Criterios de investigación para el diagnóstico | 22 MAR 22

Demencia prodrómica con cuerpos de Lewy

Se caracteriza por demencia junto con diversas combinaciones de características del parkinsonismo, trastorno del sueño REM, cognición y alucinaciones visuales.
Autor/a: Ian G. McKeith, Tanis J. Ferman, Alan J. Thomas, Frédéric Blanc, Bradley F. Boeve, Hiroshige Fujishiro y colaboradores Neurology 2020; 94:743-755

La DCL prodrómica es una etapa de pre-demencia con signos o síntomas que indican que, posteriormente, la DCL se desarrollará y abarca déficits cognitivos, síntomas y signos motores, trastornos del sueño, disfunción autonómica y alteración neuropsiquiátrica.

Debido a que estas primeras manifestaciones pueden ocurrir ≥ 15 años antes del inicio de la demencia, el diagnóstico precoz de DCL presenta desafíos particulares.

¿Cómo suele presentarse la DCL prodrómica?

Pueden aparecer rasgos clínicos básicos característicos de una DCL desarrollada antes de la demencia que en general se acompañan de alteraciones cognitivas leves. El parkinsonismo espontáneo no está presente en todos los pacientes.

El TCR es una parasomnia que ocurre años o décadas antes del inicio de la demencia o el parkinsonismo y puede presagiar una α-sinucleinopatía. En pacientes con déficits cognitivos leves, tanto el parkinsonismo como el TCR predicen fuertemente una transición posterior a DCL más que a enfermedad de Alzheimer (EA) u otros tipos de demencia.

Durante la etapa de pre-demencia puede aparecer delirio y fluctuaciones de la cognición y la excitación. Es probable que ocurran alucinaciones visuales (AV) espontáneas o provocadas por la enfermedad o la medicación.

Se propusieron 3 síndromes de DCL prodrómicos prototípicos:

(1) alteración cognitiva leve (ACL),
(2) de inicio con delirio, o
(3) de inicio psiquiátrico.

ACL con cuerpos de Lewy

La ACL con cuerpos de Lewy (ACL-CL) requiere de un deterioro cognitivo expresado por el paciente o por un informante o médico que lo conoce. También se requieren déficits en uno o más dominios cognitivos que son mayores a lo esperado para la edad, que no representan una baja función cognitiva de larga data, y que no se asocian con enfermedades agudas médicas o neurológicas.

Estos déficits cognitivos no interfieren en el funcionamiento diario típico; debe haber una preservación general del nivel previo de independencia con mínima interferencia en las habilidades funcionales diarias.

El deterioro cognitivo puede, además, categorizarse en dominio único o múltiple, y en amnésico o no amnésico, lo que ayuda a clasificar subgrupos según su relación con (1) correlatos patológicos y biomarcadores, y (2) diferencias en la tasa de disminución y progresión a la demencia.

Presentación cognitiva de la ACL-CL

El patrón cognitivo de la ACL-CL es similar al de la DCL e incluye déficits marcados de atención/procesamiento ejecutivo y visual, con memoria y mención de objetos relativamente conservados. El deterioro en las tareas de atención, la velocidad de procesamiento, y la fluidez verbal constituyen deficiencias de atención/ejecutivas, y las tareas de discriminación visual, montaje, y dibujo figurativo constituyen déficits de percepción visual y espacial.

El patrón de rendimiento de la ACL-CL es mejor caracterizado como ACL no amnésica de dominio único o multidominio, o como ACL amnésica multidominio, mientras que la ACL amnésica de dominio único es más probable que represente una ACL-EA. La ACL no amnésica rara vez se convierte en EA, pero se asocia con mayor riesgo de transición a DCL con un riesgo diez veces mayor en comparación con la ACL amnésica.

Dado que un subconjunto sustancial de pacientes con DCL tiene patología relacionada con EA coexistente que puede influir en su perfil cognitivo, la ACL-CL debe considerarse una parte importante del diagnóstico diferencial en sujetos amnésicos.

Operacionalización de la ACL-CL

La identificación de la ACL permite un diagnóstico de ACL-CL posible o probable en base al número de características clínicas o biomarcadores que la califican. Los términos posible y probable se refieren a la probabilidad de enfermedad de CL y no al síndrome de DCL.

Los instrumentos de diagnóstico estructurados pueden ayudar a identificar las características clínicas básicas de la DCL que preceden, coinciden o siguen al inicio de las dificultades cognitivas.

Las fluctuaciones cognitivas pueden ser de menor amplitud o frecuencia que en enfermedades más graves Las características clínicas que apoyan la DCL pueden ser secundarias a otras causas lo que reduce la especificidad diagnóstica.

ACL-CL y ACL-EP

Puede haber incertidumbre al decidir cómo categorizar mejor a los pacientes que presentan tanto DCL como parkinsonismo. La ACL-EP es el diagnóstico más apropiado cuando la enfermedad de Parkinson (EP) se diagnostica antes de que ocurra un deterioro cognitivo significativo.

La adopción de la regla de 1 año similar a la utilizada para separar DCL y demencia por EP puede ser útil para distinguir algunos casos de ACL-CL y ACL-EP si el inicio y el orden de los síntomas leves del parkinsonismo y el deterioro cognitivo pueden establecerse claramente.

De lo contrario, puede ser preferible un diagnóstico inicial de enfermedad de CL prodrómica. Los déficits cognitivos de la ACL-EP pueden ser heterogéneos, con atención/función ejecutiva, habilidades visuoespaciales, y memoria desproporcionadamente afectadas. Similar a lo que ocurre en la ACL-CL, la ACL no amnésica y la ACL amnésica multidominio son más frecuentes.

Biomarcadores de DCL prodrómica

Las mediciones directas de la α-sinucleína ofrecerían un diagnóstico definitivo en una etapa temprana, pero aún no están validadas. Por lo tanto, deben utilizarse biomarcadores sustitutos de enfermedad de CL, como es el caso para el diagnóstico de DCL.

Biomarcadores propuestos:

Reducción de la captación del transportador de dopamina (TDA) en ganglios demostrada por SPECT o PET: con utilidad para discriminar DCL de EA y sensibilidad para distinguir ACL-CL de ACL-EA.

Confirmación polisomnográfica (PSG) de sueño REM sin atonía: la asociación entre un probable TCR más documentación clara de sueño REM sin atonía (SRSA) en el PSG marca una alta probabilidad de una sinucleinopatía prodrómica subyacente.

Reducción de la captación de meta-iodobencilguanidina (MIBG) en la gammagrafía miocárdica: parece haber suficiente evidencia de que esta captación anormal en un paciente con DCL apoya el diagnóstico de DCL prodrómica, pero se requieren más estudios.

Posibles biomarcadores:

Estos son biomarcadores compatibles con enfermedad de CL que ayudan en la evaluación, pero para los que todavía no hay pruebas suficientes de sensibilidad y especificidad.

EEG cuantitativo con enlentecimiento y variabilidad de frecuencia dominante: la desaceleración del EEG predice demencia en la EP y el TCR; la actividad de onda lenta posterior con fluctuaciones periódicas en el rango pre-alfa apoyan la DCL.

Los métodos de EEG cuantitativos (EEGC) muestran que una frecuencia dominante <8 Hz y una variabilidad de frecuencia dominante > 1,5 Hz son típicas de DCL, siendo predictores de la progresión de ACL a DCL.

Preservación relativa de estructuras del lóbulo temporal medial en imágenes estructurales: la preservación del hipocampo en pacientes con ACL apoya la progresión a DCL más que a demencia por EA con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 61%.

 

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