Dolor neuropático localizado

El dolor crónico es una condición debilitante para los individuos afectados y la sociedad en general. La prevalencia del dolor crónico de origen neuropático (es decir, dolor neuropático-DN) es del 7 al 8% en la población general.

La etiología del DN puede implicar infecciones virales (ej., herpes zóster, VIH), trastornos metabólicos (ej., diabetes), inflamación (ej., radiculopatía), cáncer, secuelas posquirúrgicas y traumáticas, así como eventos que afecten al sistema nervioso central (ej., accidente cerebrovascular, lesiones de la médula espinal). Los pacientes que padecen DN a menudo experimentan ardor constante, dolor lacerante intermitente, dolor lancinante y alodinia.

La localización y la magnitud son rasgos característicos importantes del DN. Mick y col. definieron al dolor neuropático localizado (DNL) como "un tipo de dolor neuropático que se caracteriza por áreas consistentes y circunscritas de máximo dolor".

El DNL puede surgir del daño de un nervio periférico, de una lesión en un plexo nervioso, o una raíz nerviosa. La neuralgia postherpética (NPH), la polineuropatía diabética dolorosa (PND), el dolor neuropático posquirúrgico, la neuropatía dolorosa en la infección por el VIH, el dolor neuropático por cáncer y el dolor lumbar neuropático (por ejemplo, radiculopatía) se caracterizan por dolor localizado.

Los médicos generales (MGs) son los primeros que contactan con los pacientes con dolor crónico, y el dolor representa ~ 40% de las consultas de atención primaria. Se utiliza una herramienta de detección de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (AIED) para el DN (enfocada en la evaluación de la historia del DN junto con la distribución de síntomas y signos sensoriales) para una pronta identificación inicial del DNL en la atención primaria. Consta de cuatro preguntas sobre historial, anatomía, examen sensorial y tamaño del área dolorosa.  Esta herramienta ha demostrado ser adecuada para tratamientos clínicos de rutina.

Las opciones de tratamiento sistémico actuales para el DN incluyen anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina) y antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, nortriptilina) como tratamiento de primera línea.

Los tratamientos de segunda o tercera línea son los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (venlafaxina, duloxetina) y opioides (metadona, morfina, tapentadol y tramadol). Aunque los tratamientos sistémicos son eficaces para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida del paciente (QoL), su tolerabilidad a menudo se ve limitada por los efectos secundarios.

Los tratamientos tópicos (ej., apósitos de lidocaína o parches de capsaicina, o crema de gabapentina, amitriptilina o ketamina) ofrecen una alternativa terapéutica válida para el DNL evitando los efectos secundarios sistémicos.

El DNL puede afectar gravemente la calidad de vida de los pacientes afectados. Además, los pacientes con dolor crónico experimentan importantes problemas de sueño, incluyendo dificultad para conciliar el sueño, despertar por dolor durante la noche o por la mañana.  

Este es un estudio transversal multicéntrico no intervencionista en el cual los pacientes con DNL completaron el Cuestionario EuroQol de cinco dimensiones (EQ-5D) y el Inventario de Sueño de Dolor Crónico (CPSI) en la visita de selección.  

Se extrajeron datos sobre duración del dolor, sitio del DNL, etiología (NPH, PND, dolor lumbar neuropático, dolor neuropático posquirúrgico, cirugía de cáncer, dolor neuropático) y comorbilidades. Se evaluó la intensidad del dolor con una escala de calificación de 11 puntos (0=Sin dolor; 10= peor dolor imaginable) y se clasificó en leve (1-3 puntos), moderada (4 a 6 puntos) y grave (7 a 10 puntos). Se recopilaron los tratamientos analgésicos individuales y combinados en el cribado y en los seis meses previos, y se clasificaron en tópicos o sistémicos.

El cuestionario EQ-5D es un instrumento estandarizado para medir el estado de salud que incluye dos componentes. En la parte de descripción, los pacientes informan sobre cinco dimensiones (5D) de su estado de salud: movilidad, cuidado personal, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión, en una escala 1–5 (de ningún problema a problemas extremos).

En la parte de evaluación, se valúa el estado de salud general, en una escala de 0 a 100, utilizando la escala analógica visual (EAV) EQ-5D. El CPSI consta de 5 ítems: dificultad para conciliar el sueño, necesidad de medicación para dormir, despertares nocturnos por dolor y calidad general del sueño, calificados en una escala de 0 a 100

El número de pacientes con dolor crónico fue de 3298, de los cuales 2841 fueron examinados para DNL. La mediana de edad fue de 61 (49-72) años y la proporción de mujeres fue del 63,2%. Se informó el uso de tratamientos analgésicos (pasados y actuales) en el 97,2% de los pacientes. Los pacientes con DNL presentaron una mediana de intensidad de dolor de 6 (4-7) y una mediana de duración de 30,9 meses (12-75,3).

Los principales sitios anatómicos afectados fueron las extremidades superiores e inferiores (62,3 y 58,2%), y la columna (41,1%). El dolor lumbar neuropático (47,3%), otras neuropatías (27,1%), dolor neuropático posquirúrgico (17,4%) y PND (12,2%) fueron los tipos más frecuentes de DNL.

Las comorbilidades más frecuentes incluyeron enfermedad cardiovascular (32,4%), artritis (osteoartritis, artritis reumatoide (AR), artritis psoriásica) (31,8%), depresión (28,3%) y diabetes (20,9%).  

En los 6 meses previos al cribado, el 98,1% de 1001 pacientes en tratamiento habían recibido terapias sistémicas y 15,4% tópicas; entre los medicamentos sistémicos utilizados, el 60% había recibido AINEs, 47,6% opioides de 2° línea, 36,8% anticonvulsivos, 18,5% antidepresivos, 13,9% corticosteroides y 13,4% opioides de 3° línea; y 13,3% lidocaína al 5% entre los medicamentos tópicos.

Los tratamientos tópicos fueron menos utilizados en pacientes con alta intensidad de dolor. Las combinaciones se utilizaron con más frecuencia que las monoterapias y aumentaron en pacientes con mayor duración del trastorno.  

En la visita de selección, el 97,9% de 1001 pacientes tratados recibió terapias sistémicas y 29,4% tópicas; 44,6% AINEs, 37,8% anticonvulsivos, 35,4% opioides de 2° línea, 20,4% lidocaína 5%, 20% opioides de 3° línea, 16,4% antidepresivos y 9,4% corticosteroides. Los parches de capsaicina se utilizaron raramente. Las combinaciones se usaron con más frecuencia que las monoterapias (70,3 vs 29,7%).