La consulta intraoperatoria a cirujanos vasculares en centros de trauma

El rol del cirujano vascular como consultante, brindando asistencia intraoperatoria tanto en circunstancia electiva como emergente, está bien definido. Estudios previos han caracterizado la naturaleza de esas consultas, destacando el rol importante que juega el cirujano vascular asistiendo en la exposición, reconstrucción, y control de la hemorragia, en una variedad de cirugías, especialmente oncológicas, de columna vertebral, y procedimientos ortopédicos ^[1-9].

Aunque las consultas planificadas ocurren a menudo en el escenario preoperatorio, las consultas de emergencia son comunes y frecuentemente requieren intervención vascular inmediata ^[2].

Aunque esos estudios han mostrado colectivamente una amplia variedad en las indicaciones, tiempos, y especialidades que solicitan esas consultas, pocos estudios han evaluado el rol del cirujano vascular en el manejo del paciente de trauma, y ninguno ha mirado exclusivamente las consultas vasculares intraoperatorias en la población de trauma.

Además, ningún estudio ha intentado caracterizar las tendencias cambiantes en la consulta vascular intraoperatoria con el paso del tiempo. No está claro qué papel desempeñan los cirujanos vasculares, si es que tienen alguno, en el manejo intraoperatorio de las emergencias vasculares en el trauma.

Los objetivos primarios de este estudio incluyeron determinar la incidencia de la consulta intraoperatoria a cirugía vascular en el trauma, caracterizando cómo esas consultas han cambiado con el tiempo, y definiendo los resultados de las mismas.

Se hipotetizó que los cirujanos vasculares se han involucrado cada vez más en el manejo de los pacientes de trauma en las últimas dos décadas, debido – en parte – al aumento de las capacidades endovasculares.

Se efectuó una revisión retrospectiva de todas las consultas vasculares intraoperatorias emergentes, en un centro de trauma de nivel I, desde 2002 hasta 2017. Los casos fueron identificados utilizando Horizon Surgical Manager, un sistema de documentación empleado en la sala de operaciones, para realizar un seguimiento del personal presente, el tipo de cirugía realizada y el uso.

Todos los casos quirúrgicos en donde estuvo involucrado un cirujano vascular fueron incluidos, mientras que se excluyeron todos los casos que incluían la cirugía vascular como servicio primario, los casos electivos, y las consultas obtenidas preoperatoriamente.

Las especialidades que requirieron la consulta, las razones para la misma, intervenciones efectuadas, y resultados logrados, incluyendo la media del tiempo operatorio para la cirugía vascular, tasa de revascularización exitosa, tasa de control de la hemorragia, tasa de amputaciones, y mortalidad, fueron registrados para cada caso, utilizando una revisión directa del registro médico.

La abstracción de los datos fue realizada por cuatro revisores independientes y comparada para su consistencia. Las variables continuas fueron expresadas como medianas y rangos intercuartil, y las variables categóricas fueron expresadas como porcentajes. Este estudio fue efectuado con la aprobación del University of Washington Institutional Review Board, y se dispensó el consentimiento del paciente.

Entre 2002 y 2017, 256 casos involucrando cirugía vascular como un servicio de consulta, fueron identificados. De ellos, 22 casos fueron excluidos debido al carácter electivo o conjunto del procedimiento, resultando en 234 casos que cumplieron con los criterios de inclusión.

Durante el período de 15 años del estudio, se vio un incremento del 529% en la cantidad de consultas por año, con un 65% (n = 152) requiriendo una respuesta intraoperatoria inmediata. Los datos basales muestran un predominancia del 73% del sexo masculino, edad media de 38 años, y tasas bajas de hipertensión (39%), diabetes (29%), y enfermedad arterial periférica (26%).

La mayoría de las consultas fueron por trauma (n = 189 [81%]), con un 14% (n = 32) como resultado de lesiones iatrogénicas, y 5% (n = 13) relacionado con patología o anatomía difícil del paciente.

Las especialidades que requirieron consultas más frecuentemente fueron cirugía general/trauma (44%), cirugía ortopédica (40%), vertebral (6%), y neurocirugía (2%), con otras especialidades requiriendo consulta, incluyendo cirugía de la mano (2%), otorrinolaringología (2%), urología (1%), ginecología (1%), cirugía maxilofacial (1%), y cirugía plástica (1%).

Las indicaciones comunes para la consulta incluyeron: mala perfusión de la extremidad (37%), hemorragia incontrolable (26%), lesión arterial (20%), y asistencia con la exposición (6%), con indicaciones más raras, como colocación de un filtro en la vena cava inferior (5%), e isquemia visceral (3%), entre otras. Las extremidades inferiores fueron la región más comúnmente involucrada (45%), seguido por las extremidades superiores (17%), cabeza y cuello (15%), vena cava inferior e ilíacas (14%), y aorta (9%).

Aunque se vieron aumentos en la cantidad de consultas recibidas por año, tanto de cirugía general/trauma como de ortopedia, el incremento en el total de consultas recibidas parece estar impulsado más por un aumento en el número de consultas de cirugía general/trauma durante el período del estudio.

Durante ese período de 15 años, hubo un aumento mayor al 1400% en la cantidad de consultas pedidas por cirugía general/trauma, en comparación con aproximadamente un 220% en la cantidad de consultas de ortopedia. Ningún otro servicio demostró una tendencia clara en el número de consultas solicitadas a lo largo del tiempo.

Las operaciones efectuadas incluyeron reparación primaria con o sin angioplastia con parche (34%), bypass (17%), angiografía diagnóstica sin intervención (14%), ligadura (8%), asistencia en la exposición (6%), fasciotomía (6%), colocación de prótesis endovascular o control de la hemorragia (5%), colocación de filtro en la vena cava inferior (4%), trombectomía (2%), y amputación (1%), entre otras (3%).

A través del período del estudio, la proporción de consultas atendidas mediante técnicas endovasculares no aumentó con el tiempo. De los pacientes que se presentaron con isquemia, el 94% fue revascularizado exitosamente, y la hemorragia fue controlada en el 99% de los casos. El salvataje de la extremidad fue alto, con una tasa global de amputación del 1,7%, y la mortalidad intrahospitalaria fue baja (7,3%). La media del tiempo operatorio para la parte vascular de la cirugía fue de 2,4 horas.

Entre las 103 consultas recibidas de cirugía general durante el período del estudio, se realizaron 110 operaciones vasculares, que incluyeron reparación primaria (n = 44 [40%]), ligadura de vasos (n = 14 [12,7%]), evaluación intraoperatoria con o sin angiografía diagnóstica (n = 13 [11,8%]), bypass autólogo (n = 11 [10,0%]), control endovascular de la hemorragia (n = 6 [5,5%]), fasciotomía (n = 4 [3,6%]), colocación de una prótesis endovascular (n = 3 [2,7%]), bypass protésico (n = 2 [1,8%]), y trombectomía (n = 2 [1,8%]), entre otras (n = 11 [10,0%]).

Las razones para la consulta incluyeron mala perfusión de la extremidad (20%), lesiones arteriales (25%), y hemorragia (43%), con un 12% por otras causas (incluyendo colocación de filtro en la vena cava inferior e isquemia visceral).

Aunque estudios previos han evaluado el rol importante que juegan los cirujanos vasculares como consultantes intraoperatorios en una variedad de especialidades, esos estudios frecuentemente excluyen las consultas intraoperatorias de emergencia, y raramente examinan el rol de los cirujanos vasculares en el manejo de los pacientes de trauma ^[1-9]. Asimismo, no se ha explorado previamente cómo ha cambiado ese rol con el paso del tiempo, así como las razones para las tendencias.

En el manejo del paciente traumatizado, en el centro de trauma de nivel I en donde se desempeñan los autores, los cirujanos vasculares están siendo llamados cada vez más para asistir en una variedad de cuestiones, incluyendo isquemia, hemorragia incontrolable, y exposiciones difíciles.

Los cirujanos vasculares brindan una atención efectiva y eficiente, con tiempos operatorios medios bajos, y tasas altas de revascularización y control de la hemostasia. A pesar de ese rol en aumento en el trauma, los cirujanos vasculares no están incluidos en la lista de especialidades que son consideradas esenciales en un centro de trauma de nivel I ^[10].

Aunque varios estudios han demostrado el rol cada vez mayor de las técnicas endovasculares en el manejo de varios procesos patológicos vasculares en las últimas dos décadas ^[11,12], las capacidades endovasculares, y el panorama cambiante de una práctica vascular general hacia un enfoque endovascular intenso, no pueden explicar enteramente las tendencias vistas en este estudio, porque la proporción de procedimientos realizados utilizando técnicas endovasculares, se mantuvo estable durante el período de 15 años del estudio. Importantemente, el balance entre abordajes abiertos y endovasculares en este estudio puede explicarse, en parte, por otra tendencia vista en la institución de los autores, en la que la cirugía vascular es cada vez más el servicio primario en el manejo de las lesiones vasculares aisladas.

La metodología actual podría no haber capturado esos casos, que pueden involucrar una proporción mayor de técnicas endovasculares que, cuando se combinan con los casos incluidos en el presente estudio, pueden resultar en cifras endovasculares acordes con las tendencias crecientes observadas en todo el país. Independientemente del volumen real de casos endovasculares, las razones que subyacen a ese cambio hacia una mayor afectación vascular en el tratamiento de un paciente traumatizado son probablemente multifactoriales, y pueden estar influenciadas por una menor familiaridad del cirujano de trauma con la reparación vascular, como lo demuestran múltiples estudios que describen la disminución de la experiencia vascular de los residentes de cirugía general a lo largo del tiempo ^[13,14].

Drake y col. [13], por ejemplo, encontraron un descenso del 50% en la cantidad media de procedimientos vasculares realizados por los jefes de residentes de cirugía general, entre 1989 (59,2 procedimientos) y 2007 (29,6 procedimientos). Adicionalmente, Krafcok y col. ^[14], demostraron disminuciones significativas en el número de múltiples procedimientos de cirugía vascular realizados por los residentes de cirugía general entre 1999 y 2013, con un descenso mayor al 50% en la cantidad realizada de endarterectomías, reparaciones de aneurismas aórticos, y derivaciones en la extremidad inferior.

Esa hipótesis es apoyada por los hallazgos del presente estudio, de que el aumento de la tendencia de la consulta vascular en la institución en donde se desempeñan, está impulsado en gran medida por un mayor número de consultas de cirugía general, dado el aumento del 1400% observado.

Independientemente de las razones para el incremento en el número de consultas, es importante reconocer el rol cambiante de los cirujanos vasculares en el manejo de los pacientes de trauma, y las implicaciones financieras de esas tendencias.

A medida que los cirujanos vasculares se convierten en miembros del equipo cada vez más esenciales en un centro de trauma de nivel I, se puede argumentar que la disponibilidad interna de cirujanos vasculares las 24 horas en esos centros debería ser obligatoria, de manera similar a la de otras especialidades requeridas, tales como cirugía plástica, oral y maxilofacial ^[10].

Además, el reconocimiento de que los cirujanos vasculares juegan un rol esencial en el manejo de los pacientes de trauma, puede resultar en el reconocimiento de una producción previamente no apreciada, que no puede ser adecuadamente capturada a través de los análisis tradicionales de unidades de valor relativo (UVR).

En este estudio, las consultas intraoperatorias urgentes requiriendo una evaluación inmediata, involucraron en más del 50% de los casos una reparación primaria, con o sin angioplastia con parche de vena, o un bypass.

De acuerdo con el Center for Medicare and Medicaid Services 2020 Physician Fee Schedule, esos procedimientos se pagan u$s 872,29 o 15,30 UVR de trabajo (UVRt) para la reparación primaria, con o sin angioplastia con parche (código CPT [Current Procedural Terminology] 35226), y u$s 1469,93 o 26,75 UVRt por un bypass con injerto de vena (código CPT 35556) [15].

Con esos casos promediando 2,2 y 3,9 horas, respectivamente, esos pagos resultan en u$s 396,50 por hora o 6,95 UVRt por hora, para una reparación primaria, y u$s 376,91 por hora o 6,86 UVRt por hora, para un bypass.

A pesar que esos estimados no incluyen el tiempo substancial requerido para la atención postoperatoria y el seguimiento del paciente, demuestran el desajuste entre la cantidad de tiempo y energía requeridos para esos casos, y los bajos reembolsos recibidos. Además, esos estimados no consideran las interrupciones del flujo de trabajo que ocurren cuando estas consultas se reciben durante el día, o los impactos en la productividad por la interrupción del sueño cuando se reciben durante la noche.

Si las tendencias actuales continúan, de manera tal que los cirujanos vasculares son llamados cada vez más para una asistencia intraoperatoria con el paciente traumatizado, los hospitales deberán abordar los reembolsos relativamente bajos que se otorgan por trabajos que requieren mucho tiempo, y que requieren que el cirujano vascular esté disponible de inmediato en todo momento.

Dada su naturaleza retrospectiva, este análisis tiene varias limitaciones. Además de aquellas inherentes a las revisiones retrospectivas, tales como la posibilidad de pérdida o incorrección de los datos revisados, otras incluyen la imposibilidad de determinar factores individuales de los cirujanos que impulsan la consulta vascular, así como los factores no médicos (factores médico-legales y de política de sistemas), que pueden influenciar esas tendencias. Basado en la información disponible, aunque se pueden hacer hipótesis, es menos claro por qué existen las tendencias observadas.

De cara al futuro, será importante cuantificar las implicaciones financieras de esas tendencias cambiantes, para demostrar el valor que los cirujanos vasculares aportan a un centro de traumatología de nivel I, fuera de la práctica clínica estándar. La comprensión de estas contribuciones financieras garantizará que los cirujanos vasculares, y las divisiones de cirugía vascular, reciban una compensación adecuada por esos servicios actualmente infravalorados.

Además, comprender los factores individuales del cirujano que impulsan la consulta vascular en el trauma, puede revelar por qué existen esas tendencias.

En última instancia, comprender esas tendencias permitirá que los centros de traumatología de nivel I puedan predecir las necesidades futuras, y garantizar la disponibilidad de una cobertura vascular adecuada. Por último, determinar los factores médico-legales y políticos que influyen en estas tendencias, permitirá a los cirujanos vasculares influir en esos patrones de práctica cambiantes.

Los cirujanos vasculares son miembros esenciales del equipo en un centro de trauma de nivel I, con una participación cada vez mayor en el tratamiento del paciente traumatizado a lo largo del tiempo.

Esas tendencias no se explican por las capacidades endovasculares, sino que pueden explicarse por la menor familiaridad del cirujano de trauma con las reparaciones vasculares, en función de los cambios en la experiencia proporcionada por una residencia en cirugía general a lo largo del tiempo. A pesar de esas tendencias, los cirujanos vasculares continúan brindando atención oportuna y eficaz.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi