Dor gastrointestinal crônica em distúrbios de interação cérebro-intestino

Introdução

Os distúrbios de interação intestino-cérebro (DIIC), incluindo a síndrome do intestino irritável (SII), dispepsia funcional (DF) e síndrome da dor abdominal centralmente mediada (SDACM), estão presentes em mais de 40% da população mundial.

A maioria dos pacientes com DIIC é tratada inicialmente com terapias que têm como alvo estímulos viscerais, como alimentos e movimentos intestinais. Por exemplo, pacientes com DIIC esofágico ou gastroduodenal, como azia funcional ou DF, são frequentemente tratados com inibidores da bomba de prótons (IBP), que podem ser eficazes.

Tratamentos dietéticos de primeira linha, antidiarreicos e laxantes são comumente usados ​​na SII, mas têm evidências limitadas de eficácia para dor abdominal.

Infelizmente, um subconjunto de pacientes com DIIC continua a sentir dor, o que tem um impacto negativo na qualidade de vida relacionada à saúde e leva à utilização de cuidados médicos.

O tratamento que não responde a terapias de primeira linha direcionadas a estímulos viscerais é complexo e é influenciado por uma variedade de fatores cognitivos, afetivos e comportamentais, incluindo aprendizado e expectativas sobre a dor e outros modificadores psicossociais, como humor sobreposto e transtornos de ansiedade.

O manejo eficaz da dor requer o estabelecimento de uma relação de colaboração entre o paciente, o provedor e a prevenção de medicamentos com potencial para uso indevido, como opioides (Figura 1).

> 1^o Dica de prática recomendada

O tratamento eficaz da dor persistente nos distúrbios de interação cérebro-intestino requer um relacionamento colaborativo, empático e culturalmente sensível entre o paciente e o profissional de saúde.

Os pacientes podem ter consultado vários provedores sem um benefício ou melhora evidente e podem estar insatisfeitos com seus cuidados médicos. Uma abordagem sensível e sem julgamentos irá integrar o cuidado médico com informações psicossociais para alcançar os resultados desejados. Devido às diferenças culturais na compreensão e interpretação da dor, bem como nas estratégias de tratamento preferidas, também é necessário abordar a dor de uma forma sensível para que o tratamento seja realizado de maneira efetiva.

Inicialmente, o histórico médico deve ser obtido por meio de uma entrevista não direcionada com perguntas abertas. As perguntas fechadas podem ser usadas posteriormente para esclarecimento. Além disso, abordar explicitamente o impacto dos sintomas na qualidade de vida relacionada à saúde e no funcionamento diário dos pacientes, por meio do uso de perguntas abertas, ajuda a construir um relacionamento e permite que o profissional de saúde direcione intervenções mais específicas para melhorar a função. Os exemplos incluem: "Como seus sintomas interferem em sua capacidade de fazer o que deseja em sua vida diária?" ou "Como esses sintomas afetam a sua vida?" Essas perguntas também podem ajudar os profissionais de saúde a identificar os pacientes que mais podem se beneficiar com as intervenções de saúde comportamental.

Perguntar sobre sintomas específicos de ansiedade também pode ajudar os provedores de gastroenterologia a entender e abordar as preocupações do paciente. Por exemplo, compreender que os sintomas não indicam necessariamente câncer não diagnosticado, ou que a cirurgia é necessária, pode aliviar a ansiedade significativa e permitir o tratamento que visa melhorar a qualidade de vida. Os provedores de gastroenterologia devem mostrar disposição para abordar os aspectos médicos e psicossociais da doença do paciente. Muitos pacientes ficam aliviados ao saber que o diagnóstico de SII ou DF não diminui a expectativa de vida.

Os profissionais de saúde podem compreender a perspectiva do paciente sobre seus sintomas fazendo perguntas como "o que você acha que está causando os seus sintomas", "por que você está vindo me ver agora" e "o que o preocupa mais com seus sintomas?" O paciente e o profissional de saúde devem apresentar um conjunto compartilhado de expectativas e objetivos em torno do alívio e do manejo da dor e continuar a revisá-los e modificá-los conforme necessário à medida que o relacionamento terapêutico se desenvolve. Em geral, entenda a experiência do paciente com sua dor e seu impacto em sua o funcionamento permite que os provedores desenvolvam planos de cuidados para abordar as preocupações de forma mais direta e melhorar a qualidade de vida.

> 2^o Dica de prática recomendada

Os profissionais de saúde devem dominar uma linguagem amigável ao paciente sobre a patogênese da dor, aproveitando os avanços da neurociência e das ciências comportamentais. Os profissionais de saúde também devem compreender os contextos psicológicos nos quais a dor é perpetuada.

É fundamental que os pacientes ouçam o seguinte de seu provedor de gastroenterologia:

1. A dor crônica da DIIC é real.
2. A dor é percebida por sinais sensoriais que são processados ​​e modulados no cérebro.
3. Fatores periféricos podem levar ao aumento da dor.
4. A dor é modificável.

Ao contrário da dor aguda, que pode ser considerada informativa ou um alarme (por exemplo, um apêndice perfurado), a dor gastrointestinal crônica é perpetuada por uma interação complexa de impulsos nervosos, que pode não estar relacionada (por exemplo, SDACM) ou ser desproporcional à entrada sensorial (por exemplo, plenitude pós-prandial).

Esses impulsos, originados no sistema nervoso entérico ou vísceras digestivas, ativam uma ampla gama de redes cerebrais perceptuais e comportamentais que amplificam a experiência dolorosa. Além do componente sensorial-discriminativo da dor (localização, intensidade), os processos cerebrais de ordem superior podem ser cognitivo-avaliativos (com base em experiências/expectativas anteriores) e afetivo-motivacionais (antipatia/medo/desejo de agir).

Podemos dizer aos pacientes que essas entradas sensoriais podem resultar do aumento da atenção às sensações abdominais inócuas (ou normais), à medida que o cérebro continua a procurar ameaças potenciais do intestino, com base em sua experiência anterior com infecção, lesão ou inflamação (por exemplo, pós-infecção SII ou DF) e em vez de desligar e contando com sua própria segurança, o cérebro ativa erroneamente processos de ordem superior (e inúteis). Este marco, extraído do modelo de dor para evitar o medo ajuda os provedores a explicarem por que algumas pessoas sentem mais dor do que outras, apesar de um diagnóstico similar e inspira esperança de uma mudança na abordagem da dor possa melhorar a função.

O contexto em que os pacientes sentem dor também é importante. Isso ajuda a explicar que os fatores que iniciam os problemas (por exemplo, infecção, cirurgia, evento estressante da vida) nem sempre são os mesmos que perpetuam o problema. A inflexibilidade psicológica, ou o foco excessivo em uma causa ou solução, é comum nas síndromes de dor crônica e interfere na aceitação da dor e na resposta ao tratamento.

A solicitação de dor por membros do sistema de apoio do paciente (perguntas rotineiras sobre dor) ou a presença de comorbidades psicológicas como depressão, ansiedade, estresse pós-traumático ou somatização também interfere no processamento da dor.

Pessoas com dor crônica também tendem a apresentar comportamentos de hipervigilância da dor, como verificar a dor após uma refeição ou evacuar. Eles podem evitar atividades que são importantes por medo dos sintomas, aumentando o impacto da dor crônica nas funções diárias.

Finalmente, a catastrofização da dor, o processo de superestimar a severidade da dor junto com o sentimento de impotência, está associada ao aumento do uso de cuidados médicos e ao uso indevido de opioides. Os profissionais de saúde devem evitar o envolvimento na catastrofização da dor, evitando a linguagem de que o paciente "não deve sentir tanta dor" ou continuando a solicitar exames para descobrir a "causa" da dor.

> 3^o Dica de prática recomendada

Os opioides não devem ser prescritos para dor gastrointestinal crônica devido a um distúrbio de interação cérebro-intestino. Se os pacientes são encaminhados para opioides, esses medicamentos devem ser prescritos com responsabilidade, por meio de colaboração multidisciplinar, até que possam ser descontinuados.

O uso de medicamentos opioides para o tratamento da dor não oncológica está sob grande escrutínio devido aos riscos de transtornos do uso de opioides e mortes relacionadas à overdose. Os provedores de gastroenterologia são frequentemente solicitados a ver pacientes que foram tratados com opioides de longo prazo para sintomas gastrointestinais associados. Em pacientes com doenças gastrointestinais crônicas, incluindo DIIC, o uso de medicamentos opioides não é incomum, mas é ineficaz e potencialmente prejudicial.

Pacientes com doença inflamatória intestinal sobreposta e DIIC são mais propensos a usar opioides do que aqueles sem a doença, da mesma maneira em comparação com aqueles com diagnósticos estruturais.

Os usuários de opioides de longo prazo correm o risco de desenvolver a síndrome do intestino narcótico, que muitas vezes não é reconhecida e ocorre em cerca de 6% dessa população. A síndrome do intestino narcótico é caracterizada por aumentos paradoxais crônicos ou recorrentes da dor abdominal, apesar de doses contínuas ou crescentes de opioides. Essa é associada a uma deterioração significativa da qualidade de vida. No entanto, a síndrome pode ser difícil de diagnosticar porque seus sintomas se sobrepõem com SII e SDACM. Na verdade, pode coexistir e complicar o manejo de pacientes com DIIC dolorosa.

Um alto índice de suspeita é necessário para o diagnóstico de Síndrome do Intestino Narcótico, porque o tratamento continuado com opioides pode levar à piora clínica e a avaliações médicas repetidas. O uso de técnicas para desenvolver uma relação aberta e colaborativa entre o paciente e o profissional de saúde e uma linguagem amigável para o paciente para explicar a patogênese da Síndrome do Intestino Narcótico pode ajudar o paciente a aceitar esse distúrbio e colaborar em seu tratamento.

Também é importante reconhecer que o tramadol é considerado um opioide e tem o potencial de gerar dependência e outros eventos adversos associados aos opioides. O principal tratamento é a cessação dos opióides, se possível, mas abordagens comportamentais e psiquiátricas são necessárias para o manejo de longo prazo e redução da reincidência.

Os pacientes que já receberam medicamentos opióides podem ser encaminhados a um gastroenterologista. Nessa situação, os provedores devem prescrever opioides de forma responsável em um ambiente multidisciplinar, com monitoramento de eficácia, efeitos colaterais e potencial para abuso até que outras formas de controle da dor possam ser implementadas.

O guia dos Centros para Controle e Prevenção de Doenças para a prescrição de opioides para dor crônica é um recurso útil nesse sentido.

> 4^o Dica de prática recomendada

As terapias não medicamentosas devem ser rotineiramente consideradas como parte do tratamento abrangente da dor e, idealmente, devem ser abordadas no início do atendimento.

As psicoterapias cérebro-intestino são breves intervenções baseadas em evidências que foram adaptadas para abordar a fisiopatologia única associada à desregulação intestinal-cerebral. As psicoterapias cérebro-intestino podem ser altamente personalizadas, com base nas necessidades, sintomas e contexto de um paciente individual e, portanto, podem ser usadas em todo o espectro de DIIC doloroso, incluindo ISS, DF e SDACM. É importante que o provedor de gastroenterologia inclua logo no início do tratamento o papel das psicoterapias intestinais no controle da dor gastrointestinal crônica.

Embora muitos pacientes não requeiram este nível de cuidado, os pacientes são mais propensos a adotar essas recomendações quando não sentem que é um último esforço, depois que todas as outras intervenções falharam, ou como "punição" por não melhorarem com tratamentos tradicionais. Além disso, essas terapias são geralmente bem toleradas com efeitos colaterais mínimos. Existem algumas classes de psicoterapia intestinal que melhoram especificamente os sintomas dolorosos e é útil para o provedor de gastroenterologia se familiarizar com o foco, a estrutura e os objetivos de cada intervenção para aumentar o uso clínico.

Também é importante para o provedor de gastroenterologia identificar alguns provedores de saúde mental em sua comunidade com quem eles possam colaborar, caso esses serviços ainda não estejam integrados.

A terapia cognitivo-comportamental é uma breve psicoterapia cérebro-intestino (4 a 12 sessões) que se concentra na remediação de déficits de habilidades, como catastrofização da dor, hipervigilância da dor e ansiedade visceral por meio de técnicas como reenquadramento cognitivo, exposição e treinamento de relaxamento.

Existem mais de 30 ensaios clínicos randomizados (ECR) que apoiam o uso de terapia cognitivo-comportamental para SII em múltiplas formas de administração (auto-administrada, baseada na web, em grupo ou individual).

A hipnoterapia direcionada ao intestino é outra psicoterapia intestinal bem comprovada que se concentra na consciência somática e na regulação negativa das sensações de dor por meio de imagens guiadas e sugestões pós-hipnóticas. Também pode ser ministrado em grupos ou online, e por profissionais de saúde não mentais. Há evidências de revisões sistemáticas e meta-análises para o alívio da dor na SII e evidências de ECR em SDACM e DF.

A redução do estresse com base na atenção plena também se mostrou eficaz na síndrome do intestino irritável e nas síndromes de dor musculoesquelética. Na SII, a atenção plena demonstrou melhorar os sintomas específicos, como constipação, diarreia, distensão abdominal e ansiedade gastrointestinal específica, especialmente em mulheres. Além disso, pode diminuir a hipersensibilidade visceral, melhorar a avaliação cognitiva dos sintomas e melhorar a qualidade de vida. Essa abordagem também pode ser aplicada por profissionais de saúde não mentais.

A terapia de aceitação e compromisso é uma abordagem promissora para a dor gastrointestinal crônica que combina estratégias de aceitação e atenção plena com técnicas de mudança de comportamento para reduzir o sofrimento. Acredita-se que funcione melhorando a flexibilidade psicológica por meio do uso de metáforas, paradoxos e exercícios experimentais projetados para ajudar o paciente a construir uma vida significativa apesar da dor crônica. Na literatura sobre dor mais amplamente, a terapia de aceitação e compromisso é uma terapia altamente eficaz.

Novamente, é importante que o provedor de gastroenterologia se familiarize com as psicoterapias do intestino grosso que estão disponíveis, mas adie as decisões sobre a escolha do tratamento para o provedor de saúde mental.

> 5^o Dica de prática recomendada

Os profissionais de saúde devem estar familiarizados com alguns neuromoduladores eficazes, saber a dosagem, os efeitos colaterais e os objetivos de cada um, e ser capazes de explicar ao paciente por que esses medicamentos são usados ​​para tratar a dor persistente. O sistema nervoso entérico compartilha seu desenvolvimento embriológico com o cérebro e a medula espinhal e, portanto, seus neurotransmissores e receptores. Este eixo intestino-cérebro, com seus neurotransmissores noradrenalina, serotonérgicos e dopaminérgicos, é importante para a função motora intestinal e sensação visceral. Portanto, os medicamentos que atuam nessas vias também têm efeitos sobre os sintomas gastrointestinais.

Antidepressivos de baixa dosagem, agora chamados de neuromoduladores do cérebro do intestino, são usados ​​na DIIC dolorosa porque têm propriedades modificadoras da dor, além de seus efeitos conhecidos sobre o humor. Esses medicamentos incluem antidepressivos tricíclicos (ADTS), inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (ICSN) e outros, como a mirtazapina.

Destes, os ISRS, que agem apenas nos receptores 5-HT, têm o menor efeito analgésico, e o guia AGA 2014 sugeriu não usá-los para pacientes com SII, enquanto o guia 2021 da American College of Gastroenterology não fez uma recomendação sólida para o seu tratamento. Em contraste, drogas como ADTS, ICSN e mirtazapina, que têm efeitos de norepinefrina, têm efeitos maiores sobre a dor. Esses medicamentos devem ser iniciados com uma dose baixa e titulados de acordo com a resposta e tolerabilidade dos sintomas, e os pacientes devem estar cientes dos possíveis efeitos colaterais.

Conforme discutido acima, os opioides devem ser evitados em casos de DIIC doloroso, mas a naltrexona em baixas doses pode ter efeitos analgésicos sem efeitos colaterais gastrointestinais. A eficácia dos ADTs e ISRS foi estudada em vários DIIC dolorosos, incluindo azia funcional, DF e ISS. Um ensaio com imipramina na azia funcional não mostrou benefícios com o tratamento ativo, enquanto um ECR de citalopram mostrou superioridade sobre o placebo para esôfago hipersensível. Existem mais dados para ADTs e ISRS em ambos DF e SII.

Os ISRSs foram menos estudados, embora tenha havido um ensaio com venlafaxina no DF que não mostrou nenhum benefício. A evidência na SII é limitada a séries de casos de pacientes que tomam duloxetina. Curiosamente, há evidências de alta qualidade de que a duloxetina é eficaz em outros distúrbios de dor crônica, como fibromialgia e dor lombar.

A mirtazapina foi usada em um pequeno ensaio no DF, mas pareceu ter maiores efeitos na saciedade precoce do que a dor epigástrica. Um estudo recente em pacientes com SII com diarreia mostrou melhorias significativas na dor abdominal com mirtazapina. Um ensaio clínico aberto de naltrexona em dose baixa na ISS mostrou uma melhora significativa em dias sem dor.