Factores de riesgo y evolución | 14 DIC 21

Neumonía por aspiración postoperatoria en cirugía abdominal

Este estudio de control de casos con concordancia exacta y ponderación, identifica los factores de riesgo
Autor/a: Sparn MB, Widmann B, Pietsch U, Weitzendorfer M, Warschkow R, Steffen T Surgery 2021; 170(5): 1432-1441
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción

Las complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) conducen a menudo a la muerte de los pacientes después de la cirugía [1]. De las varias entidades resumidas como CPP, la neumonía por aspiración postoperatoria (NAP) es la condición más precaria, con tasas de mortalidad de hasta el 38,5% después de cirugía general y visceral [2,3]. Considerando una incidencia del 0,8% al 1,9%, se espera que la mortalidad general asociada con la NAP en los pacientes quirúrgicos sea de aproximadamente el 0,5% [3,4].

La NAP lleva a una mayor duración de la estadía hospitalaria, más necesidad de cuidados intensivos, y aumento de los costos [5,6]. Las tasas de incidencia y mortalidad no han mejorado en las últimas décadas a pesar de los avances de la anestesia, cuidados intensivos, y técnicas quirúrgicas [2.4-7].

Los factores de riesgo conocidos relacionados con el paciente para la NAP son la edad avanzada, baja saturación arterial de oxígeno preoperatoria (SpO2), infección pulmonar dentro del mes anterior a la cirugía, y anemia preoperatoria [2].

Los factores de riesgo relacionados con el procedimiento incluyen el tipo de cirugía (torácica, gastrointestinal [GI] alta, reparación de aneurisma aórtico abdominal), duración de la cirugía, procedimientos de emergencia, y tipo de anestesia (general, regional) [2,8].

Las guías actuales de prácticas de la American Society of Anesthesiologists (ASA) recomiendan ayuno para alimentos sólidos mayor a 6-8  horas, y para líquidos claros de 2-4 horas antes de las operaciones electivas [9]. Siguiendo esas recomendaciones en un escenario electivo, se asume que los pacientes sometidos a anestesia tienen un riesgo bajo de aspiración perioperatoria.

En situaciones de emergencia, no obstante, el vaciamiento gástrico está alterado; por lo tanto, aún después de períodos prolongados de ayuno, no se puede asumir que los pacientes tengan un estómago vacío [10].

Existe evidencia limitada sobre cómo evitar la NAP. Son pocas las medidas preventivas que han probado ser efectivas. El entrenamiento preoperatorio de los músculos inspiratorios ha mostrado ser efectivo para prevenir la NAP, pero no para reducir la mortalidad a 30 días [11]. La colocación rutinaria de una sonda nasogástrica después de una cirugía abdominal se asocia con un aumento en las NAP [12].

Este estudio de control de casos con concordancia exacta y ponderación identifica los factores de riesgo para la NAP en los pacientes sometidos a cirugía general y visceral.

Métodos

> Pacientes

Este estudio de control de casos fue realizado en un centro de referencia terciario. Todos los pacientes sometidos a cirugía general en el Departamento de Cirugía General y Visceral, desde enero de 2012 hasta diciembre de 2018, fueron elegibles para este estudio.

Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años y autorización por escrito para el uso futuro de los datos médicos en análisis de bases de datos.

Los criterios de exclusión fueron: neumonía aspirativa que ocurrió antes de la operación hasta 24 horas después de la operación, pacientes con neumonía preexistente, pacientes con regurgitación durante la anestesia, y pacientes sometidos a cirugía torácica o vascular.

Los casos fueron todos los pacientes con NAP documentada en los registros médicos, y los datos definitivos asentados utilizados por los sostenedores de costos. El diagnóstico de NAP generalmente fue confirmado utilizando la siguiente información: signos clínicos recientes de neumonía, más uno de los siguientes: fiebre, presencia de infiltrados típicos en las radiografías de tórax o tomografías computadas (por ej., infiltrados afectando predominantemente el lóbulo inferior derecho), o un aumento no explicado por otra causa de la proteína C reactiva o del recuento de glóbulos blancos.

Todos los pacientes sin NAP que cumplían con los criterios de inclusión fueron considerados controles.

> Recolección y procesamiento de datos

Los datos fueron extraídos de la base de datos electrónica del departamento de cirugía. Esa base de datos es alimentada prospectiva y semiautomáticamente, capturando todas las fuentes electrónicas accesibles de datos de pacientes, en todo el sistema de base de datos del hospital.

Los registros físicos y electrónicos de todos los casos identificados fueron revisados por 1 investigador (M.S) para confirmar la consistencia del diagnóstico y completar los datos faltantes.

Todos los procedimientos quirúrgicos fueron subdivididos en procedimientos predefinidos de acuerdo con el catálogo suizo de operaciones (códigos CHOP). Los cambios anuales en el catálogo fueron considerados en el análisis estadístico, agrupando los códigos CHOP según el catálogo de referencia emitido por el Swiss Federal Health Bureau (códigos CHOP de referencia BFS) [13].

Se incluyeron los siguientes datos: fecha y duración de la cirugía, categoría en relación con la emergencia (cirugía electiva vs de emergencia; adicionalmente dividida en pacientes con ayuno > 6 horas y aquellos con ayuno ≤ 6 horas), cirugía extra-abdominal/abierta/laparoscópica, número de procedimientos por cirugía, y pérdida de sangre.

Cuando fue apropiado, las variables continuas fueron categorizadas en grupos clínicamente relevantes, tales como índice de masa corporal (IMC), que fue dividido en bajo peso, peso normal incluyendo sujetos con moderado sobrepeso (< 18 kg/m2 vs ≥ 18 – ≤ 35 kg/m2 y > 35 kg/m2). Para la pérdida de sangre, se dicotomizaron los datos en 2 grupos distintos, estableciendo el valor del punto de corte en el percentil 90 de pérdida hemática, siendo de 100 mL.

A todos los pacientes se les suministró anestesia siguiendo las guías estandarizadas de la institución. Los pacientes que fueron clasificados como emergencia y los pacientes con un IMC > 35 kg/m2, inmovilidad preexistente de la columna cervical, vello facial, anormalidades anatómicas de la cara y cuello, o mal estado dental, recibieron una secuencia rápida de inducción, o se les realizó intubación nasotraqueal con fibra óptica despiertos.

El estudio fue aprobado por el comité de ética local (N° 2020-01506).

> Estadísticas

Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa R (www.r-project.org). Los datos continuos son expresados como medias ± desvío estándar. Para comparar proporciones, se usó el análisis de c2; para las variables continuas, se empleó la prueba t de Student, o la U de Mann-Whitney, según lo apropiado. Para los análisis de regresión logística multivariables, los valores de P fueron estimados mediante pruebas de tasa de probabilidad, y los intervalos de confianza (IC) fueron estimados con el método de Wald.

Después del análisis descriptivo, se evaluó el impacto de los diferentes procedimientos basado en su cantidad. Para cada grupo, se estimaron las probabilidades asociadas con NAP como odds ratio (OR) univariada, y el valor de P se calculó usando una estimación mediana sin sesgo (mid-P).

Para ajustar la colinealidad potencial entre distintas cirugías, se empleó un modelo de regresión logística multivariado, aplicando la corrección de Firth a la máxima probabilidad penalizada (MP penalizada), para evitar la separación. Los IC se basaron en las MP penalizadas [14,15].

Las cirugías que contenían 1 o más procedimientos, con una OR univariada > 2 para NAP, fueron consideradas como cirugías de “alto riesgo”. El impacto de incluir variables por procedimientos de alto riesgo, otros procedimientos, datos del paciente, y puntaje Charlson, sobre el riesgo de aspiración, fue evaluado con análisis de regresión logística uni y multivariados de Firth. Los datos perdidos en el grupo de control fueron imputados utilizando el método randomizado de supervivencia en bosques [16].

El efecto de la edad sobre las probabilidades de NAP fue modelado mediante análisis de regresión logística, usando B-splines, considerando agrupar covariables factoriales [17].

Se realizó un análisis de ponderación y concordancia exacta utilizando el paquete “matching” del programa R [18,19]. Los casos y los controles con procedimientos idénticos por cirugía fueron agrupados en subgrupos para análisis adicionales. Se realizaron análisis de regresión logística condicional univariados y multivariados para evaluar el efecto de los datos basales de los pacientes y las variables seleccionadas del puntaje Charlson, sobre la OR para la NAP.

Se efectuaron estimaciones robustas de la varianza tipo sándwich con estratificación ponderada entre los subgrupos, para evaluar el efecto de los datos generales de los pacientes sobre la NAP, independientemente del tipo de cirugía.

Por lo tanto, la potencial colinealidad entre los datos relacionados con la cirugía (por ej., “procedimientos conteniendo alto riesgo”, “procedimientos por cirugía”, “cirugía electivas vs emergencias”, y “tipo de cirugía”) fue evitada. La coincidencia y ponderación exacta se utilizó para explicar mejor el fuerte efecto de algunas partes OP.

El impacto de los datos del paciente y de la operación sobre la mortalidad dentro de los 90 días fue evaluado utilizando análisis Firth de regresión logística uni y multivariados, con un proceso de selección de variables hacia atrás adicional, basado en el criterio de información de Akaike

Resultados

> Características de los pacientes

Un total de 23.647 pacientes fue sometido a 33.088 cirugías. Un total de 187 pacientes no cumplieron con los criterios de inclusión.

Por lo tanto, 23.460 pacientes, que tuvieron 32.901 cirugías, que consistieron en 51.013 procedimientos quirúrgicos clasificados en CHOP, fueron incluidos en el análisis. Se documentó un total de 144 casos de NAP, resultando en una incidencia de 0,44% (95% IC: 0,37%-0,52%). Cuarenta pacientes (27,8%) con NAP murieron dentro de los 90 días.

> Cirugía electiva y de emergencia

La mortalidad a 90 días asociada con la NAP no se asoció con la cirugía de emergencia (P = 0,581).

Cerca de dos tercios (n = 88; 61,1%) de los pacientes con NAP fue sometido a cirugía de emergencia y tuvo ayuno > 6 horas.

Después del procedimiento de ponderación y emparejamiento exactos, la OR para la NAP en esos pacientes fue 3,25 (95% IC: 1,46-7,26), comparada con los pacientes sometidos a cirugías electivas (P < 0,001). En los pacientes con cirugías electivas, la NAP ocurrió en el 1,14% (n = 54 de 4723 casos emparejados), comparado con una tasa del 4,23% (n = 88 de 2082 casos emparejados).

> Puntaje ASA

El puntaje ASA no fue un predictor de la mortalidad dentro de los 90 días asociada con la NAP (P = 0,85).

Los pacientes con NAP tuvieron un puntaje ASA más alto que los pacientes en el grupo control. Sin embargo, después de una ponderación y emparejamiento exactos, a pesar de las tasas del 5,34% y del 12,08% en pacientes con puntajes ASA III y IV/V, ese incremento no alcanzó significación estadística.

> Bajo peso y obesidad

Los pacientes con NAP tuvieron un IMC medio más bajo (25,8 ± 5,2 kg/m2), que aquellos en el grupo control (27,2 ± 5,9 kg/m2; P = 0,008).

En los pacientes con un IMC < 18 kg/m2, la OR para la NAP fue de 2,53 (95% IC: 1,04-6,11: P = 0,029), mientras que los pacientes obesos con un IMC > 35 kg/m2,  no tuvieron un aumento significativo en la probabilidad para la NAP. Los pacientes con NAP que murieron dentro de los 90 días, tuvieron un IMC medio significativamente más bajo que los sobrevivientes (24,3 ± 4,9 kg/m2 vs 26,4 ± 5,2 kg/m2; P = 0,033).

> Edad

Los pacientes con NAP que fallecieron dentro de los 90 días fueron más años que los sobrevivientes, con una edad media de 77,4 ± 12,2 años, comparada con 73,1 ± 11,1 años (P = 0,017).

La edad avanzada se asoció con un riesgo aumentado de NAP. Mientras que en este estudio, el 33,6% de las cirugías fue realizado en pacientes de 65 o más años, el 82,6% (n = 119) de todos los casos de NAP fue observado en ese grupo de edad.

Después de una ponderación y emparejamiento exactos, la edad avanzada se asoció con OR aumentadas de 5,23 (95% IC: 2,18-12,51) en el anciano (65 a 80 años), y de 13,72 (95% IC: 4,94-38,09) en los octogenarios y superiores (P < 0,001).

> Impacto del tipo de cirugía y de los procedimientos específicos

La cirugía abdominal abierta se asoció con la tasa más alta de NAP, siendo de 1,6% (n = 102), comparado con las tasas de 0,1% y 0,2% en la cirugía extraabdominal y en la abdominal laparoscópica, respectivamente. Mientras que la cirugía abierta fue efectuada en 19,8% de todas las cirugías analizadas (n = 6506), el 70,8% de todos los casos de NAP se observó después de la cirugía abierta.

Las probabilidades más altas para la NAP ocurrieron en las cirugías intraabdominales, especialmente en las operaciones colorrectales, y operaciones del tracto GI superior. Las operaciones asociadas con una reducción significativa de la probabilidad para la NAP fueron la remoción de tumores subcutáneos, quistes sacrococcígeos, tiroidectomías, procedimientos proctológicos, y cirugía de acceso venoso (esto es, puertos, implante de catéteres para diálisis). En todas las operaciones mencionadas, no hubo registro de casos de NAP.

El riesgo de NAP fue más alto en los pacientes más añosos sometidos a procedimientos de alto riesgo.

 

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