Las nuevas evidencias científicas

En 1928, Bertrand Russel escribió en su introducción de Sceptical Essays: "La magnitud de que nuestras creencias se basan en evidencias es mucho menor que lo que suponen los que así lo creen ".

Las creencias médicas y la práctica clínica que en ellas se basan son un ejemplo. Hoy en día está en discusión si la evidencia científica sola es suficiente para cambiar la conducta de los médicos en su práctica diaria: Son pocos los médicos que aceptan que los hallazgos y el conocimiento que surgen de la investigación basada en la evidencia son cada vez más necesarios en la práctica clínica.

Muchos factores, tanto científicos como no científicos, influyen en la velocidad con que los conocimientos nuevos adquiridos se difunden e implementan en la práctica clínica. En general, se acepta que la publicación de los resultados científicos en las revistas médicas de amplia circulación con comités científicos evaluadores tiena una gran importancia para la difusión de las evidencias nuevas, aunque esto ha sido difícil de demostrar. Sin embargo, la puesta en práctica de la evidencia científica con frecuencia lleva años, quizá debido a que el hecho de la publicación no asegura que la evidencia nueva sea leída y muchos menos aplicada.

El hecho que un trabajo científico sea publicado no significa que el médico tome conciencia de la novedad. Además, para leer la literatura médica, los médicos toman conocimiento de los nuevos hallazgos en las reuniones científicas; pueden aprender de colegas influyentes ("opinión de los líderes") o a través de la educación médica continua; ellos pueden informarse mediante los agentes de propaganda médica o pueden adquirir sus conocimientos por medio de otras formas de influencia comercial.

Según la hipótesis de los autores del trabajo "Los centros de investigación que intervienen en un trabajo científico ¿trasladan la evidencia a su práctica?", publicado en el número 113 del American Journal of Medicine de este año, los médicos y los hospitales que más temprana y fácilmente adoptan las nuevas evidencias científicas serían aquellos que han tomado parte en los trabajos clínicos de los cuales ha surgido la evidencia. Los investigadores, dicen, que en general son especialistas que trabajan en hospitales importantes o de índole académica, comprenden la razón científica del trabajo y adquieren una gran experiencia clínica sobre la eficacia y la seguridad del fármaco estudiado. "Estos médicos se han informado acerca del estudio, asisten a las reuniones de investigadores, concurren a las conferencias científicas, con frecuencia son invitados a escuchar o a presentar los hallazgos preliminares de los trabajos y los han hecho conocer a través de avances de publicación."

Por otra parte, estos autores canadienses de la Universidad de Alberta sostienen que los médicos que han participado en los trabajos clínicos tienden a estar influenciados por la opinión de los líderes locales, sobre todo en lo que respecta al estilo de la práctica local, porque sus modelos de práctica son adoptados con rapidez por otros colegas médicos.

Pero como este concepto solamente es una hipótesis, los autores analizaron de qué manera los 22 hospitales que incorporaron pacientes con infarto agudo de miocardio en una gran estudio sobre tratamiento fibrinolítico (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries, o GUSTO-1) realizado entre 1990 y 1993 aplicaron los resultados del trabajo SAVE (Survival and Ventricular Enlargement), publicado en 1992. La conducta en esos hospitales fue comparada con el resto de los 659 hospitales de donde habían sido seleccionados los pacientes. El trabajo SAVE había demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) eran beneficiosos para los pacientes con Infarto agudo de miocardio que tenían una disfunción ventricular asintomática, reduciendo un 19% la mortalidad total.

A pesar de la creencia general y ante la sorpresa de los autores, se comprobó que la conducta terapéutica¾prescripción de IECA en el momento del alta de los pacientes con infarto agudo de miocardio¾en los 22 hospitales que participaron en el trabajo no fue diferente en ese aspecto a la del resto de los hospitales. "Para nosotros fue sorprendente," dicen, "dado que los resultados del SAVE fueron muy positivos, tuvieron una difusión muy amplia y fueron publicados en una prestigiosa revista médica, sumado a que los investigadores que participaron en el trabajo SAVE estaban concientes de la magnitud del beneficio potencial de los IECA, aun antes de haberse publicado el estudio".

Si bien los pacientes con insuficiencia cardíaca recibieron más IECA que los pacientes sin insuficiencia cardíaca, no hubo diferencia entre ambos grupos de hospitales. El uso de IECA aumentó luego de la publicación del trabajo SAVE, pero no hubo diferencias significativas en la adopción del fármaco entre los centros que participaron en el trabajo SAVE y los que no participaron.

Es evidente que es necesario conocer cuáles son los factores que influyen en la práctica clínica para que los médicos cambien su conducta y adopten con mayor rapidez las nuevas evidencia surgidas de los trabajos de investigación y que probadamente pueden mejorar la calidad de vida. Según las  conclusiones de los autores del presente trabajo, el conocimiento y la toma de conciencia de esos resultados no alcanzan para ser trasladados a la práctica diaria.

*Especialista en Medicina Interna: Docente Autorizada de la UBA