Manejo inicial del diagnóstico y tratamiento | 15 NOV 21

Convulsiones en adultos

Una convulsión puede afectar sustancialmente las interacciones sociales, el empleo y la elegibilidad para conducir de una persona
Autor/a: Phil E.M. Smith Fuente: Initial Management of Seizure in Adults N Engl J Med 2021;385:251-63
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Problema clínico

La tasa de incidencia de una convulsión única no provocada, en adultos, es de 23 a 61 casos/100.000 personas-año. Una convulsión puede afectar sustancialmente las interacciones sociales, el empleo y la elegibilidad para conducir de una persona.

Después de una primera convulsión no provocada, el riesgo general de recurrencia puede ser tan elevado como 60%, y este riesgo es más elevado dentro de los primeros 2 años.

La epilepsia afecta al 0,65% de los adultos en todo el mundo. Esta incidencia es más elevada en los países en desarrollo.

La epilepsia se diagnostica después de 2 convulsiones no provocadas que ocurren separadas por más de 24 horas o después de un solo evento que ocurre en una persona que se considera que tiene un elevado riesgo de recurrencia (>60% de riesgo en un período de 10 años).

Hallazgos anormales en el electroencefalograma (EEG), un estado neurológico anormal y una segunda convulsión aumentan la probabilidad de recurrencia de las convulsiones. Estos tres factores permiten estratificar el riesgo en bajo, medio y alto, y ayuda a orientar las decisiones terapéuticas iniciales, con anticonvulsivantes.

En ocasiones, las convulsiones seriadas o el estado epiléptico se manifiestan como una primera convulsión, y estas condiciones pueden poner en riesgo la vida.

Estrategias y evidencia

Diagnóstico y evaluación

Conocer los antecedentes obtenidos por expertos es esencial para el diagnóstico de un ataque epiléptico. Telefonear a un testigo suele ser invalorable, y los video caseros de los pacientes con convulsiones frecuentes pueden ayudar al diagnóstico.

En general, la anamnesis cuidadosa puede distinguir las 3 principales causas de pérdida transitoria del conocimiento:

a) Ataque epiléptico (provocado o no provocado).

b) Síncope (reflejo, ortostático o cardíaco).

c) Convulsión psicógena no epiléptica (imita una convulsión, pero está causada por angustia psicológica y no por actividad eléctrica anormal en el cerebro).

Las convulsiones provocadas pueden aparecer luego de un insulto cerebral transitorio, como la abstinencia de alcohol, el uso de drogas ilícitas como la cocaína y la metanfetamina y, las alteraciones metabólicas (por ej., hipoglucemia, o hiponatremia). También pueden sugerir una causa estructural como el accidente cerebrovascular hemorrágico, la encefalitis, la trombosis del seno venoso o un tumor.

Las convulsiones y la epilepsia se clasifican según el tipo de convulsión (generalizada, focal o desconocida), tipo de epilepsia y síndrome de epilepsia.

La presentación de una convulsión depende de su sitio de inicio (generalizado o focal) y patrón de propagación. Las convulsiones pueden ocurrir a cualquier edad y en cualquier situación. En algunos casos, la falta de advertencia sugiere un inicio generalizado, aunque la falta de advertencia también es compatible con las convulsiones de inicio focal, especialmente en el lóbulo frontal.

En otros casos (habitualmente convulsiones de inicio focal), hay un aura específica, pero a menudo "indescriptible", como el déjà vu, una sensación de "ascenso" epigástrico o, sabores u olores, generalmente seguidos de alteración transitoria de la conciencia

Una convulsión convulsiva generalmente tiene una fase tónica (rigidez) y otra clónica (convulsiva).

Juntas, estas fases duran de 1 a 3 minutos, mientras el paciente tiene los ojos abiertos, apnea y cianosis. Los pacientes se despiertan muchos minutos después y se sienten cansados y doloridos; a veces tienen una mordedura lateral de la lengua.

El examen físico puede revelar signos que apuntan a una causa distinta de una convulsión o una condición que predispone a las convulsiones.

Se debe prestar atención al examen de la piel (por ej., presencia de angiofibromas faciales, máculas hipomelanóticas sugestivas de esclerosis tuberosa o cicatrices de autolesiones que a menudo se asocian con convulsiones psicógenas no epilépticas), el sistema cardiovascular (un soplo de eyección aórtico puede indicar síncope cardíaco y, los cambios posturales de la presión arterial pueden indicar hipotensión ortostática) y hallazgos en el fondo de ojo (por ej., hipertensión endocraneana).

Se deben solicitar análisis de sangre básicos para medir los niveles de electrolitos, glucosa, calcio y magnesio, para identificar posibles causas de convulsiones o condiciones coexistentes.

El electrocardiograma (ECG) está indicado en todos los pacientes (especialmente adultos mayores) que han tenido una primera convulsión o un desmayo inexplicable, para buscar evidencia de infarto de miocardio previo, debido al riesgo de taquicardia ventricular o de trastorno raro, pero potencialmente fatal (y a menudo familiar), incluida la miocardiopatía hipertrófica y el síndrome de QT largo.

Imágenes cerebrales

En los pacientes que presentan un primer ataque epiléptico se deben solicitar imágenes cerebrales urgentes.

La tomografía computarizada es útil y está ampliamente disponible. Sin embargo, en la mayoría de los adultos con una primera convulsión (especialmente una convulsión de inicio focal) o epilepsia temprana, las imágenes por resonancia magnética (IRM) muestran imágenes detalladas, sobre todo la IRM-3T con un grosor de corte <3 mm en las imágenes de T2 ponderada y la recuperación de inversión atenuada de líquido).

Mediante las IRM se pueden identificar más causas subyacentes sutiles como la esclerosis del hipocampo, la displasia cortical focal o un tumor candidato a cirugía.

Electroencefalografía

El EEG interictal, que se realiza en pacientes que han tenido una primera convulsión, es poco probable que capture otra convulsión, aunque el procedimiento puede provocar convulsiones psicógenas no epilépticas.

El EEG es más informativo en pacientes <25 años porque es más probable que tengan actividad subclínica interictal generalizada, que puede confirmar una convulsión generalizada y una fuerte tendencia a nuevas convulsiones (70% de valor predictivo positivo).

El EEG que se realiza poco después de una primera convulsión identifica anomalías más epileptiformes que el EEG posterior.

El EEG que se realiza en pacientes ambulatorios o con falta de sueño aumenta aún más el rendimiento diagnóstico que en los pacientes en los que es probable un ataque epiléptico a pesar de que los hallazgos rutinarios del EEG interictal son normales.

La presencia de descargas epileptiformes interictales en cualquiera de estas investigaciones aumenta 1,5 veces el riesgo de recurrencia de las convulsiones 1 años después.

Tratamiento

Medicamentos anticonvulsivos

El tratamiento médico de la epilepsia implica la supresión de las convulsiones mediante el uso a largo plazo de medicación oral.

Estos medicamentos están indicados principalmente cuando se estima que el riesgo de nuevas convulsiones espontáneas superará el 60% durante los próximos 10 años.

El objetivo terapéutico es la ausencia de convulsiones, con efectos adversos mínimos. Sin embargo, si es imposible alcanzar estos objetivos, la prioridad es el control completo de las convulsiones principales, que son las potencialmente peligrosas porque pueden aumentar el riesgo de una muerte súbita inesperada en la epilepsia, por encima del riesgo absoluto de muerte entre los pacientes con epilepsia en general (1,2 casos/1.000 pacientes-año).

El inicio de los anticonvulsivos a largo plazo es una decisión importante tanto del paciente como del médico. Esta decisión requiere un diagnóstico de epilepsia de certeza razonable. En los pacientes con diagnóstico incierto se debe evitar el uso de medicamentos durante un período de prueba.

Un ensayo importante mostró que el riesgo de recurrencia de las convulsiones en la epilepsia temprana y las convulsiones únicas fue más bajo en los primeros 2 años posteriores a la primera convulsión en los pacientes que iniciaron el tratamiento en forma inmediata (generalmente carbamazepina o valproato de sodio) que los que recibieron tratamiento retrasado, a la espera de una segunda convulsión (32% vs. 39%), pero el inicio más temprano del tratamiento no afectó la remisión de las convulsiones a más largo plazo.

Los eventos adversos fueron significativamente más comunes con el tratamiento inmediato que con el tratamiento retardado (39% y 31%). Las medidas de calidad de vida fueron similares en los dos grupos. Por lo tanto, los médicos generalmente recomiendan no medicar a los pacientes que han tenido una convulsión única a menos que el riesgo de recurrencia sea particularmente elevado.

A pesar del bajo riesgo estimado de recurrencia, algunos pacientes optan por recibir la medicación porque han tenido una enfermedad particularmente grave o una primera convulsión lesiva o, porque viven en áreas donde una segunda convulsión podría extender la restricción de la licencia de conducir.

Factores que guían la elección de medicamentos

La elección de la medicación debe guiarse por el tipo de convulsión y síndrome epiléptico. En general, se utiliza valproato o levetiracetam en pacientes con convulsiones de inicio generalizado y lamotrigina o levetiracetam en aquellos con convulsiones de inicio focal), así como por la eficacia, el perfil de eventos adversos y las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas. También deben tenerse en cuenta las condiciones coexistentes.

Por ejemplo, para los pacientes con ansiedad sustancial puede ser más preferible la lamotrigina que el levetiracetam, mientras que para aquellos con obesidad o migrañas se puede elegir el topiramato, que puede suprimir el apetito y reducir la incidencia de cefaleas. Una consideración primordial para las mujeres es el efecto potencial de la medicación en el embarazo.

El valproato de sodio administrado durante el embarazo conlleva grandes riesgos. Casi el 10% de los bebés expuestos en el útero al valproato de sodio tiene anomalías congénitas importantes y hasta el 40% tienen retraso del desarrollo neurológico.

 

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