Síndrome antifosfolipídico

Resumen

• El síndrome antifosfolípido se caracteriza por trombosis recurrente (arterial, venosa, microvascular) y/o complicaciones del embarazo en presencia de anticuerpos antifosfolípidos persistentes (anticoagulante lúpico, anti-β2-glucoproteína 1 y anticardiolipina).
   
• Puede ser una enfermedad primaria o estar asociada a otra enfermedad autoinmune (especialmente lupus eritematoso sistémico).
   
• Se debe considerar la prueba de anticuerpos antifosfolípidos en pacientes < 50 años de edad con tromboembolismo venoso o arterial no provocado, trombosis en sitios inusuales o complicaciones del embarazo.
   
• El pilar del tratamiento es la terapia antitrombótica y las recomendaciones varían según las complicaciones arteriales, venosas o del embarazo.
   
• Si se asocia con lupus eritematoso sistémico, se recomienda la hidroxicloroquina como profilaxis primaria y secundaria.
   
• El tratamiento antitrombótico es el estándar de oro y efectivo. 

• Anticoagulante lúpico o la acción del anti β2-glicoproteína 1 solo (mayor riesgo de trombosis que con la presencia de anticardiolipina solo).

• Ttulos elevados de anticuerpos (particularmente IgG).

• Positividad para múltiples anticuerpos (asociado con el riesgo más elevado de trombosis).

• Factores de riesgo adicionales de trombosis en el momento del diagnóstico (por ej., trombosis en hipertensión, tabaquismo y diabetes mellitus y, de trombosis venosa por la hiperlipidemia).

Las anormalidades hematológicas más comúnmente observadas en el SAF son el tiempo parcial de tromboplastina activada prolongado (que no se corrige con la mezcla con plasma normal debido a la presencia de un anticoagulante lúpico) y la trombocitopenia leve a moderada.

Las anomalías hematológicas menos frecuentes son la anemia hemolítica y las microangiopatías trombóticas (por ej., púrpura trombocitopénica trombótica).

Otras características del SAF son la disfunción cognitiva (incluso en ausencia de accidente cerebrovascular), la enfermedad renal, las valvulopatías cardíacas y manifestaciones cutáneas como úlceras y necrosis graves. En raras ocasiones, los pacientes con SAF pueden presentar simultáneamente trombosis en múltiples órganos, denominado SAF catastrófico, que es fatal hasta en el 50% de los pacientes si no se trata a tiempo.

No existen criterios de diagnóstico para el SAF, por lo que se requiere precaución al extrapolar a la práctica clínica los criterios de clasificación desarrollados para la investigación, ya que no han sido validados para su uso clínico. Las manifestaciones menos comunes de la enfermedad tampoco cumplen con los criterios de investigación.

El diagnóstico de SAF se sospecha en pacientes con eventos trombóticos recurrentes o inexplicables o complicaciones del embarazo, particularmente en pacientes jóvenes o con una enfermedad autoinmune (por ej., LES).

Otras características clínicas pueden apoyar el diagnóstico, como la existencia de Livedo reticularis o un tiempo parcial de tromboplastina activada prolongado, inexplicable de otra manera). Sin embargo, también se deben considerar otras causas de trombosis, como malignidad, trombocitopenia (incluida la provocada por la heparina y trombofilias).

El diagnóstico de SAF se establece por la presencia de alguno de los anticuerpos antifosfolípidos mencionados y la presentación clínica adecuada.

Los anticuerpos deben estar presentes en la prueba repetida con un intervalo no menor de 12 semanas dado que, en otras condiciones, pueden aparecer en forma transitoria (por ej., infecciones). Las pruebas de otros anticuerpos antifosfolípidos dirigidos contra otros antígenos (por ej., anticuerpos antifosfatidilserina/protrombina) siguen siendo controvertidas y no se recomienda su uso rutinario.

Pueden producirse resultados positivos falsos. Los anticuerpos antifosfolípidos pueden estar presentes hasta en el 12% de la población general mientras que  su prevalencia aumenta con la edad. En ausencia del SAF, los anticuerpos antifosfolípidos pueden observarse en las infecciones, uso de medicamentos y malignidad.

Aunque se cree que los anticuerpos antifosfolípidos son fundamentales para el desarrollo de trombosis en el SAF, la mayoría de las personas consideradas sanas que tienen anticuerpos antifosfolípidos no desarrollan SAF, en particular cuando los anticuerpos se observan de forma aislada, o en títulos bajos, o están ausentes en la repetición de la prueba.

En el tratamiento del SAF debe intervenir el hematólogo. Si está asociado con una enfermedad autoinmune (como el LES), también puede estar manejado por un reumatólogo. Por otra parte, el obstetra participará en el manejo de las complicaciones relacionadas con el embarazo asociadas al SAF.

El tratamiento del SAF incluye la profilaxis primaria para evitar los primeros eventos,  trombótico y obstétrico, la profilaxis secundaria para eventos trombóticos venosos y arteriales, el manejo de las trombosis recurrentes y las complicaciones obstétricas.

> Profilaxis primaria

La aspirina sigue siendo un tratamiento controvertido para prevenir un primer evento trombótico en presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Sin embargo, se puede considerar en pacientes que tienen anticuerpos antifosfolípidos de alto riesgo (es decir, positividad triple o múltiple, anticoagulante lúpico, anticuerpos persistentes de título medio a elevado), y si presentan otros factores de riesgo trombótico (por ej., hipertensión, tabaquismo, diabetes, hiperlipidemia, cirugía reciente).

Para los pacientes con SAF asociado al LES, se recomienda la hidroxicloroquina, ya que ha demostrado ser beneficiosa como profilaxis primaria, induciendo la reducción de episodios tromboembólicos. Sin embargo, actualmente no se recomienda el uso de hidroxicloroquina en SAF primario.

> Prevención de la trombosis venosa

En pacientes con SAF que desarrollaron trombosis venosa no provocada, se recomienda la anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular seguida de un antagonista de la vitamina K (warfarina), con un RIN (Relación Internacional Normalizada) objetivo de 2-3.

En 2 ensayos controlados aleatorizados, las dosis elevadas de warfarina de (RIN 3-4) no han demostrado reducir el riesgo de recurrencia de eventos trombóticos venosos, pero además se asoció con una tasa más elevada de sangrado.

La anticoagulación debe continuarse a largo plazo, ya que su suspensión se acompaña de un riesgo elevado de trombosis recurrente. Los viajes aéreos de larga distancia pueden requerir la adopción de otras medidas, con el fin de prevenir el tromboembolismo venoso (por ej., medias de compresión).

> Prevención de la trombosis arterial.

No hay consenso debido a la falta de evidencia de alta calidad para el manejo óptimo del SAF con trombosis arterial. Debido a las mayores tasas de trombosis arterial recurrente en el SAF, los expertos recomiendan la anticoagulación con warfarina, con un RIN objetivo de >3,0, o una combinación de aspirina y warfarina,  con un RIN objetivo 2–3.

Aunque los estudios de cohortes sugieren una tasa de trombosis recurrente con un RIN >3 logrado con warfarina, dos estudios aleatorizados y controlados no mostraron diferencias en la tasa de recurrencia con warfarina con valores más elevados de RIN.

Otros 2 estudios, uno prospectivo y otro retrospectivo, mostraron una tasa más baja de trombosis arterial recurrente con aspirina y warfarina combinadas. En otros estudios se comprobó que la monoterapia con warfarina o aspirina fue igualmente eficaz en la prevención del accidente cerebrovascular isquémico, en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular y 1 solo anticuerpo antifosfolípido. Por lo tanto, algunos expertos han sugerido que los pacientes pueden ser tratados con aspirina sola, siempre que no existan otras indicaciones de anticoagulación.