Revisión de los criterios de diagnóstico | 04 ENE 22

Encefalitis límbica autoinmune

Un cuadro polimorfo que requiere de alta sospecha clínica
Autor/a: Ian Budhram, Andrew Leung, Michael W. Nicolle, Jorge G. Burneo CMAJ 2019 May 13;191:E529-34.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencia bibliográfica
Texto principal
Introducción

La encefalitis límbica autoinmune (EnLA) es una enfermedad inflamatoria que afecta a los lóbulos temporales mediales; clásicamente se presenta con un rápido deterioro neuropsiquiátrico. Los pacientes con EnLA pueden presentar una amplia gama de síntomas de enfermedades neuropsiquiátricas, lo que significa que inicialmente pueden ser evaluados por médicos de una amplia gama de especialidades.

Al principio, la condición fue descrita como un fenómeno paraneoplásico, pero más tarde, a raíz del descubrimiento de anticuerpos que causan enfermedades, se demostró que no siempre es paraneoplásica. Aunque la EnLA es rara, la incidencia de encefalitis autoinmunes ha aumentado durante la última década, impulsada en gran medida por una mejor detección de anticuerpos.

Comúnmente se diagnostica erróneamente, sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento tempranos pueden mejorar los resultados.

Se revisó el enfoque para el diagnóstico de la EnLA, sobre la base de los hallazgos de grandes estudios de cohortes y de casos y controles, que representan el nivel de evidencia más elevado en este campo.

Se describen los criterios de diagnóstico para EnLA presentados por Graus y col. en 2016, que tienen como objetivo prevenir el sobrediagnóstico de EnLA y son altamente específicos. Estos criterios sirven como un excelente recurso tanto para médicos especialistas como generalistas. Esta revisión no se ocupa del tratamiento, que es del alcance de los especialistas.

Características clínicas

Los síntomas típicos de la EnLA reflejan la disfunción de las estructuras límbicas del cerebro e incluyen déficits de memoria a corto plazo, cambios de comportamiento, ansiedad, depresión, psicosis y convulsiones. La EnLA ocurre con mayor frecuencia en adultos de mediana edad, pero puede afectar a personas de todas las edades, desde niños hasta adultos mayores.

Ritmo de progresión de la enfermedad

En estudios retrospectivos de pacientes con EnLA, la mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la evaluación clínica usualmente fue de varias semanas. Siguiendo los criterios de Graus, la presentación subaguda es un sello distintivo del trastorno.

Aunque la EnLA debe ser considerada en cualquier paciente que presenta trastorno de memoria rápidamente progresivo, cambios de comportamiento, síntomas psiquiátricos o convulsiones de causa poco clara, un individuo que se presenta con síntomas neurológicos de inicio súbito, lo más probable es que haya sufrido una agresión neurológica o sistémica aguda, como un accidente cerebrovascular o la ingestión de tóxicos.

Sin embargo, es importante no clasificar la enfermedad de un paciente como aguda antes de interrogar a familiares, amigos o cuidadores sobre problemas sutiles de memoria o cambios de comportamiento en los días o semanas anteriores. Por el contrario, un individuo puede aparentar un deterioro acelerado que hace sospechar EnLA, pero después comprobar que hubo un deterioro cognitivo más leve durante muchos meses o incluso años.

Aunque ciertos anticuerpos se asocian con una presentación más insidiosa de la enfermedad, una evolución prolongada debe alertar al médico sobre la posibilidad de un diagnóstico alternativo de enfermedad neurodegenerativa.

Movimientos involuntarios

Los médicos deben interrogar a los cuidadores sobre cualquier sacudida del hemicuerpo previo a la presentación, como convulsiones distónicas. Estos movimientos involuntarios consisten en contracciones breves que afectan la cara, el brazo y, a veces, la pierna ipsilateral, duran unos segundos; puede ocurrir hasta cientos de veces al día y, a menudo, son refractarios al tratamiento con fármacos antiepilépticos.

Se han hallado asociados a anticuerpos anti proteína 1 inactivada del glioma rica en leucina (LGI1), el anticuerpo causante de EnLA más común.

En la encefalitis antiLGI1 pueden producirse otros síntomas que probablemente resulten de la actividad convulsiva focal, como las sensaciones térmicas, la piloerección o los mareos paroxísticos, pero las convulsiones distónicas faciobraquiales son especialmente útiles para el diagnóstico, ya que son casi patognomónicos de esta enfermedad, observadas solo en una minoría de casos.

Un estudio retrospectivo de 26 pacientes con tales convulsiones halló que, en 20 de ellos (77%), las mismas precedieron al deterioro cognitivo típico de la EnLA; así, las convulsiones faciobraquiales distónicas pueden ser un indicio de enfermedad neurológica autoinmune prodrómica en un paciente que se presenta en forma aguda.

¿Por qué es esencial el diagnóstico rápido y correcto?

En un estudio, muchos síntomas tradicionalmente infecciosos, como la fiebre, no se distinguían fácilmente entre una causa infecciosa o inmunomediada. La identificación de la EnLA es importante porque facilita el uso temprano de la inmunoterapia que, en estudios observacionales, ha sido raramente asociada con una frecuencia reducida de convulsiones, recuperación de la cognición y probablemente mayor supervivencia.

El reconocimiento de la EnLA también desencadena la detección de malignidad, especialmente en los pacientes con anticuerpos que con frecuencia predicen la presencia de un tumor. La detección de cualquier neoplasia oculta es fundamental ya que, en última instancia, la malignidad puede determinar el resultado clínico.

Criterios diagnósticos para la encefalitis límbica autoinmune definida

Se puede hacer un diagnóstico cuando se cumplen los 4 de los siguientes criterios:

 • Inicio subagudo (progresión rápida de menos de 3 meses) del déficits de memoria a corto plazo, convulsiones o síntomas psiquiátricos que sugieran la participación del sistema límbico.

 • Anormalidades cerebrales bilaterales en la recuperación de la inversión atenuada por fluido ponderada en T2 en la imagen de RM, restringida a la región medial de los lóbulos temporales

 • Al menos 1 de los siguientes:

  - Pleocitosis en LCR (recuento de glóbulos blancos de más de 5 células por mm3)

  - EEG con actividad epiléptica o de onda lenta que involucra a los lóbulos temporales

 • Exclusión razonable de causas alternativas

EEG: electroencefalograma. LCR: líquido cefalorraquídeo. RM: resonancia magnética
 
¿Qué pruebas ayudan al diagnóstico de encefalitis límbica autoinmune?

> Imagen de resonancia magnética

La resonancia magnética (RM) del cerebro puede mostrar alteraciones en el lóbulo temporal medial, típicas de la enfermedad y es recomendada por consenso de expertos en casos sospechosos.

La tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG PET) del cerebro puede ser incluso más sensible para las anormalidades del lóbulo temporal; pero en ciertos lugares no es tan accesible. La RM sigue siendo una técnica de neuroimagen de primera línea.

Para hacer el diagnóstico definitivo de EnLA se requiere hallar anormalidades en las imágenes bilaterales, restringidas a la porción medial de los lóbulos temporales, en ausencia de anticuerpos.

Es importante tener en cuenta que otras enfermedades, como las infecciosas y las encefalitis inflamatorias, así como las enfermedades vasculares o neoplásicas pueden involucrar estas estructuras.

Diagnóstico diferencial de las alteraciones del lóbulo temporal en la resonancia magnética

En una revisión retrospectiva de 251 casos sospechosos de encefalitis con anomalías del lóbulo temporal en la RM, casi el 25% se debió a la encefalitis por virus del herpes simple; por lo tanto, es importante descartar esta infección potencialmente devastadora en pacientes con sospecha de EnLA.

Las alteraciones unilaterales del lóbulo temporal y de la ínsula, y la no participación de los ganglios basales son signos en la RM que sugieren encefalitis por el virus del herpes simple y no la EnLA. Otras consideraciones infecciosas son el virus de la varicela zóster, la tuberculosis y la neurosífilis. Las pruebas apropiadas para estas entidades deben ser consideradas precozmente en el curso de la enfermedad.

Varias enfermedades no infecciosas pueden afectar los lóbulos temporales y confundirse con la EnLA. Los gliomas pueden causar alteraciones difusas del lóbulo temporal en la RM, mientras que las características de la imagen de las neoplasias de alto grado como necrosis, realce irregular y edema vasogénico están ausentes desde el principio.

Aunque clásicamente se pensaba que la EnLA se presenta en un solo lóbulo, en una serie retrospectiva también se observó la afectación de la parte medial de ambos lóbulos temporales, en el 54% de los pacientes con sospecha de EnLA y que posteriormente desarrollaron glioblastoma en la RM. Por lo tanto, la RM se recomienda para cualquier paciente con posible EnLA que progresa de manera atípica, como la transformación maligna indicativa de una neoplasia de alto grado.

 

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