Estratificación del riesgo y abordaje clínico | 15 MAR 22

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Vía de atención clínica para la estratificación del riesgo y el manejo de pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico
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Resumen

Entre el 37% y el 70% de las personas con diabetes mellitus tipo 2 ( DM2) de EE. UU. tienen enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA). La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), un subtipo de EHGNA caracterizado por inflamación, hinchazón y cuerpos hialinos (o cuerpos de Mallory) en la biopsia hepática, puede provocar fibrosis hepática, cirrosis y cáncer hepatocelular (CHC).

Tanto la EHGNA como la EHNA se asocian con mayor riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovasculares relacionadas con el hígado y el deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud. Dada la estrecha asociación de la EHGNA con la DM2 y la obesidad, es probable que la prevalencia de ambas siga en aumento.

La mayoría de las pacientes con EHGNA y EHNA se ven en Endocrinología. Aunque no todos los pacientes con estas dos condiciones requieren atención secundaria (es decir, hepatología), no se sabe quiénes podrían beneficiarse de dicha atención y cuándo derivarlos, lo que da como resultado procesos de atención inconsistentes y posiblemente malos resultados.

La atención óptima de la creciente población de pacientes con EHGNA y EHNA requiere una atención multidisciplinaria, incluyendo atención primaria, gastroenterología, hepatología, manejo de la obesidad y endocrinología. Tal proceso podría beneficiarse de un algoritmo para la detección, diagnóstico y estratificación del riesgo de EHGNA.

Quince expertos de diferentes sociedades profesionales fueron convocados para desarrollar una Vía de Atención clínica (Clinical Care Patheway) de EHGNA/EHNA. Las vías resultantes tienen como objetivo proporcionar una orientación práctica para todo el espectro de atención.


Desarrollo de las vías

Los expertos abarcaron un espectro de prestadores según la especialidad que podría ser requerida por los pacientes para un tratamiento de su EHGNA. Se logró consenso sobre todas las recomendaciones.

Detección de la enfermedad de hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis no alcohólica

Paso 1: Identificar a los pacientes en riesgo de fibrosis significativa. La fibrosis hepática (FH) es el determinante más importante de pato. logía hepática y no hepática en pacientes con EHGNA. Por lo tanto, la identificación de pacientes con FH (en estadio ≥2) es importante para dirigir las intervenciones preventivas de la progresión de la enfermedad.

Un estudio reciente halló que la detección de hígado graso no alcohólico seguida de intervenciones intensivas en el estilo de vida o la administración de pioglitazona fueron rentables en pacientes con DM2 y FH en estadio 2. La mayoría de los ensayos clínicos de fase 3 en EHNA también se hacen en pacientes con FH en estadio ≥2.

Si tienen éxito, darán lugar a opciones terapéuticas para este subconjunto de pacientes en riesgo de EHGNA o que ya la padecen, convirtiéndolo en un grupo importante para identificar. Se han identificado 3 grupos con mayor riesgo de FH relacionada con EHGNA/EHNA. El cribado eficaz y el diagnóstico oportuno de la FH pueden prevenir la progresión a complicaciones en estos grupos clave.

1. Pacientes con DM2: muchos estudios informan una elevada prevalencia de FH clínicamente significativa en pacientes con DM2 (hasta en el 20% de estos pacientes). Se recomienda hacer el cribado a todos los pacientes con DM2, un enfoque que ha demostrado su beneficio.

2. Pacientes con ≥2 factores de riesgo metabólico: en pacientes con EHGNA y solo 1 o ningún rasgo metabólico (hipertensión, dislipidemia u obesidad) tuvieron un riesgo bajo de progresión a cirrosis o carcinoma hepatocelular (CHC); aumento gradual del riesgo de progresión a cirrosis o CHC con cada rasgo metabólico adicional. En comparación con los pacientes sin factores de riesgo metabólicos, los pacientes con hipertensión y dislipidemia tuvieron un 1,8 veces mayor riesgo de progresión a la cirrosis o al CHC.

Por lo tanto, los autores recomiendan que se haga el cribado de los pacientes con ≥2 condiciones metabólicas para FH clínicamente significativa relacionada con la EHGNA (obesidad central, definida por la circunferencia de la cintura con puntos de corte específicos de la etnia); triglicéridos séricos elevados, ≥150 mg/dl o tratamiento específico para la hipertrigliceridemia; colesterol LDL reducido, <40 mg/dl en hombres, <50 mg/dl en mujeres o tratamiento específico; hipertensión, presión arterial sistólica ≥130 mm Hg o presión arterial diastólica ≥85 mm Hg o tratamiento específico y, hiperglucemia en ayunas, entre 100 mg/dl y 125 mg/dl (prediabetes).

3. Pacientes con hallazgo incidental de esteatosis hepática o aminotransferasas elevadas que se someten a imágenes torácicas y abdominales por otras razones diferentes de los síntomas, signos o anomalías hepáticas. La bioquímica puede demostrar esteatosis hepática insospechada. Los estudios sugieren que el 11% de los pacientes con esteatosis hepática descubierta incidentalmente podría estar en alto riesgo de FH avanzada.

Especialmente los pacientes con aminotransferasas elevadas tienen mayor riesgo de progresión a la cirrosis o el CHC que los pacientes con esteatosis hepática y alanina aminotransferasa persistentemente normales.

Estos hallazgos apoyan la recomendación de evaluar a los pacientes con esteatosis hepática insospechada detectada en las imágenes, especialmente aquellos con pruebas bioquímicas hepáticas anormales, para la EHGNA y FH clínicamente significativa. Sin embargo, se requieren más investigaciones sobre la precisión y rentabilidad de esta estrategia.

Paso 2: Realizar la historia clínica y pruebas para obtener medidas clave: se recomienda que en todos los pacientes en riesgo identificados en el Paso 1 se haga el cribado para consumo de alcohol y se realicen pruebas hepáticas (o el panel metabólico completo, si se hace como parte de la atención de rutina) y un hemograma completo, como parte del proceso de selección inicial. Los resultados de las pruebas de laboratorio estándar pueden permitir a los médicos (utilizando el puntaje Fibrosis-4 [FIB-4] o el NAFLD Fibrosis Score) calcular el puntaje de FH sobre la base de los niveles séricos de aminotransferasas, albúmina y plaquetas (paso 3).

Estas pruebas de laboratorio iniciales también pueden identificar a los pacientes con aminotransferasas elevadas  (que también puede estarlo en otras enfermedades hepáticas y biliares crónicas), incluyendo las infecciones crónicas por virus de la hepatitis C y hepatitis B, la hepatopatía alcohólica y las lesiones masivas (mediante imágenes hepáticas).

En las clínicas de atención primaria se pueden realizar otras pruebas para evaluar enfermedades hepáticas raras. Alternativamente, los pacientes pueden ser derivados a clínicas especializadas en hepatología, para una evaluación y tratamiento adicionales.

La ecografía abdominal se usa comúnmente para diagnosticar esteatosis hepática y tiene una precisión elevada para detectar esteatosis moderada y grave, pero tiene una sensibilidad subóptima para la esteatosis leve. En pacientes con un pretest de alta probabilidad de EHGNA, como los pacientes del grupo 3 identificados en el Paso 1, es razonable pasar directamente a la estratificación del riesgo sin una ecografía abdominal para el diagnóstico de esteatosis hepática.

Paso 3. Realizar pruebas no invasivas para FH mediante puntajes simples. Se recomienda que todas las personas en grupos de riesgo objetivo se sometan a un proceso de 2 niveles para evaluar la FH clínicamente significativa. El primer nivel implica el uso de puntajes de FH no característica. Existen varios puntajes validados, pero es posible que no sean rentables en todas las situaciones clínicas.

La Vía de Atención Clínica se basa en el puntaje FIB-4 porque se ha demostrado que tiene la mejor precisión diagnóstica para la fibrosis avanzada en comparación con otros marcadores no invasivos de fibrosis en pacientes con EHGNA.  El puntaje FIB-4 también se correlaciona con los resultados clínicos en pacientes con NAFLD. En lugar del FIB-4 se pueden usar otras pruebas no invasivas, como el índice de relación de aspartato transaminasas/plaquetas.

Se destaca que todos los puntajes no invasivos de FH son más precisos para distinguir a los pacientes con FH avanzada de aquellos sin FH avanzada (F3 o superior). Por lo tanto, los límites para los puntajes no invasivos de fibrosis, aunque basados en la evidencia, podrían pasar por alto a algunos pacientes con F2 en una evaluación inicial. Sin embargo, se espera poder detectar a estos pacientes en el futuro.

Estudios anteriores han demostrado que los puntajes FIB-4 <1,3 (<2,0 en los >65 años) pueden excluir de forma fiable la FH avanzada en pacientes con NAFLD, con un valor predictivo negativo del 90%. Como resultado, el FIB-4 proporciona una evaluación útil, económica y de primera línea de la FH para su uso en atención primaria. Los pacientes con valores menores a este límite no necesitan una evaluación adicional, pero se recomienda repetir el FIB-4 a los 2-3 años.

Los pacientes con un puntaje FIB-4 >2,67 tienen un riesgo elevado de fibrosis avanzada, con un valor predictivo positivo del 60%-80% . Se recomienda remitir a estos pacientes a hepatología, donde pueden ser considerados para la medición de la rigidez del hígado (LSM) o una biopsia hepática, para confirmar el estadio de la FH.

El 30% restanteꟷ40% de los pacientes con una prueba de FIB-4 probablemente tendrían valores en el rango indeterminado (es decir, 1,3-2,67). Estos pacientes también deben someterse a LSM, dependiendo del entorno clínico; esta prueba se puede realizar en el lugar de atención, en atención primaria o en endocrinología

Cabe destacar que los valores predictivos negativos y positivos de las nuevas técnicas de imagen dependen de la prevalencia de la FH avanzada en la población diana. Dicha prevalencia es menor en las poblaciones de clínicas de atención primaria y mayor en poblaciones de especialidades clínicas.

Sin embargo, algunos estudios muestran que la prevalencia de FH avanzada (F3-F4) de pacientes con factores de riesgo de NAFLD (como diabetes) en poblaciones clínicas de atención primaria es más elevada que lo que antes se creía (9%-15%).

Por otra parte, la mayoría de las nuevas técnicas de imagen tienen un valor predictivo negativo elevado, con valores en los límites bajos y pueden descartar de forma fiable la FH clínicamente significativa. De hecho, esta estratificación del riesgo de 2 nivel está avalada, en parte, por un estudio de 759 pacientes con NAFLD confirmada por biopsia, que mostró que el uso de puntajes no invasivos de FH seguidos de LSM (con FibroScan), solo para pacientes con FH indeterminada o altas, fue más preciso para el diagnóstico de FH avanzada.

En otro estudio de 968 pacientes con NAFLD diagnosticada por biopsia, las pruebas secuenciales con el uso de NAFLD Fibrosis o FIB-4 seguidas de FibroScan para pacientes con FH indeterminada, fue más preciso que el uso de pruebas individuales. El puntaje FIB-4 seguido de FibroScan para pacientes con puntaje indeterminado fue más preciso que la utilización de cada prueba por separado.

Las pruebas secuenciales también pueden estar justificadas porque el desempeño de los puntajes no invasivos para el diagnóstico de fibrosis avanzada en pacientes con EANA ser subóptimo en presencia de DM2, con un número importante de pacientes que pertenecen al grupo indeterminado. Los autores tienen la esperanza de que Pathway se actualice con más precisión a medide que se desarrollen y validan nuevos marcadores.

Paso 4: Medir la rigidez del hígado. El segundo nivel se basa en una prueba basada en imágenes para LSM, dependiendo del resultado del puntaje FIB-4 inicial. Para evaluar la rigidez hepática, Pathway utiliza FibroScan, que utiliza la elastografía transitoria controlada por vibración (ETCV). Las nuevas técnicas, como la elastografía bidimensional de ondas transversales o la elastografía de onda de corte puntual, también pueden ser utilizadas para la LSM, cuyo rendimiento diagnóstico es, al menos, tan bueno como la ETCV (con FibroScan) los puntajes de FibroScan (elastografía transitoria), medidos en kilopascales (kPa), reflejan el riesgo de fibrosis.

Un estudio mostró un valor de corte del índice de Youden (N de la T: prueba estadística que informa del rendimiento de una prueba de diagnóstico en forma dicotómica) para F F2 de 8,2 kPa. Este punto de corte se asoció con un elevado valor predictivo negativo. Los valores de fibrosis en estadio 2 en pacientes atendidos en clínicas de diabetes o de la población general (78% y 97%, respectivamente), aunque el valor predictivo negativo fue modesto en las poblaciones de clínicas especializadas en hepatología (61%).

Sin embargo, usando la ETCV, un LSM <8,2 kPa excluyó la fibrosis avanzada (estadios 3 y 4) con valores predictivos negativos >80% en todas las poblaciones. Para facilitar la implementación, los expertos recomiendan un valor redondeado simplificado de 8,0 kPa como punto de corte bajo, para excluir la fibrosis clínicamente significativa (F2-F4) para LSM usando la ETCV. Ese punto tiene una sensibilidad del 93% para excluir FH avanzada.

Por lo tanto, los pacientes con LSM (utilizando ETCV) <8,0 kPa pueden considerarse de bajo riesgo para FH significativa, siendo aptos par pruebas de vigilancia repetidas en 2-3 años. Un valor >12,1 kPa en la ETCV indica la probabilidad de que se trate de una fibrosis clínicamente significativa, con valores predictivos positivos de 76% y 88% en poblaciones de pacientes atendidos en Diabetología y Hepatología, respectivamente.

En poblaciones de atención primaria, el valor predictivo positivo puede ser bajo. Se recomienda utilizar un valor redondeado de 12,0 kPa como valor de corte superior. Además, derivar a estos pacientes de alto riesgo (>12,0 kPa) a un hepatólogo para una posible biopsia o una elastografía por RM. La biopsia suele estar indicada, aunque el puntaje FIB-4 >2,67 junto con una LSM usando ETCV de 12,0 kPa es altamente sugestivo de FH avanzada.

Para confirmar las recomendaciones también se pueden hacer prueba so imágenes mediante elastografía por RM. Un estudio ha concluida que es posible que los pacientes que cumplen los límites superior e inferior en la aplicación secuencial de las pruebas no invasivas no necesiten someterse a una biopsia de hígado para la estratificación del riesgo. Sin embargo, los pacientes que intervinieron en ese estudio estaban atendidos en clínicas especializadas y tenían una prevalencia elevada de FH. Estos datos requieren confirmación, con la participación de pacientes atendidos en otros entornos.

Una LSM de 20 kPa en la ETCV o la trombocitopenia son muy sugestivas de cirrosis, lo que explica el riesgo de várices gastroesofágicas y su sangrado. Por lo tanto, requieren tratamiento y se debe hacer su detección en estos pacientes.

 

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