Fisiopatología y clínica | 21 DIC 21

Hipertensión de bata blanca

Una afección en la que la presión arterial en el consultorio está elevada, mientras que la PA fuera del consultorio (PA ambulatoria o domiciliaria) es normal.
Autor/a: Giuseppe Mancia, Rita Facchetti, Michele Bombelli, Cesare Cuspidi, Guido Grassi.  Fuente: https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.16489Hypertension Hypertension. 2021;78:16771688
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción

Después de que la HABB fuera identificada hace casi 40 años, ha sido objeto de un gran número de estudios pero también de diferentes puntos de vista sobre su importancia clínica.

Durante varios años, la opinión predominante ha sido que, en comparación con la normotensión, la HABB no conlleva un mayor riesgo de resultados cardiovasculares y que, por lo tanto, su identificación no requiere ninguna medida adicional de diagnóstico o tratamiento.

Sin embargo, en las últimas 2 décadas, esta posición se ha ido debilitando por los resultados de la investigación, que casi invariablemente demostraron que está asociada con un perfil de factores de riesgo metabólicos desfavorable, un daño asintomático de órganos más frecuente y mayor riesgo de progresión a condiciones de alto riesgo y eventos cardiovasculares mórbidos y fatales.

Esto ha llevado a la conclusión de que la HABB no es clínicamente inocente.

Los estudios de referencia en este artículo muestran un pronóstico menos favorable que la normotensión. Si bien el estudio PAMELA (Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni) transversal y prospectivo, realizado en la población italiana, es considerablemente más pequeño que el basado en la agrupación de datos de diferentes cohortes, es el más considerado por su diseño (y premiado por su excelencia) y las variables medidas, que permitieron abordar adecuadamente varios aspectos importantes de la HABB.

1. Primero, se obtuvieron valores de PA en el consultorio, ambulatorias y domiciliarias, en cada tema dentro de un tiempo restringido, y todas las mediciones fueron estandarizadas con precisión y elevada calidad. El número de mediciones de las PA ambulatorias elevadas fu uniforme en todos los individuos durante el día y la noche.

2. Segundo, el límite superior normal de las PA en 24 horas fue menor (125/79 mmHg) que el utilizado por otros estudios (130/80 mmHgo o el de las primeras investigaciones, con valores aún más elevados. Estos umbrales más estrictos para la normalidad de la PA fuera del consultorio redujeron la posibilidad de incluir en el grupo de HABB a los individuos verdaderamente hipertensos, garantizando así una identificación de la HABB altamente específica.

3. Tercero, la recopilación de datos se hizo considerando si a cada individuo se le había realizado una evaluación de los factores de riesgo metabólicos y ecocardiográficos.

4. Cuarto, a diferencia de otros estudios, los datos recopilados inicialmente se volvieron a recopilar 10 años después, y se registraron los eventos letales durante un seguimiento prolongado. Originalmente limitado a los sujetos no tratados, recientemente la definición de HABB ha sido ampliada e incorpora pacientes en tratamiento con medicamentos antihipertensivos, es decir, aquellos con la PA fuera del consultorio controlada.

Prevalencia de la hipertensión de bata blanca

La HABB es una condición común. En el estudio PAMELA se halló que los individuos con una PA en el consultorio elevada y una PA fuera del consultorio normal representaban casi el 15% de la población general y el 30% al 40% de los hipertensos, sin una diferencia importante cuando el diagnóstico se hizo en base a una elevación de la PA en el consultorio frente a la normalidad de la PA de 24 horas normales.

Este escenario es básicamente el informado en sujetos no tratados por hipertensión siguiendo las pautas recientes, las cuales también enfatizan que el aumento de la PA sistólica con la edad es más pronunciado en la PA en el consultorio que en la PA fuera del consultorio, y la HABB es más común en la fracción de la población de edad más avanzada, en la que puede representar hasta ≥50% de los pacientes hipertensos.

La elevada prevalencia de la HABB pone de relieve la importancia que tiene para la prevención cardiovascular, la investigación destinada a esclarecer sus aspectos fisiopatológicos, implicancia clínica y necesidades terapéuticas.

> Factores de riesgo dismetabólicos

Aunque ya se informó en investigaciones anteriores, la descripción más completa del perfil metabólico de la HABB en los individuos es proporcionada por el estudio PAMELA.

En comparación con el grupo normotenso, los sujetos con HABB (PA sistólica en consultorio ≥140 mmHg o, PA diastólica de 90 mmHg, con PA de 24 h <125/79 mmHg o PA domiciliaria <132/82 mmHg) mostraron glucemias en sangre, colesterol y triglicéridos séricos más bajos que los exhibidos por los sujetos con hipertensión sostenida (elevación de la PA en el consultorio y fuera del consultorio) pero superiores a los de los sujetos normotensos, es decir, con PA en el consultorio y fuera del consultorio normales.

Este también fue el caso de la prevalencia de condiciones tales como un aumento del índice de masa corporal, alteración de la glucosa en ayunas, diabetes tipo 2, síndrome metabólico e hipercolesterolemia, mientras que el colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densidad (HDL) sérico mostró cifras progresivamente más bajas dese los sujetos con normotensión hasta los individuos con HABB e hipertensión sostenida.

Los datos del estudio PAMELA, también mostraron un aumento significativo progresivo de los niveles el ácido úrico sérico, desde la normotensión hasta la HABB y la hipertensión sostenida, reforzando la conclusión que en la HABB, los niveles de glucosa, lípidos y otras variables metabólicas asociadas al riesgo cardiovascular se hallan algo alejados de los observados en individuos con un patrón de PA normal, tanto en el consultorio como fuera del consultorio.

Daño subclínico de órganos

Se han obtenido pruebas repetidas de que las alteraciones subclínicas o asintomáticas de la estructura de los órganos y su función son menos comunes en la normotensión que en la HABB, aunque sigue siendo menos frecuente en la HABB que en la hipertensión sostenida. Esto es apoyado por la evidencia recopilada en el estudio PAMELA de que la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda fue mínima en la normotensión (4,2%), intermedia en la HABB (20,4%) y máxima en la hipertensión sostenida (32,3%).

En comparación con la normotensión también se ha demostrado que la HABB se asocia más frecuentemente con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, agrandamiento de la aurícula izquierda, engrosamiento y placas de la íntima-media de la carótida, proteinuria e infarto cerebral silencioso, lo que indica que el aumento del daño orgánico relacionado con la HABB no se limita al corazón, sino que también afecta a otros órganos.

Esto refleja un efecto adverso de la HABB sobre la integridad de los órganos durante la vida anterior de las personas afectadas. También anticipa una influencia adversa sobre el riesgo de experimentar eventos cardiovasculares futuros, porque el daño orgánico subclínico se ha asociado estrechamente con un aumento en el riesgo de resultados cardiovasculares evidentes, riesgo general notablemente elevado por encima del nivel calculado por los métodos clásicos basados en factores de riesgo, sin inclusión de medidas de daño orgánico silencioso.

Progresión a condiciones de riesgo cardiovascular elevado

Una ventaja única del estudio PAMELA es que los sujetos que participaron en la encuesta inicial fueron vistos nuevamente unos 10 años después, permitiendo que las mismas variables sean recogidas también después de un largo intervalo de tiempo.

Después de 10 años, comparado con el grupo inicialmente normotenso, los sujetos con HABB exhibieron mayor incidencia de hipertensión sostenida de nueva aparición, es decir, una elevación por encima de la normalidad, también de la PA fuera del consultorio.

Asimismo, exhibieron mayor incidencia de glucemia alterada en ayunas, diabetes manifiesta y (en sujetos con un índice de masa ventricular izquierda inicialmente normal), hipertrofia ventricular izquierda ecocardiográfica.

Para todas estas condiciones nuevas, el riesgo ajustado asociado a la HABB fue significativamente mayor que en la normotensión, en algunos casos similar a la exhibida por la hipertensión sostenida.

Por lo tanto, la HABB se asocia con mayor progresión a una variedad de condiciones de alto riesgo cardiovascular, lo que hace que el mayor riesgo perdure más tiempo que el correspondiente solo al envejecimiento.

Es de interés adicional que, durante los 10 años transcurridos entre la primera y la segunda encuesta, la presión del pulso de 24 horas aumentó más marcadamente en los sujetos con HABB que en los individuos normotensos (9,4 ± 15,8 mmHg vs. 5,9 ± 13,2 mmHg).

Debido a que el aumento de la presión del pulso refleja una reducción de la distensibilidad de la arteria, se piensa que con el tiempo, los sujetos con HABB pueden exhibir mayor aumento de rigidez de las arterias grandes que la de los sujetos con PA normal en el consultorio, y los valores de PA fuera del consultorio.

Resultados cardiovasculares

A diferencia de los informes negativos anteriores, los estudios y los metaanálisis sobre la relación entre la HABB, los eventos cardiovasculares mórbidos o fatales, y la mortalidad por todas las causas publicados en los últimos 15 años casi invariablemente han mostrado que, imitando los resultados obtenidos en estudios de daño orgánico, la HABB no tratada se asocia con una incidencia y riesgo de resultados que es menor que el riesgo asociado con la hipertensión sostenida pero mayor que el mostrado por los sujetos normotensos. Este ha sido el caso también cuando se ajustó el riesgo para el sexo y la edad.

El ajuste por edad se debió a la mayor prevalencia de HABB en los ancianos de la población. También fue el caso cuando el riesgo de mortalidad cardiovascular y por cualquier causa en el estudio PAMELA, fueron cuantificados durante un seguimiento de unos 16 años, y los datos se ajustaron aún más para otras variables cardiovasculares potencialmente contribuyentes, incluidos los tratamientos antihipertensivos.

Esta conclusión está en consonancia con la de un reciente metanálisis sobre el riesgo calculado con ajustes completos (totalmente ajustado), de un gran número de sujetos no tratados , con un seguimiento de muchos años después del diagnóstico de HABB.

Por ejemplo, en un metaanálisis de Huang et al. en >5.0000 sujetos no tratados se halló que la HABB estaba asociada con riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad total de 38% y 20% mayor, respectivamente, que la de sujetos con normotensión, después del ajuste por variables demográficas y clínicas.

Es importante mencionar que la cuantificación del riesgo de HABB mediante ajustes que se extienden más allá de la edad y el sexo y la neutralización del papel de las alteraciones dismetabólicas y otras asociadas con esta condición, es un procedimiento algo controvertido debido a su interferencia con el significado pronóstico de la HAABB como entidad clínica multifactorial.

En otras palabras, el ajuste ampliado, aunque justificado cuando el propósito es intentar determinar el papel de los valores de la PA en la HABB, en cuanto al riesgo cardiovascular general de esta afección conduce a una amputación de los otros rasgos fenotípicos adversos de la HABB y, por lo tanto, a una subestimación de su importancia pronóstica como entidad clínica.

En la práctica clínica, esta es la primera información importante que se ha proporcionado a los médicos responsables de decidir la frecuencia del seguimiento para estos pacientes, a lo largo del tiempo, y si es necesario un tratamiento intensivo de los factores de riesgo, es decir, decisiones que dependen de una estimación correcta del riesgo cardiovascular total.

Resultados cardiovasculares, presión arterial en el consultorio y fuera del consultorio

Como se ha mencionado, el ajuste completo por datos demográficos y variables clínicas tiene utilidad, porque la persistencia de mayor riesgo de resultados cardiovasculares y mortalidad implica que en la HABB, el aumento de los eventos mórbidos y fatales también es, casualmente, dependiente del patrón de PA de la HABB.

En este contexto, varias evidencias apoyan la participación de la PA fuera del consultorio. Aunque normal por definición, la PA ambulatoria y la PA domiciliaria son más elevadas en la HABB que en los controles normotensos.

En el estudio PAMELA, la diferencia de la PA sistólica entre los grupos HABB y normotensos fueron 7,1 mmHg (119,4 vs. 112,3 mmHg) para los valores de la PA de 24 h y 16,7 mmHg (127,2 vs. 110,5 mmHg) para los valores de la PA domiciliaria; las diferencias en las PA diastólicas fueron 4,5 y 9,4 mmHg. También se hallaron diferencias importantes en un gran metanálisis de datos disponibles.

Esto es clínicamente significativo porque varios estudios han hallado que la PA nocturna domiciliaria o la PA de 24 horas se asociaron con un aumento de la mortalidad cardiovascular, no solo cuando los antecedentes de la PA fuera del consultorio eran abundantes, sino también cuando la PA fuera del consultorio se hallaba dentro del rango normal, como sucede en la HABB.

En la población de PAMELA, por ejemplo, un aumento de 10 mmHg de la PA sistólica domiciliaria o la PA de 24 horas, por encima de 120 o 130 mmHg, tiene un impacto adverso en la mortalidad cardiovascular.

Por otra parte, en comparación con la normotensión, se ha encontrado que con mayor frecuencia, la HABB se acompaña de hipertensión nocturna (definida como valores medios de PA superiores a los que representan la normalidad de la PA nocturna), que en esta condición puede tener una prevalencia ajustada por edad y sexo de casi un tercio de todo el grupo HABB. Esto también es clínicamente relevante porque varios estudios han encontrado que la PA nocturna tiene mayor significado pronóstico adverso que la PA diurna.

Los datos de PAMELA muestran que en la HABB, la variabilidad de la PA sistólica de 24 horas es menor que en los sujetos con hipertensión sostenida, pero mayor que en los controles normotensos.

Dado que la variabilidad de la PA de 24 horas aumenta el riesgo cardiovascular, independientemente de los valores medios de la PA de 24 horas, esto agrega otro factor potencial a los que sugieren la participación de la PA fuera del consultorio en el aumento del riesgo observado en la HABB después de un ajuste extenso para los factores de confusión clínicos.

Cabe señalar que la influencia de la PA fuera del consultorio en el riesgo cardiovascular de la HABB no excluye un papel causal de la PA ene l consultorio. Se ha observado que en la cohorte de PAMELA la PA en el consultorio fue uno de los predictores del desarrollo de hipertensión sostenida de reciente comienzo, independientemente de otros factores de riesgo, incluida la PA fuera del consultorio.

Por otra parte, la HABB mostró un aumento más pronunciado del riesgo totalmente ajustado de mortalidad cardiovascular sobre el riesgo de la normotensión, si la PA de en el consultorio mostraba una elevación por encima de 140/90 mmHg en 2 visitas consecutivas (una antes y otra después del único monitoreo de PA ambulatoria de 24 h disponible), comparado con los sujetos en quienes se constató una PA en el consultorio elevada en 1 de 2 visitas. Por lo tanto, en la HABB, el riesgo cardiovascular puede ser adversamente modulado por los componentes del patrón de PA, tanto dentro como fuera del consultorio.

Una posible explicación es que los valores de la PA en el consultorio reflejan una hiperreactividad a estímulos estresantes, que se han asociado con la génesis de la hipertensión y las complicaciones cardiovasculares, tanto en trabajos experimentales como en seres humanos.

Sin embargo, en los seres humanos, la reactividad a diferentes factores estresantes puede ser tan discrepante como para hacer difícil encerrarla en una sola medida de la reactividad de la PA relacionada con el estrés. Es más, no se ha hallado asociación entre los aumentos de la PA en el consultorio durante una visita al médico y la variabilidad de la PA de 24 horas, que ha sido considerado un factor hipertensiogénico.

Finalmente, el efecto de bata blanca, medido por la diferencia de la PA diurna en el consultorio, nunca ha sido asociado de manera convincente con el riesgo de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, queda por aclarar cuáles son los factores responsables de la modulación del riesgo cardiovascular de la PA en el consultorio sujetos HABB.

Heterogeneidad dl subgrupos de riesgo cardiovascular

Combinando los datos de varias cohortes, la International Database of Ambulatorio BP in Relation to Cardiovascular Outcomes (IDACO) informó que la HABB se asoció con un riesgo cardiovascular más elevado en individuos de mayor edad, riesgo cardiovascular elevado o hipertensión en el consultorio, solo si estaba limitada a los valores de la presión sistólica.

En pacientes más jóvenes no se halló un riesgo cardiovascular significativamente diferente de los controles normotensos. Esto implica que la HABB puede tener una significancia pronóstica diferente en diferentes grupos, según sus diferentes antecedentes demográficos y clínicos. Esta es una posibilidad razonable, y hasta cierto punto obvia, aunque, en lo que respecta a las diferencias de riesgo cardiovascular relacionadas con la edad, es difícil considerar que la HABB se asocie con mayor riesgo en individuos más jóvenes o de bajo riesgo, debido a que:

1) La menor incidencia de eventos limita el poder estadístico de las comparaciones entre los grupos.

2) A una edad más temprana, la enfermedad puede progresar durante muchos años, más como un aumento silencioso del daño de órganos que como la expresión de un evento clínico manifiesto.

 

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