Artritis séptica de la articulación facetaria en niños
| Introducción |
Debido a la baja resolución histórica de las tecnologías de imágenes, las descripciones de la artritis séptica de la articulación facetaria (SAFJ - Septic Arthritis of Facet Joint) en niños son escasas, aunque se conocen casos graves.
La SAFJ se mencionó por primera vez en un estudio nacional francés dirigido por David-Chaussé y colaboradores1 en 1981, como un caso entre 2166 adultos con infecciones óseas y articulares (BJI - bone and joint infections).
El primer informe de caso de un hombre de 66 años con devastadoras lesiones óseas de desarrollo tardío mostradas por tomografía computarizada (TC) se publicó en 1987.2 El primer informe de caso pediátrico se publicó mucho más tarde, en 1995: un niño de 10 años de edad. El niño fue diagnosticado de SAFJ mediante resonancia magnética (RM), que también reveló un absceso epidural3.
Las características de SAFJ todavía están mal descriptas y actualmente no hay consenso sobre su manejo; esta falta de conocimiento es una barrera importante para el diagnóstico. Para arrojar luz sobre SAFJ en niños, primero se apuntó a estimar la incidencia de SAFJ en la población pediátrica de la ciudad de Lyon (Francia).
Luego, al combinar los casos de la base de datos hospitalarios con los de la literatura, los autores se propusieron especificar los hallazgos clínicos, de imagen y de laboratorio, así como identificar las vías para un manejo adecuado.
| Métodos |
> Revisión sistemática de casos publicados y guías
Se llevaron a cabo revisiones sistemáticas, de acuerdo con las guías PRISMA, 4 para identificar casos publicados de SAFJ pediátrico e identificar guías para SAFJ y BJI; entre los últimos, los criterios de las guías AGREE se utilizaron para seleccionar más pautas relevantes.5
> Casos no publicados de una serie de casos consecutivos de 10 años
Se llevó a cabo una revisión sistemática de casos (2008-2018) de acuerdo con las guías CARE6 en el Hôpital Femme-Mère Enfant, el único hospital pediátrico docente de nivel terciario que brinda atención médica a los 301.246 niños de la ciudad de Lyon.7
> Recolección de datos y análisis
La tasa de incidencia de SAFJ en niños se estimó para la población general de la ciudad de Lyon (1370 678 habitantes), 7 expresada como un número de nuevos pacientes diagnosticados de SAFJ / 100000 niños/año. Se extrajeron los mismos datos clínicos y de atención de los artículos (casos publicados) y de expedientes médicos hospitalarios (casos inéditos). Las variables se expresan como medianas (rangos) y porcentajes. Se discutió la adecuación del tratamiento basado en guías pediátricas seleccionadas para BJI.
Las variables se expresan como medianas (rangos) y porcentajes. La adecuación del tratamiento se discutió sobre la base de guías pediátricas seleccionadas para BJI.
> Ética
El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de Hospices Civils de Lyon (24 de octubre de 2018). De acuerdo con la normativa francesa vigente, se informó a los padres del estudio. La base de datos se registró en la agencia francesa de protección de datos de acuerdo con el protocolo MR003 (CNIL-18-228, 9 de abril de 2018).
| Resultados |
> Revisión sistemática de casos publicados y guías
La revisión sistemática recuperó 10 artículos que reportaban un SAFJ pediátrico cada uno, 3,8–16 y 4 guías seleccionadas17-20; no se recuperó ninguna guía SAFJ.
> Casos no publicados
Entre las 2867 resonancias magnéticas de columna realizadas durante los últimos 10 años, 105 se realizaron en un contexto infeccioso; estos casos se sometieron a una nueva lectura para asegurar que no hubiera errores de clasificación, y un total de 7 niños (de 20 meses a 17 años) fueron diagnosticados con SAFJ durante 10 años.
La tasa de incidencia anual media ± de de SAFJ en niños fue de 0,23 ± 0,4 / 100.000 niños/año. Durante el período de estudio, el número de casos identificados aumentó con el tiempo, con 6 casos diagnosticados en los últimos 3 años. Además, el número de resonancias magnéticas de columna realizadas por año se multiplicó por 2,6. Como el caso 7 no consintió en participar, se informan las características de 6 casos.
> Análisis de casos
• Presentación clínica
Se presentan un total de 16 casos: 11 niños y 5 niñas, entre 18 meses y 17 años de edad [mediana (rango): 7,5 años (1,5-17)].
La mayoría de los casos fueron febriles (14/16, temperatura entre 37 y 39,5 ° C). Se quejaron de dolor lumbar agudo (16/12) y / o cojera (16/6). De los 6 casos no publicados, 5/6 niños evitaron o rechazaron la posición sentada debido al dolor. Curiosamente, los padres del caso 3 informaron de la negativa del niño a sentarse en el orinal. Esta información particular, disponible para 9 pacientes, fue positiva en 7/9 casos (78%).
El tiempo desde la aparición del primer síntoma hasta el diagnóstico osciló entre 1 y 28 días (mediana: 4,5 días). El examen local encontró dolor lateralizado (14/16), tumefacción inflamatoria paravertebral (4/16) y / o rigidez espinal (12/16).
Se informaron anomalías neurológicas en 4 casos: pie derecho mantenido en flexión plantar (1/16), debilidad en la extensión de la rodilla derecha (1/16) y dolor ciático (2/16). No se produjo shock séptico (0/16).
• Imágenes: diagnóstico y complicaciones
A todos los casos menos uno se les realizó una resonancia magnética de columna (15/16). En los 6 casos no publicados, la resonancia destacó un ensanchamiento del espacio articular facetario con derrame, señal anormal de las estructuras de la cápsula y del ligamento con hipointensidad en las imágenes ponderadas en T1, hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2 o en las imágenes cortas de inversión-recuperación de TI, y realce después de la inyección de gadolinio, centrado en la articulación facetaria espinal.
La afectación de la columna fue lumbar (14/16) y 2/16 fueron torácicas. Los principales diagnósticos diferenciales fueron espondilodiscitis y osteomielitis vertebral; fueron descartados por falta de espacio discal y afectación del cuerpo vertebral.
Todos los SAFJ se extendieron hacia los músculos paraespinales (15/15) y se complicaron con piomiositis en 2/16 casos. La SAFJ se extendió hacia adelante en el espacio epidural en 8/16 casos, incluidas 5 complicaciones por absceso epidural (5/16).
La RM se repitió tras finalizar el tratamiento antibiótico en 6/15 casos. Se evidenció una disminución de la hiperintensidad del músculo paraespinal en imágenes cortas de inversión-recuperación de TI y cambios articulares inflamatorios persistieron alrededor de la articulación facetaria a los 3 días para el caso 5, 2 semanas para el caso 1 y 4 semanas para los casos 16 y 3. En los casos 13 y 2, la resonancia magnética se normalizó 4 semanas después de finalizar el tratamiento con antibióticos.
Se realizaron radiografías estándar en la mayoría de los casos (13/16) y se consideraron normales. Se realizaron ecografías por vía posterior de columna y área paraespinal en 2/16 casos, encontrando una infiltración hiperecogénica muscular paraespinal lumbar (caso 4) o un absceso de la musculatura paraespinal (caso 5).
Se realizó TC en 6 casos; en el caso 5, 21 días después del inicio de los síntomas, la TC encontró una erosión ósea en la articulación facetaria derecha T12-L1 y permitió guiar una biopsia por aspiración percutánea local. Se realizó gammagrafía en 5/16 casos; en el caso 6, se encontró un aumento inespecífico de la captación a nivel de L5-S.
• Datos de laboratorio, identificación bacteriana y etiología
En la mayoría de los casos (12/14), hubo una leucocitosis neutrofílica. Los niveles de proteína C reactiva fueron a menudo anormales (> 5 mg / L, 12/14).
En 4/16 casos, hubo identificación bacteriana mediante hemocultivos positivos por crecimiento de Streptococcus pneumoniae (caso 9), Streptococcus pyogenes (caso 1), Staphylococcus aureus (caso 2) y Staphylococcus epidermidis (en ausencia de inmunodeficiencia, evento quirúrgico o traumático previo, el papel de una cepa de Staphylococcus coagulasa negativo en la causa de la infección es discutible, y generalmente se considera como contaminante de la flora cutánea).
Sin embargo, en el artículo se informan 2 hemocultivos positivos, apoyando esta etiología (caso 10). En el caso 3 Enterococcus faecalis no se consideró como la etiología de SAFJ (dada la falta de leucocitos urinarios y el cultivo de orina recientemente positivo).
En 3/16 casos, se realizó una biopsia por aspiración percutánea local bajo guía de TC, identificando S. aureus (casos 13 y 5) y K. kingae (caso 15) por reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT- PCR). En 9/16 casos, no se identificaron bacterias.
Los hemocultivos positivos confirmaron la adquisición hematógena en 4/16 casos. Los casos 16, 2, 4, 5 (4/16) informaron un historial de trauma indirecto y el caso 13 (1/16) un trauma directo. El caso 5, que presentó un absceso epidural, tenía antecedente de tratamiento farmacológico antiinflamatorio no esteroideo para el dolor de espalda durante los 5 días previos al diagnóstico.
> Tratamiento
Los 16 pacientes recibieron antibióticos durante una mediana (rango) de duración de 37,5 (25-49) días. La duración media de las terapias con antibióticos por vía intravenosa y oral fue de 9 (4-42) y 21 (14-42) días, respectivamente. El cumplimiento de las guías pediátricas fue aceptable para la antibioticoterapia empírica (79%) e insuficiente (62%) para la antibioticoterapia dirigida.
Todos los tratamientos fueron seguidos de una recuperación completa (15/15) sin secuelas (el seguimiento varió de 29 a 69 meses para los casos no publicados). Entre los 6 casos no publicados, la apirexia se obtuvo en menos de 48 horas en todos los casos (6/6) y los niños estaban sin dolor en una media de 5 días.
Los casos no publicados fueron tratados de acuerdo con las guías pediátricas francesas, 17 y validados durante las reuniones colegiales semanales sobre enfermedades infecciosas, excepto el caso 5. Dos veces fue necesaria la cirugía (drenaje del absceso de piomiositis para el caso 15 y drenaje epidural del absceso para el caso 12).
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