa hipótese pode ser corroborada pelas observações de que o transcriptoma do linfócito difere de pessoa para pessoa e que em pessoas consideradas intolerantes ao calor, os fatores de transcrição dos genes citoprotetores estão funcionando mal, possivelmente explicando a suscetibilidade dessas pessoas ao estresse térmico.⁷⁰

Durante a aclimatação ao calor (um processo protetor que reduz o risco de insolação), as alterações genômicas mostram uma resposta bifásica no hipotálamo do rato: transcrição aprimorada de genes ligados à excitabilidade neuronal durante a aclimatação precoce e eficiência metabólica aprimorada quando a homeostase da aclimatação é alcançada.⁷¹

Não se sabe se as pessoas tolerantes e intolerantes ao calor têm diferentes padrões de resposta à aclimatação ao calor. Os dados acumulados ainda são fragmentários e as mudanças genômicas na maioria dos casos se tornam aparentes apenas quando desafiadas pelo estresse térmico. Portanto, mais pesquisas são necessárias para fundamentar a importância mecanicista das alterações genômicas em pacientes com insolação.

Alguns dados clínicos e experimentais suportam uma provável associação entre insolação de esforço e hipertermia maligna.^72,73 Em um estudo clínico, uma prevalência inesperadamente alta de traço de suscetibilidade à hipertermia maligna (45,6%) foi detectada entre pacientes com insolação de esforço.⁷⁴

Estudos em um modelo de camundongo knockout identificaram CASQ1 como um gene candidato para análise de ligação entre as duas condições.⁷³ No entanto, se os pacientes com insolação de esforço estão em risco maior do que a média de hipertermia maligna e se a suscetibilidade a essa condição é um fator de risco para insolação de esforço ainda não foi respondido.

O risco de morte relacionada ao exercício entre atletas e militares com traço falciforme é maior do que o risco entre seus colegas que não carregam o traço.⁷⁵ No entanto, não há evidências para apoiar uma associação entre traço falciforme e insolação por esforço.⁷⁶

A insolação é uma condição com risco de vida se não for reconhecida imediatamente e tratada de forma eficaz. Medidas preventivas simples, como evitar atividades extenuantes em ambientes quentes e reduzir a exposição ao estresse por calor, além de mudar atitudes nos esportes e abordar questões socioeconômicas que aumentam o risco, podem reduzir a prevalência de insolação clássica e de esforço.

A compreensão da fisiopatologia da insolação e das abordagens de tratamento baseadas em mecanismos ainda está incompleta.

É provável que pesquisas futuras se concentrem em três áreas: identificar traços genéticos que possam reduzir a capacidade de uma pessoa de lidar com o estresse térmico, buscar novos biomarcadores que possam prever melhor os resultados de curto e longo prazo da insolação e desenvolver novos tratamentos adjuvantes que pode efetivamente controlar a reação inflamatória e neutralizar as complicações de múltiplos órgãos. Nenhum potencial conflito de interesse relevante para o artigo foi relatado.

Resumo e comentário objetivo: Dra. María José Chiolo