Objetivos

Analizar la evidencia con respecto a la carga para la salud de la insuficiencia venosa crónica (IVC), sus determinantes clínicos y el impacto en el resultado es escasa.

Métodos y resultados

El fenotipado sistemático de la IVC de acuerdo con la clasificación CEAP (Clinical-Etiologic-Anatomic-Pathophysiologic) establecida se realizó en 12.423 participantes (rango de edad: 40-80 años) del Estudio de Salud de Gutenberg desde abril de 2012 hasta abril de 2017.

La prevalencia se calculó según la edad. y específicamente por sexo. Se calcularon modelos de regresión de Poisson multivariables para evaluar la relación del IVC con las comorbilidades cardiovasculares. Se llevaron a cabo análisis de supervivencia para evaluar el riesgo de muerte asociado a IVC.

La replicación de los hallazgos se realizó en un estudio de cohorte independiente (MyoVasc, NCT04064450). La prevalencia de telangiectasia / reticular, venas varicosas y IVC fue del 36,5% [intervalo de confianza (IC) del 95%, 35,6% -37,4%], 13,3% [12,6% -13,9%] y 40,8% [39,9% -41,7%], respectivamente.

La edad, el sexo femenino, la hipertensión arterial, la obesidad, el tabaquismo y la enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta se identificaron como determinantes clínicos de la IVC.

Las clases de CEAP más altas se asociaron con un mayor riesgo previsto de 10 años de enfermedad cardiovascular incidente en individuos libres de enfermedad cardiovascular (n = 9923).

Durante un seguimiento medio de 6,4 ± 1,6 años, la IVC fue un fuerte predictor de muerte por cualquier causa, independientemente del perfil clínico concomitante y la medicación [cociente de riesgo (HR) 1,46 (IC del 95%: 1,19-1,79), P = 0. 0003].

La asociación de IVC con un mayor riesgo de muerte por cualquier causa se validó externamente en la cohorte MyoVasc [HR 1,51 (IC del 95%: 1,11–2,05), P = 0,009].

La insuficiencia venosa crónica es muy prevalente en la población general y se asocia con enfermedad cardiovascular arterial y un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas.

Comentarios

Una ventana al corazón

La enfermedad venosa crónica tiene una alta prevalencia global, con diversas manifestaciones que van desde telangiectasias hasta venas varicosas y, en casos avanzados, ulceraciones.

La fisiopatología subyacente involucra hipertensión venosa en las piernas inducida por varios factores potenciales, incluida la disfunción de la válvula venosa que conduce al flujo sanguíneo retrógrado, disfunción de la bomba del músculo de la pantorrilla y cambios hemodinámicos sistémicos que incluyen obesidad e insuficiencia cardíaca derecha.

El diagnóstico de enfermedad venosa crónica se basa en las características típicas del examen físico que se incluyen en el sistema de clasificación Clínica, Etiológica, Anatómica, Fisiopatológica (CEAP): telangiectasia o venas reticulares, venas varicosas, edema, pigmentación o lipodermatoesclerosis y ulceración.

El tratamiento incluye terapia de compresión para todos y terapia intervencionista en pacientes seleccionados. Estudios previos han explorado los factores de riesgo de enfermedad venosa crónica que incluyen edad, obesidad, sexo femenino, tabaquismo, antecedentes familiares y trombosis venosa previa.

La presencia de factores de riesgo compartidos de enfermedad venosa crónica y enfermedad cardiovascular impulsó la investigación epidemiológica de Prochaska y sus colegas del Gutenberg Heart Study.

En 12.423 participantes adultos en el estudio de cohorte basado en la población, los investigadores clasificaron la enfermedad venosa crónica utilizando el CEAP sistema mediante la evaluación de la apariencia de las extremidades inferiores en el examen físico y fotografías digitales (calificadas por investigadores independientes) y los síntomas venosos autoinformados.

El análisis transversal en el examen basal confirmó una alta prevalencia de cualquier enfermedad venosa crónica (36,5%). El edema de las extremidades inferiores tuvo la prevalencia más alta (30%) y la ulceración la prevalencia más baja. Las mujeres tenían una mayor carga de enfermedad venosa crónica en comparación con los hombres, y la enfermedad se desplazaba hacia una mayor gravedad con el avance de la edad.

Además de la asociación previamente reportada de obesidad, hipertensión y tabaquismo con enfermedad venosa crónica, el estudio actual informa tasas más altas de riesgo cardiovascular estimado basado en el puntaje de riesgo de Framingham con el aumento de la gravedad de la enfermedad venosa crónica.

Los participantes con enfermedad venosa crónica tenían una carga existente de enfermedades cardiovasculares, incluida la tromboembolia venosa previa, un inductor conocido de enfermedad venosa crónica, pero también enfermedad arterial periférica. Los pacientes con insuficiencia cardíaca establecida en la cohorte MyoVasc tenían una alta prevalencia de enfermedad venosa crónica avanzada (C4-C6) del 14%.

Intersecciones de enfermedad venosa crónica y enfermedad cardiovascular.

El endotelio vascular regula la homeostasis arterial y venosa, y los factores de riesgo cardiovascular conducen a una disfunción endotelial sistémica.

Las células endoteliales venosas muestran una señalización reducida de óxido nítrico en pacientes con diabetes, obesidad y tabaquismo. Las venas extraídas de pacientes con enfermedad venosa crónica muestran mayor estrés oxidativo, aumento de la inflamación y alteración de la función endotelial.

Los biomarcadores de trombosis e inflamación también están presentes. mayor en muestras de extremidades inferiores de pacientes con enfermedad venosa crónica, lo que sugiere factores comunes de lesión venosa y arterial.

Estudios genéticos recientes de venas varicosas han identificado vías de desarrollo vascular que se superponen con la genética de la trombosis venosa. La epidemiología genética de la trombosis venosa demuestra intersecciones extensas con la enfermedad arterial, incluidos los lípidos y el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1). Será importante evaluar si la genética del espectro de la enfermedad venosa crónica identifica vías compartidas con insuficiencia cardíaca o enfermedades arteriales.

La evaluación de los datos de seguimiento a los 6 años demostró que la enfermedad venosa crónica predice la mortalidad por todas las causas en modelos que se ajustan a los factores de riesgo cardiovascular y persiste en los análisis que excluyen a los participantes con enfermedad cardiovascular prevalente al inicio del estudio. El valor predictivo de la enfermedad venosa crónica también se demostró en la cohorte MyoVasc de pacientes con insuficiencia cardíaca establecida.

Si bien no es el primer estudio que conecta la enfermedad venosa con los eventos cardiovasculares, el estudio actual agrega una evaluación integral del espectro de la enfermedad venosa crónica, lo que indica que el avance de la gravedad según la clase CEAP presagia un mayor riesgo de mortalidad. Una interpretación del riesgo elevado de mortalidad con la enfermedad venosa crónica incluye el impacto de los factores de riesgo compartidos que influyen negativamente en el corazón e impulsan la hipertensión venosa.

Dado que el edema de las piernas fue la manifestación más común de la enfermedad venosa crónica, también es posible que el aumento del riesgo refleje el edema como un signo inicial de insuficiencia cardíaca no detectada.

Esta posibilidad está respaldada por la asociación más fuerte de la insuficiencia venosa con el edema. y cambios en la piel con prevalencia de enfermedad cardiovascular y riesgo de mortalidad en comparación con las venas varicosas. Aún así, los hallazgos del estudio indican que un simple examen físico para identificar la enfermedad venosa crónica tiene un valor clínico potencial en adultos con o sin enfermedad cardiovascular establecida.

La Asociación Estadounidense del Corazón llevó a cabo la campaña de concienciación pública con los médicos:"Quítele los calcetines" para identificar la presencia de enfermedad arterial periférica. El estudio de Prochaska et al. proporciona otra razón para examinar las piernas de nuestros pacientes en busca de signos de enfermedad venosa crónica como una ventana al corazón.

En pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida y aquellos con insuficiencia cardíaca, la observación de la presencia de venas varicosas, edema, cambios en la piel y úlceras proporciona un marcador clínico simple de riesgo excesivo.