Reducción de complicaciones en veteranos de guerra frágiles | 12 OCT 21

Anestesia local en lugar de general para la reparación de la hernia inguinal

El objetivo de este estudio fue determinar los beneficios de usar anestesia local en lugar de anestesia general para la reparación de una hernia inguinal en pacientes frágiles.
Autor/a: Meier J, Berger M, Hogan T, Reisch J, Zeh H, Munro Cullum C, Lee SC, Skinner CS, Brown CJ, Balentine CJ Am J Surg 2021; 222(3): 619-624
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

La fragilidad está caracterizada por una disminución en la reserva fisiológica y se asocia con morbilidad y mortalidad postoperatorias significativas, aún en procedimientos de bajo riesgo [1].

Existen pocas intervenciones que mejoren los resultados postoperatorios en los pacientes frágiles, lo que es particularmente problemático, dado que se espera que el número de pacientes añosos frágiles aumente significativamente en los próximos 20 años [2,3].

Consecuentemente, existe una necesidad urgente de desarrollar nuevas intervenciones para reducir el riesgo postoperatorio para los pacientes frágiles, o aprovechar las técnicas existentes que reducen la morbilidad y la mortalidad en esa población vulnerable [4].

La reparación de la hernia inguinal es el procedimiento de cirugía general más comúnmente realizado en los EEUU, con 800.000 operaciones anuales [5]. La cirugía puede ser efectuada bajo anestesia local o general, con varios estudios sugiriendo que la anestesia local se asocia con mejor recuperación postoperatoria [5-8].

No obstante, ensayos randomizados previos y los estudios observacionales, se han enfocado sobre pacientes relativamente sanos con una carga limitada de comorbilidades [8,9]. Aunque muchos cirujanos podrían argumentar que la anestesia local es beneficiosa para los pacientes frágiles, los beneficios potenciales de la anestesia local, comparada con la anestesia general, para los pacientes frágiles con reparación de una hernia inguinal, no han sido evaluados previamente.

El objetivo de este estudio fue determinar los beneficios de usar anestesia local en lugar de anestesia general para la reparación de una hernia inguinal en pacientes frágiles.

Los autores hipotetizaron que, el uso de anestesia local para la reparación de una hernia inguinal en pacientes frágiles, podría asociarse con una disminución significativa de las complicaciones postoperatorias. También se hipotetizó que la anestesia local podría asociarse con una reducción del tiempo operatorio y con una recuperación postoperatoria más rápida.

Material y métodos

> Origen de los datos y selección de los pacientes

Después de la aprobación del Institutional Review Board del VA North Texas Health Care System, se examinó la base de datos del Veterans Association Surgical Quality Improvement Program (VASQIP), para identificar Veteranos con reparación herniaria electiva, unilateral, y abierta (código CPT 49.505), desde 1998 hasta 2018.

Se excluyó a los Veteranos que habían tenido procedimientos concomitantes, otros procedimientos no concordantes con la reparación de una hernia inguinal, hernias bilaterales, dependencia preoperatoria de un respirador, y no se incluyó a aquellos procedimientos que no fueron efectuados por un cirujano general, o en los que su anestesia fue codificada como epidural, espinal, regional, otra, o desconocida.

> Evaluación de la fragilidad

Se midió la fragilidad usando el Risk Analysis Index (RAI), una medición recientemente validada de la fragilidad que utiliza datos del VASQIP. Ese índice toma en cuenta la disnea, estatus funcional, residencia, sexo, y condiciones de comorbilidad, para crear y resumir el puntaje. Según el reporte original, los Veteranos fueron considerados frágiles si el RAI ≥ 30, y cada 5 puntos de incremento en el RAI se asociaron con el doble de la mortalidad prevista.

> Resultados

El resultado primario fue la ocurrencia de cualquier complicación postoperatoria dentro de los 30 días de la cirugía. Las complicaciones capturadas en el VASQIP incluyen: infección de la herida, dehiscencia, neumonía, reintubación, embolia pulmonar, fracaso para destetar del respirador, insuficiencia/falla renal, infección del tracto urinario, accidente cerebrovascular, paro cardíaco, infarto de miocardio, sangrado postoperatorio con requerimiento de transfusión, trombosis venosa profunda, sepsis/shock séptico, y reoperación.

Los resultados secundarios incluyeron: duración total de la cirugía (ingreso y egreso de la sala de operaciones), y tiempo en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA).

> Variable independiente

La variable/exposición primaria fue el uso de anestesia local versus general.

> Análisis estadístico

Se utilizaron ecuaciones de estimación generalizadas para medir los efectos de la anestesia local sobre las complicaciones postoperatorias, controlando la agrupación dentro de los hospitales, y ajustando los factores de confusión conocidos, como la edad, puntaje RAI, raza/etnicidad, año de posgrado del cirujano registrado, estatus funcional, y condiciones de comorbilidad. Para las variables continuas dependientes, se utilizó la regresión lineal jerárquica, con los hospitales tratados como efectos aleatorios.

Los resultados de tiempo se transformaron logarítmicamente para mejorar el rendimiento del modelo, por lo que los resultados se expresan en términos de semi elasticidades (cambio porcentual en la variable dependiente por un cambio unitario en la variable independiente).

Se evaluaron formas funcionales para variables continuas y se ejecutaron diagnósticos de modelos estándar, incluidas gráficas residuales, para evaluar el ajuste y la adecuación de los supuestos del modelo. Los análisis fueron efectuados con el programa Stata, versión 15. Las diferencias entre los grupos fueron consideradas significativas con α < 0,05.

Resultados

> Características de los pacientes

Se identificaron 8038 Veteranos frágiles, de los que el 35,5% fue sometido a reparación de una hernia inguinal bajo anestesia local, y el 64,5% recibió anestesia general para esa cirugía. Comparado con los que recibieron anestesia general, los Veteranos frágiles que recibieron anestesia local fueron más añosos (81 vs 78 años; p < 0,001), pero tuvieron una clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) similar, al igual que la carga de comorbilidades. Los Veteranos que recibieron anestesia local también tuvieron una mayor probabilidad de ser operados por cirujanos de planta.

> La anestesia local se asoció con menos complicaciones postoperatorias en los veteranos frágiles

Previo al ajuste por riesgo, los Veteranos frágiles que recibieron anestesia local tuvieron una tasa significativamente más baja de complicaciones postoperatorias (1,8%), que aquellos que recibieron anestesia general (3,1%) (p < 0,0001).

Cuando se observaron las complicaciones específicas, la baja incidencia de las complicaciones individuales hizo difícil detectar diferencias significativas. No obstante, la anestesia local se asoció con significativamente menos infecciones del tracto urinario (0,5% vs 1%; p < 0,012), intubaciones postoperatorias (0,04% vs 0,3%; p < 0,02), e infecciones superficiales del sitio quirúrgico (0,2% vs 0,5%; p < 0,04).

Para las otras complicaciones del VASQIP, la anestesia local se asoció típicamente con una incidencia reducida comparada con la anestesia general, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Como se esperaba, los puntajes RAI más altos se asociaron con un incremento significativo de las complicaciones postoperatorias, con cada punto por encima de 30 asociado con un aumento del 6% en la probabilidad de complicaciones (odds ratio [OR] 1,06; 95% índice de confianza [IC]: 1,01-1,12). Sin embargo, el uso de la anestesia local como una alternativa de la anestesia general se asoció con una atenuación significativa de ese riesgo.

Después de ajustar por todos los factores de riesgo, la anestesia local se asoció con un 48% de descenso en la probabilidad de desarrollar complicaciones postoperatorias en los Veteranos frágiles (OR 0,52; 95% IC: 0,38-0,72).

Los Veteranos más frágiles (RAI 70-80) tuvieron un descenso de -10% en su riesgo de complicaciones postoperatorias cuando se utilizó anestesia local en oposición a la general, aunque el tamaño pequeño de la muestra para los Veteranos con ese grado de fragilidad hizo difícil establecer estimaciones estables.

 

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