Definición revisada de exacerbación de la EPOC y clasificación de gravedad
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Aspectos destacados En este estudio, los autores utilizaron un método Delphi modificado para obtener un consenso de expertos sobre la definición y las categorías de gravedad de la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El panel de expertos propuso incorporar valores clínicos y de laboratorio medibles, incluida la intensidad de la disnea, la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la proteína C reactiva y la gasometría arterial. Esta definición actualizada, denominada "propuesta de Roma", ayudará a estandarizar la atención de los pacientes diagnosticados con una exacerbación aguda de la EPOC y homogeneizar la investigación. |
¿Dónde estamos?
Conocimiento científico sobre el tema:
Se necesitan definiciones precisas y prácticas para los eventos médicos agudos si los médicos quieren diagnosticar y tratar a los pacientes de manera efectiva, proporcionar información de pronóstico e implementar la medicina de precisión. La definición actual de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (ECOPD) es subjetiva y se basa únicamente en el empeoramiento de los síntomas respiratorios. Además, la gravedad se clasifica post hoc por el recurso sanitario utilizado para tratar el evento. Estas deficiencias apoyan la necesidad de revisar la definición de ECOPD.
Lo que este estudio agrega al campo:
La propuesta de Roma para una definición actualizada de ECOPD aborda muchas de las deficiencias de las definiciones más antiguas. Basado en una extensa revisión de la literatura y utilizando la metodología Delphi, especifica el período de tiempo dentro del cual el empeoramiento de los síntomas define un ECOPD.
En segundo lugar, al empeoramiento subjetivo de los síntomas añade una serie de variables clínicas que son objetivamente medibles y fácilmente disponibles: disnea, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, proteína C reactiva y, en caso necesario, gasometría arterial.
En tercer lugar, según los umbrales acordados, integra estas variables en tres categorías de gravedad mutuamente excluyentes que se pueden utilizar para clasificar la gravedad de la exacerbación en el contacto inicial con el paciente. Esta propuesta tiene como objetivo facilitar y mejorar la atención clínica, la investigación y la planificación de los servicios de salud.
Introducción
La definición actual de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se basa únicamente en el empeoramiento de los síntomas respiratorios, con una gravedad clasificada post hoc por el recurso sanitario utilizado para tratar el evento, que puede variar entre los profesionales y los sistemas sanitarios.
Estas deficiencias respaldan la necesidad de revisar la definición de ECOPD y la clasificación de gravedad a una que sea útil en el momento del contacto con el paciente. Para lograr esto, un panel de expertos utilizó un método Delphi modificado de cinco rondas de preguntas generadas por una revisión exhaustiva de la literatura, complementada con discusiones virtuales. Para las 80 preguntas identificadas, el nivel de acuerdo se calificó mediante una escala Likert de 0 (muy en desacuerdo) a 9 (muy de acuerdo). El consenso se definió a priori como una puntuación mediana ≥7 (acuerdo fuerte).
El modelo conceptual de ECOPD y la definición propuesta
La evidencia actual indica que un ECOPD se caracteriza por un estallido agudo de inflamación de las vías respiratorias debido a bacterias, virus, contaminantes ambientales u otros estímulos (Figura 1). Esto ha sido documentado por estudios cuidadosamente realizados en el ámbito ambulatorio y hospitalario, con muchos estudios que muestran que el proceso inflamatorio puede expandirse sistémicamente.
Este estallido inflamatorio, junto con el empeoramiento de la limitación del flujo de aire existente, aumenta el trabajo respiratorio en pacientes con reserva respiratoria limitada.
Un círculo vicioso de aumento de la resistencia de las vías respiratorias y taquipnea conduce a atrapamiento de gas en los pulmones, disfunción de los músculos respiratorios, empeoramiento de la disnea y desajuste ventilación-perfusión que se manifiesta como hipoxemia arterial con o sin hipercapnia. En algunos pacientes, la demanda ventilatoria excede la reserva, lo que lleva a insuficiencia ventilatoria, hipercapnia y acidosis respiratoria que, si no se tratan, pueden causar la muerte.
Método de diagnóstico
1) Estos eventos pueden poner en peligro la vida y requieren una evaluación y un tratamiento adecuados.
2) Completar una evaluación clínica exhaustiva en busca de evidencia de EPOC y posibles enfermedades concomitantes respiratorias y no respiratorias, incluida la consideración de causas alternativas para los síntomas y signos del paciente; principalmente neumonía, insuficiencia cardíaca y embolia pulmonar.
3) Evaluar:
a) Síntomas; gravedad de la disnea mediante EVA y documentación de la presencia de tos.
b) Signos (taquipnea, taquicardia), volumen y color del esputo y dificultad respiratoria (uso de músculos accesorios).
4) Evaluar la gravedad mediante investigaciones adicionales apropiadas, tales como: oximetría de pulso, evaluación de laboratorio, PCR y / o gases en sangre arterial.
5) Establecer la causa del evento (virus, bacteriano, ambiental, otro).
Causas, mecanismos patobiológicos y consecuencias fisiopatológicas en una exacerbación de la EPOC
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EVA, escala analógica visual; CRP, proteína C reactiva.
Definiciones
| La definición propuesta establece: "En un paciente con EPOC, una exacerbación es un evento caracterizado por disnea y / o tos y esputo que empeora en ≤14 días, que puede ir acompañado de taquipnea y / o taquicardia, a menudo asociado con aumento local y inflamación sistémica causada por infección de las vías respiratorias, contaminación u otro daño a las vías respiratorias". |
Clasificación de la gravedad de ECOPD
La clasificación actual de la gravedad de ECOPD, basada en la utilización post-facto de los recursos sanitarios, es una limitación importante de la definición actual. Debido a la variabilidad global en los recursos disponibles para tratar a los pacientes y las costumbres locales que afectan los criterios para las visitas al hospital y las admisiones, existe una variabilidad sustancial en los resultados informados por el ECOPD. Esto es de particular importancia en la interpretación de los resultados de los estudios de intervención y en la planificación de futuros ensayos clínicos.
Se definieron tres categorías de gravedad (leve, moderada o grave) mediante la integración de seis variables clínicamente medibles:
- Intensidad de la disnea
- Saturación de oxígeno
- Frecuencia respiratoria
- Frecuencia cardíaca
- Proteína C reactiva
- Si está indicado, gases en sangre arterial.
Estas variables se acordaron por consenso a partir de una posible lista de 21 que fueron objeto de una revisión y discusión exhaustiva de la literatura. De estas posibles variables, el empeoramiento de la tos y el esputo merecía una atención especial. Durante la ECOPD puede producirse tos y aumento de esputo o cambio de color y, en una proporción de los casos, puede ser el síntoma o signo más relevante; sin embargo, su intensidad no se ha medido correctamente, lo que dificulta su inclusión en la clasificación de gravedad de ECOPD.
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