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Resumen La obesidad se reconoce ahora como una enfermedad que se asocia con una morbilidad grave y un aumento de la mortalidad. Una de sus principales complicaciones metabólicas es la diabetes tipo 2, ya que las dos afecciones comparten mecanismos fisiopatológicos clave. Se sabe que la pérdida de peso revierte las anomalías metabólicas subyacentes de la diabetes tipo 2 y, como tal, mejora el control de la glucosa; la pérdida del 15% o más del peso corporal puede tener un efecto modificador de la enfermedad en personas con diabetes tipo 2, un resultado que no se puede lograr con ninguna otra intervención para reducir la glucosa. Además, la pérdida de peso en esta población ejerce beneficios que se extienden más allá del control glucémico para mejorar los factores de riesgo de enfermedad cardiometabólica y la calidad de vida. Revisamos la evidencia que respalda el papel de la pérdida de peso en el manejo de la diabetes tipo 2 y proponemos que muchos pacientes con diabetes tipo 2 se beneficiarían de tener un enfoque primario centrado en el peso para el tratamiento de la diabetes. Discutimos los desafíos logísticos para implementar un nuevo objetivo de tratamiento primario centrado en el peso en personas con diabetes tipo 2. Conclusiones Es el momento adecuado para considerar la adición de una pérdida de peso sustancial (es decir, de dos dígitos) como un objetivo principal para el tratamiento de muchos pacientes con diabetes tipo 2. Este enfoque abordaría la fisiopatología del proceso de la enfermedad de la diabetes tipo 2; reconoce la patología del tejido adiposo como un factor subyacente clave del continuo de la obesidad, la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares; y cosechar beneficios metabólicos mucho más allá de la glucemia. Tal cambio en los objetivos del tratamiento reconocería la obesidad como una enfermedad con complicaciones reversibles y requeriría un cambio en la atención clínica. |
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La pérdida de peso del 15% o más debería convertirse en un enfoque central del manejo de la diabetes tipo 2 (DM2), ya que tiene el potencial de retrasar el progreso e incluso revertir muchos casos y reducir las complicaciones. La estrategia propuesta se publica en The Lancet y se presenta en la Reunión Anual de esta semana de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), celebrada en línea este año.
"Proponemos que para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular, el enfoque principal del tratamiento debe ser el manejo de la anomalía subyacente clave y el motor de la enfermedad: la obesidad", afirma la coautora del artículo, la Dra. Ildiko Lingvay, de la Universidad de Texas Southwestern Medical Center. , Dallas, TX, Estados Unidos. “Este enfoque tendría el beneficio adicional de abordar no solo el nivel alto de azúcar en la sangre, sino otras complicaciones relacionadas con la obesidad, como el hígado graso, la apnea obstructiva del sueño, la osteoartritis, la presión arterial alta y un perfil elevado de grasas en la sangre, por lo que tiene un perfil mucho mayor impacto en la salud general de la persona que solo controlar el azúcar en la sangre ".
"Se ha demostrado que el tratamiento de la obesidad para lograr una pérdida sostenida del 15% del peso corporal tiene un gran impacto en la progresión de la diabetes tipo 2 e incluso da como resultado la remisión de la diabetes en algunos pacientes", agrega la coautora Dra. Priya Sumithran, Universidad de Melbourne, Melbourne, VIC, Australia.
La evidencia de los beneficios de la pérdida de peso en el manejo de la diabetes tipo 2 proviene de varias fuentes. En el ensayo DiRECT, que evaluó una intervención intensiva en el estilo de vida en pacientes con sobrepeso u obesidad y DM2 de menos de 6 años de duración, se observó una remisión de la DM2 a los 2 años en el 70% de los que perdieron 15 kg o más (con un peso inicial promedio de 100 kg). ).
Los estudios de la cirugía de obesidad (bariátrica) también han demostrado beneficios inmediatos y sostenidos para los pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad, lo que reduce la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes a los pocos días de la cirugía y mejora múltiples indicadores de salud a largo plazo.
El documento también analiza los diversos tratamientos farmacológicos disponibles para el control del peso. Cinco agentes (orlistat, fentermina - topiramato, naltrexona - bupropión, liraglutida 3 · 0 mg y semaglutida 2 · 4 mg) están aprobados por una o más autoridades reguladoras en todo el mundo para el control de peso crónico. La semaglutida 2 4 mg semanal fue aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. en junio de 2021. También se están desarrollando muchos otros medicamentos, como la tirzepatida (que es un agonista de los receptores para el péptido 1 similar al glucagón (GLP-1 ) y polipéptido inhibidor gástrico (GIP)).
Los estudios de estos nuevos productos farmacéuticos, como semaglutida 2 4 mg y tirzepatida 15 0 mg, han informado que el 15% del peso corporal se puede perder fácilmente en más del 25% de los participantes con DM2 y casi la normalización del control del azúcar en sangre en la mayoría de los participantes.
La mayoría de los pacientes (40-70%) con diabetes tipo 2 tendrán una o más características de resistencia a la insulina, lo que significa que su DM2 probablemente se deba al aumento de la grasa corporal.
“Las características clave que identifican a las personas en las que el aumento de la grasa corporal es un factor mecanicista clave que contribuye a la diabetes tipo 2 son la presencia de adiposidad central (grasa alrededor de la cintura), aumento de la circunferencia de la cintura, múltiples marcas en la piel, presión arterial alta y enfermedad del hígado graso”, explica el Dr. Lingvay. “En esta población, proponemos un objetivo de tratamiento de pérdida total de peso de al menos el 15%, con la intención no solo de mejorar el control del azúcar en sangre, sino más bien como la forma más efectiva de alterar la fisiopatología central de la diabetes tipo 2 y así cambiar su curso a largo plazo y prevenir sus complicaciones metabólicas asociadas”.
Los autores describen consideraciones importantes al redefinir los objetivos del tratamiento para los pacientes con DM2 para que se centren en la pérdida de peso sostenida. En primer lugar, la iniciativa debe estar impulsada por la actualización de las pautas de tratamiento para incluir una pérdida de peso sustancial y sostenida como objetivo principal de tratamiento para los pacientes con diabetes tipo 2.
Los sistemas de salud deben centrarse en los beneficios iniciales de reducir la obesidad para prevenir o controlar la diabetes tipo 2, en lugar de los costos más altos de tratar a alguien con diabetes tipo 2 avanzada y el conjunto de complicaciones que pueden acompañar a la enfermedad.
“También es vital que la gestión de la práctica médica se reenfoque para incorporar de forma eficaz el control del peso para los pacientes con diabetes tipo 2”, dice el Dr. Lingvay. “Los proveedores de atención médica, especialmente aquellos que tratan a las personas con diabetes de manera rutinaria, deben estar capacitados y adquirir experiencia en todos los aspectos del manejo de la obesidad. El personal de apoyo debe estar capacitado para ayudar a los pacientes en sus viajes de pérdida de peso, y las prácticas deben considerar la necesidad de personal especializado para brindar el componente educativo de las nuevas estrategias de tratamiento que se proponen".
Los autores concluyen: “Es el momento adecuado para considerar la adición de una pérdida de peso sustancial (es decir, un porcentaje de dos dígitos) como un objetivo principal para el tratamiento de muchos pacientes con diabetes tipo 2. Este enfoque abordaría la fisiopatología del proceso de la enfermedad de la diabetes tipo 2; reconoce la patología del tejido adiposo como un factor subyacente clave del continuo de la obesidad, la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares; y cosechar beneficios metabólicos mucho más allá del control del azúcar en sangre. Tal cambio en los objetivos del tratamiento reconocería la obesidad como una enfermedad con complicaciones reversibles y requeriría un cambio en la atención clínica".
Expertos en diabetes de UT Southwestern recomiendan un cambio de paradigma en el tratamiento de la diabetes tipo 2 para centrarse en la pérdida de peso
En lugar de centrarse exclusivamente en reducir el azúcar en sangre, recomendamos que el enfoque principal para el tratamiento de la diabetes tipo 2 sea el tratamiento de la obesidad
Un panel internacional de expertos de cuatro renombrados centros de investigación de la diabetes, incluido UT Southwestern Medical Center, ha revisado la literatura actual y está recomendando un cambio fundamental en el tratamiento de la diabetes tipo 2 para centrarse en la obesidad primero y el control de la glucosa en segundo lugar.
“Se sabe que la obesidad contribuye a la progresión de la diabetes. Lo nuevo es que en lugar de centrarse exclusivamente en reducir el azúcar en sangre, recomendamos que el enfoque principal para el tratamiento de la diabetes tipo 2 sea el tratamiento de la obesidad”, dijo la primera autora Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS, profesora de Medicina Interna y Population and Data Sciences en UT Southwestern, clasificado como uno de los 25 mejores hospitales del país para la atención de la diabetes y la endocrinología.
Los investigadores afirman que bajar un 15% o más del peso corporal puede tener un efecto modificador de la enfermedad en la diabetes tipo 2, un resultado que es inalcanzable con cualquier otra intervención para reducir la glucosa. El nuevo enfoque requeriría actualizar las pautas de tratamiento actuales y brindar una educación significativa a los proveedores, señalan. Las recomendaciones del panel se publicaron en The Lancet y se presentaron en la conferencia de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes. Las divulgaciones de los autores se enumeran en el manuscrito.
El enfoque actual para el tratamiento de la diabetes se basa en estudios clínicos de la década de 1980, que encontraron que reducir el azúcar en la sangre da como resultado menos complicaciones de la enfermedad. Estos primeros resultados respaldaron el tratamiento de la glucosa en sangre como el objetivo clave, dijo el Dr. Lingvay.
"El problema con este enfoque es que no aborda el problema central y no ofrece la oportunidad de revertir la enfermedad", dijo el Dr. Lingvay, quien dirige un programa activo de investigación clínica en la División de Endocrinología de UT Southwestern. “Proponemos utilizar un enfoque proactivo. Abordemos la causa de la enfermedad: la obesidad ".
Este último hallazgo continúa el esfuerzo de toda la carrera del Dr. Lingvay por investigar los mejores medios para brindar la atención clínica más eficaz a los pacientes con diabetes tipo 2. Como miembro de la facultad que inició su carrera profesional en 2005, el Dr. Lingvay participó en la primera clase del Programa de becarios de investigación clínica y traslacional de UT Southwestern, un riguroso programa de varios años diseñado para becarios de investigación clínica y profesores jóvenes que están en camino de obtener fondos de subvenciones extramuros y que muestran una gran promesa de convertirse en investigadores financiados de forma independiente. Luego recibió un Premio al Desarrollo Profesional de los Institutos Nacionales de Salud para estudiar el papel de la acumulación de triglicéridos pancreáticos en la falla de las células beta y la diabetes tipo 2.
Según la Asociación Estadounidense de Diabetes, la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva causada por la obesidad o por anomalías en el metabolismo. Más del 10% de la población de EE. UU. Ha sido diagnosticada con diabetes y cada año se diagnostican 1,5 millones más.
La cirugía bariátrica puede ser eficaz para pacientes con obesidad, pero no todos los pacientes tienen acceso a esta opción. “Es difícil lograr una pérdida de peso sostenida. La mayoría de las intervenciones en el estilo de vida dan como resultado una pérdida de peso progresiva durante seis meses, seguida de una meseta y una recuperación de peso durante uno a tres años ”, agregó el Dr. Lingvay. "Los nuevos medicamentos para bajar de peso y los que están en desarrollo ayudarán a los pacientes a controlar su peso a largo plazo".
Los investigadores también enfatizaron la importancia de abogar por una cobertura de seguro que apoye el tratamiento de la obesidad y la diabetes, y trabajar en la salud pública para aumentar el acceso a la atención y reducir las disparidades.