Uma revisão para atualizar a prática clínica | 28 SEP 21

Rosácea: o que tem que saber

Doença inflamatória crônica da pele que afeta principalmente as bochechas, nariz, queixo e testa.
Autor/a: Esther J. van Zuuren N Engl J Med 2017;377:1754-64
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Problema clínico

  • A rosácea é uma doença inflamatória crônica da pele que afeta principalmente as bochechas, o nariz, o queixo e a testa. As manifestações incluem eritema facial persistentes, pápulas, pústulas, telangiectasias e ondas de calor recorrentes. Também ocorrem alterações fimatosas (hipertrofia das glândulas sebáceas e fibrose), sendo as mais comuns o rinofima (nariz bulboso).
  • Estima-se que o compromisso dos olhos (rosácea ocular) ocorre até três quartos dos pacientes com rosácea e geralmente inclui sensação de corpo estranho, secura, queimação, coceira, vermelhidão, fotofobia, lacrimejamento e visão turva.
  • A ceratite é ameaçadora e rara. A erupção facial vermelha e com espinhas pode causar constrangimento, baixa autoestima e ansiedade e levar a sentimentos de depressão e estigmatização, com efeito negativo marcante na qualidade de vida. A condição geralmente começa entre 30 e 50 anos e é caracterizada por episódios de exacerbações e remissões.

A rosácea afeta mais as mulheres do que os homens e é particularmente comum em pessoas de pele clara de ascendência celta. Sua prevalência na população varia de menos de 1% a 22%.

A rosácea foi classificada pelo Comitê de Especialistas da Sociedade Nacional de Rosácea em 4 subtipos:

  1. eritemato-telangiectásica
  2. papulopustulosa
  3. fimatosa
  4. ocular

Rosácea eritemato-telangiectásica e papulopustulosa

A. Paciente com rosácea eritemato-telangiectásica: eritema difuso e telangiectasias nas bochechas e nariz (áreas convexas da face). B. Paciente com rosácea papulopustular: eritema, pápulas e escamas secas na testa, nariz e bochechas (áreas convexas centrais da face); área periocular não danificada.

Rosácea eritemato-telangiectásica e papulopustulosa

A. Paciente com rosácea eritemato-telangiectásica: eritema difuso e telangiectasias nas bochechas e nariz (áreas convexas da face). B. Paciente com rosácea papulopustular: eritema, pápulas e escamas secas na testa, nariz e bochechas (áreas convexas centrais da face); área periocular não danificada.

De acordo com essa classificação, a presença de pelo menos uma das seguintes características principais em uma distribuição central na face é o diagnóstico de rosácea: vermelhidão (eritema transitório), eritema não transitório, pápulas, pústulas e telangiectasias. As características secundárias, que podem aparecer ao mesmo tempo ou independentemente, são sensação de queimação ou ardor, placa, aparência de pele seca, edema, manifestações oculares, manifestação em outro local que não a face e alterações fimatosas.

Dado que a rosácea tende a abranger mais de um subtipo, que pode progredir entre subtipos e que certos achados são patognomônicos (como alterações fimatosas), o painel do Consenso Internacional de Rosácea (ROSCO) recentemente propôs uma estratégia de classificação diferente, com base no fenótipo e que cobre mais adequadamente a diversidade de apresentações clínicas. No entanto, essa estratégia ainda não foi amplamente adotada.

A fisiopatologia da rosácea permanece incerta. Fatores genéticos, desregulação do sistema imune inato e adaptativo, disfunção vascular e neuronal e microorganismos como Demodex folliculorum parecem estar envolvidos. Gatilhos como calor, estresse, luz ultravioleta, alimentos picantes, bebidas quentes, tabaco e álcool podem exacerbar os sintomas. A rosácea está associada à deterioração da barreira cutânea, resultando em perda excessiva de água transepidérmica, tornando a pele seca, propensa a descamação e sensível, com sensação de queimação e ardência.

Diagnóstico

O diagnóstico da rosácea é baseado nas características clínicas e na obtenção cuidadosa da história. Uma biópsia de pele é feita apenas para descartar outros diagnósticos, pois as características histopatológicas da rosácea geralmente são inespecíficas.

O diagnóstico diferencial inclui dermatite seborréica, distúrbios do rubor, acne vulgar, dermatite perioral, lúpus eritematosos e dano actínico crônico.

Tratamento

Medidas gerais e cuidados da pele

O tratamento da rosácea geralmente começa com a educação do paciente sobre a condição da pele e possíveis fatores de exacerbação, pois os ajuda a identificar os gatilhos e a melhorar seus mecanismos de enfrentamento. Embora faltem dados de estudos randomizados, a experiência clínica apoia várias medidas gerais de cuidado da pele.

Uma maneira útil de identificar os estímulos e gatilhos que podem agravar a rosácea é manter um registro diário. Dada a deterioração da função de barreira da pele, produtos cosméticos irritantes devem ser evitados. A luz ultravioleta é um gatilho bem conhecido; portanto, o uso diário de protetor solar é recomendado.

Tratamentos para vermelhidão, eritema e telangiectasias

Os dados de ensaios clínicos randomizados sobre intervenções para eritema transitório e rubor são pobres. No entanto, com base em evidências empíricas, quando a vermelhidão incomoda, beta-bloqueadores (por exemplo, nadolol, propanolol e carvedilol) ou agonistas α2-adrenérgicos (por exemplo, clonidina) são frequentemente prescritos. O tratamento com gel tartarato de brimonidina a 0,5%, um agonista α2-adrenérgico altamente seletivo com atividade vasoconstritora, demonstrou reduzir o eritema persistente.

Em uma meta-análise Cochrane que incluiu 2 ensaios, uma redução no eritema foi relatada em 41% dos pacientes no grupo da brimonidina em comparação com 20% dos pacientes que receberam o veículo. Dentro de 30 minutos após a aplicação de brimonidina no rosto, foi observada uma melhora visível que atingiu o pico entre 3 e 6 horas após a aplicação, após o que os efeitos diminuíram gradualmente.

Os efeitos colaterais imediatos são eritema, coceira, sensação de queimação e vermelhidão; eritema de rebote também pode ocorrer com o uso de brimonidina.

Da mesma forma, o tratamento com creme com cloridrato de oximetazolina 1%, um agonista α1-adrenérgico e um agonista parcial α2-adrenérgico, recentemente aprovado pelo FDA para o tratamento de eritema persistente associado à rosácea, é eficaz.

Embora o laser e outros métodos de luz sejam amplamente usados ​​para o tratamento de eritema e telangiectasias, eles têm sido investigados principalmente em estudos observacionais.

Tratamento das lesões inflamatórias

Ácido azelaico, metronidazol e ivermectina são medicamentos de primeira linha para o tratamento da rosácea.

Os tratamentos para pápulas inflamatórias e lesões pustulares dependem da gravidade da inflamação. Ácido azelaico, metronidazol e ivermectina, todos aplicados topicamente, são medicamentos de primeira linha para o tratamento da rosácea.

Em 2 ensaios clínicos randomizados e controlados de 1.371 pacientes, o tratamento tópico com ivermectina foi associado a maiores reduções no número de lesões inflamatórias ao longo de 12 semanas, em comparação com o veículo sozinho (66% vs 39% em um ensaio e 70% vs 42 % no outro).

O uso de ácido azelaico tópico (15% gel, 15% espuma ou 20% creme, 2 vezes/dia por 12 semanas) foi avaliado em 5 estudos randomizados e controlados, em um total de 1.245 pacientes e eles concordaram em demonstrar uma redução na gravidade da doença, avaliada pelo paciente e pelo médico.

Um desses ensaios, que avaliou a mudança no número de lesões inflamatórias basais, mostrou uma redução acentuadamente maior com ácido azelaico do que com veículo (redução de 62% vs. redução de 47%).

A eficácia do metronidazol gel ou creme a 0,75%, 2 vezes/dia, ou metronidazol 1% creme, 1-2 vezes/dia, foi investigada em 8 ensaios clínicos randomizados com um total de 1.964 pacientes com durações que variaram de 8 semanas a 6 meses.

A redução no número de lesões foi consistentemente maior nos grupos de metronidazol do que nos grupos de placebo, com reduções variando de 58% a 78% nos grupos de metronidazol e 46% a 48% nos grupos de placebo.

Em um ensaio com 757 participantes, o efeito da ivermectina 1%, 1 vez/dia foi comparado ao do metronidazol gel 0,75%, 2 vezes/dia e as taxas de manutenção da remissão foram medidas após 16 semanas de tratamento.

Os participantes que foram atribuídos ao grupo de metronidazol tiveram uma taxa ligeiramente maior de recidiva (conforme definido pela recorrência de pelo menos algumas lesões inflamatórias) ao longo de um período de 36 semanas do que os participantes que receberam ivermectina (68% vs. 63%) e um menor tempo para recidiva (média, 85 dias vs. 115 dias).

Outros tratamentos tópicos que às vezes são prescritos incluem a combinação de sulfacetamida de sódio a 10% e enxofre a 5% como creme ou loção, 2 vezes/dia; creme de permetrina, 2 vezes/dia e retinóides, 1 vez/dia; mas os dados são limitados para apoiar o uso desses tratamentos.

Quando os tratamentos de primeira linha são inadequados em casos leves ou quando a rosácea tem uma apresentação mais grave, geralmente é recomendado combinar tratamentos tópicos e antibióticos orais, embora os dados de apoio sejam limitados. O único tratamento oral aprovado pelo FDA e pela Agência Europeia de Medicamentos para lesões inflamatórias associadas à rosácea é a doxiciclina de liberação modificada. 40 mg, uma vez/dia.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022