Una revisión para actualizar la práctica clínica | 26 OCT 21

Rosácea: lo que hay que saber

Enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta principalmente las mejillas, la nariz, el mentón y la frente. Las manifestaciones incluyen eritema facial persistente, pápulas, pústulas, telangiectasias y sofocos recurrentes
Autor/a: Esther J. van Zuuren N Engl J Med 2017;377:1754-64
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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? Problema clínico

  • La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta principalmente las mejillas, la nariz, el mentón y la frente. Las manifestaciones incluyen eritema facial persistente, pápulas, pústulas, telangiectasias y sofocos recurrentes. También ocurren cambios fimatosos (hipertrofia de las glándulas sebáceas y fibrosis) siendo el más común el rinofima (nariz bulbosa).
     
  • Se estima que el compromiso de los ojos (rosácea ocular) ocurre hasta en las tres cuartas partes de los pacientes con rosácea y con frecuencia incluye sensación de cuerpo extraño, sequedad, ardor, picazón, enrojecimiento, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa.
     
  • La queratitis es amenazante y de rara aparición. La erupción facial roja y con granos puede causar vergüenza, baja autoestima y ansiedad y llevar a sentimientos de depresión y estigmatización, con un marcado efecto negativo en la calidad de vida. La condición generalmente comienza entre los 30 y los 50 años y se caracteriza por episodios de exacerbaciones y remisiones.

La rosácea afecta con más frecuencia a las mujeres que a los hombres y es particularmente común en las personas de piel clara de origen celta. Su prevalencia en la población oscila entre menos del 1% y el 22%.

La rosácea ha sido clasificada por el National Rosacea Society Expert Committee en 4 subtipos:

  1. eritematotelangiectásica
  2. papulopustulosa
  3. fimatosa
  4. ocular

Rosácea eritematotelangiectásica y papulopustulosa

A. Paciente con rosácea eritematotelangiectásica: eritema difuso y telangiectasias en las mejillas y la nariz (áreas convexas de la cara). B. Paciente con rosácea papulopustulosa: eritema, pápulas y, escamas secas en la frente, nariz y mejillas (áreas convexas centrales de la cara); área periocular indemne.

Rosácea fimatosa y ocular
A. Paciente con rinofima (con hipertrofia de las glándulas sebáceas de la nariz y fibrosis), con agrandamiento y distorsión de la nariz. B. Paciente con rosácea ocular; eritema suave con algunas pápulas en las mejillas, y pústulas e inflamación en el párpado inferior. C. Paciente con rosácea ocular: se observa blefaritis mínima y chalazión en el párpado inferior; también se observa rosácea leve de la piel con eritema, telangiectasias y algunas pápulas y pústulas. D. Paciente del panel A después de un procedimiento electroquirúrgico; se ven poros prominentes.

Según esta clasificación, la presencia de al menos una de las siguientes características principales en una distribución central en la cara es diagnóstico de rosácea: enrojecimiento (eritema transitorio), eritema no transitorio, pápulas y pústulas y, telangiectasias. Las características secundarias, que pueden aparecer al mismo tiempo o en forma independiente, son el ardor o la sensación de picadura, placa, aspecto seco de la piel, edema, manifestaciones oculares, manifestación en un sitio que no es la cara y cambios fimatosos.

Dado que la rosácea suele abarcar más de un subtipo, a que puede progresar entre subtipos y que ciertos hallazgos son patognomónicos (como los cambios fimatosos), el panel del International Rosacea Consensus (ROSCO) recientemente propuso una estrategia de clasificación diferente, basada en el fenotipo y que cubre más adecuadamente la diversidad de las presentaciones clínicas. Sin embargo, esta estrategia aún no ha sido ampliamente adoptada.

La fisiopatología de la rosácea sigue siendo incierta. Parecen estar involucrados factores genéticos, desregulación del sistema inmune innato y adaptativo, disfunción vascular y neuronal y microorganismos como Demodex folliculorum. Los disparadores como el calor, el estrés, la luz ultravioleta, los alimentos picantes, las bebidas calientes, el tabaco y el alcohol pueden exacerbar los síntomas. La rosácea se asocia con deterioro de la barrera de la piel, lo que resulta en un exceso de pérdida de agua transepidérmica, haciendo que la piel sea seca, propensa a las escamas y la descamación, y sensible, con sensación de ardor y escozor.


Estrategias y evidencia

Diagnóstico

  • El diagnóstico de rosácea se basa en las características clínicas y la cuidadosa toma de la historia. La biopsia de piel solo se hace para descartar otros diagnósticos, ya que las características histopatológicas de la rosácea por lo general no son específicas.
     
  • El diagnóstico diferencial incluye la dermatitis seborreica, los trastornos de rubor, el acné vulgar, la dermatitis perioral, el lupus eritematoso y el daño actínico crónico.

Manejo

Medidas generales y cuidado de la piel

El manejo de la rosácea por lo general comienza con la educación del paciente sobre la condición de la piel y los posibles factores exacerbantes, pues los ayuda a identificar los desencadenantes y mejorar sus mecanismos para afrontarlos. Aunque faltan datos de estudios aleatorizados, la experiencia clínica es compatible con varias medidas generales para el cuidado de la piel.

Un medio útil para identificar los estímulos y desencadenantes que pueden agravar la rosácea es llevar un registro diario. Dado el deterioro de la función de barrera de la piel deberían evitarse los productos cosméticos irritantes. La luz ultravioleta es un disparador bien conocido; por lo tanto, se recomienda el uso diario de protectores solares.

Tratamientos del enrojecimiento, el eritema y las telangiectasias

Los datos de ensayos aleatorizados sobre intervenciones para el eritema transitorio y la rubefacción son deficientes. Sin embargo, según la evidencia empírica, cuando el enrojecimiento es molesto, a menudo se recetan betabloqueantes (p. ej., nadolol, propanolol y carvedilol) o agonistas de los α2-adrenérgicos (p. ej., clonidina). El tratamiento con gel de tartrato de brimonidina al 0,5%, un agonista α2-adrenérgico altamente selectivo con actividad vasoconstrictora, demostró que reduce el eritema persistente.

En un metaanálisis de Cochrane que incluyó 2 ensayos, se informó una reducción del eritema en el 41% de los pacientes del grupo de brimonidina en comparación con el 20% de los pacientes que recibieron vehículo. A los 30 minutos de haberse aplicado la brimonidina en la cara se observó una mejoría visible que alcanzó su punto máximo entre las 3 y las 6 horas después de la aplicación, después de lo cual los efectos fueron disminuyendo progresivamente.

Los efectos secundarios inmediatos son el eritema, el prurito, la sensación de ardor y el enrojecimiento; con el uso de brimonidina también puede producirse un eritema de rebote.

Asimismo, es efectivo el tratamiento con crema con clorhidrato de oximetazolina al 1%, un agonista α1-adrenérgico y un agonista parcial α2-adrenérgico, recientemente aprobado por la FDA para el tratamiento del eritema persistente asociado a la rosácea.

Aunque el láser y otros métodos lumínicos son muy utilizados para el tratamiento del eritema y las telangiectasias, los mismos han sido investigados principalmente en estudios de observación.

Tratamientos de las lesiones inflamatorias

El ácido azelaico, el metronidazol y la ivermectina son medicamentos de primera línea para el tratamiento de la rosácea

Los tratamientos de las pápulas inflamatorias y las lesiones pustulosas dependen de la gravedad de la inflamación. El ácido azelaico, el metronidazol y la ivermectina, todos de aplicación tópica, son medicamentos de primera línea para el tratamiento de la rosácea.

En 2 ensayos aleatorizados y controlados de 1.371 pacientes, el tratamiento con ivermectina tópica se asoció con mayores reducciones del número de lesiones inflamatorias en el transcurso de 12 semanas, comparados con los tratados solo con el vehículo (66% vs. 39% en un ensayo y 70% vs. 42% en el otro).

El uso del ácido azelaico tópico (gel al 15%, espuma al 15% o crema al 20%, 2 veces/día durante 12 semanas) fue evaluado en 5 ensayos aleatorizados y controlados, en un total de 1.245 pacientes y coincidieron en demostrar una reducción en la gravedad de la enfermedad, según la evaluación del paciente y del médico.

Uno de estos ensayos, que evaluó el cambio del número de lesiones inflamatorias basales, mostró una reducción notablemente mayor con el ácido azelaico que con el vehículo (62% de disminución vs. 47% de disminución).

La eficacia del gel o la crema de metronidazol al 0,75%, 2 veces/día, o la crema de metronidazol al 1%, 1-2 veces/día, se investigó en 8 ensayos aleatorizados y controlados con un total de 1.964 pacientes, con duraciones que variaron desde las 8 semanas a los 6 meses.

La reducción del número de lesiones fue consistentemente mayor en los grupos de metronidazol que en los grupos placebo, con reducciones que oscilaron entre el 58% y el 78% en los grupos de metronidazol y del 46% al 48% en los grupos placebo.

En un ensayo con 757 participantes se comparó el efecto de la ivermectina al 1%, 1 vez/día con el del gel de metronidazol al 0,75%, 2 veces/día y se midieron las tasas de mantenimiento de la remisión después de 16 semanas de tratamiento.

Los participantes que habían sido asignados al grupo metronidazol tuvieron una tasa ligeramente mayor de recaída (como se define por la recurrencia de al menos algunas lesiones inflamatorias) durante un período de 36 semanas que los participantes que recibieron ivermectina (68% vs. 63%) y un tiempo más corto para la recaída (media, 85 días vs. 115 días).

Otros tratamientos tópicos que a veces se recetan incluyen la combinación de sulfacetamida de sodio al 10% y azufre al 5% en forma de crema o loción, 2 veces/día; crema de permetrina, 2 veces/día y, retinoides, 1 vez/día; pero los datos son limitados para apoyar el uso de estos tratamientos.

Cuando los tratamientos de primera línea son inadecuados en casos leves o cuando la rosácea tiene una presentación más severa, por lo general se recomienda combinar los tratamientos tópicos y los antibióticos orales, aunque los datos de soporte son limitados. El único tratamiento oral aprobado por la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos para las lesiones inflamatorias asociadas a la rosácea es la doxiciclina de liberación modificada. 40 mg, 1 vez/día.

 

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