Infecciones y diarrea crónica en niños
| Introducción |
La diarrea se clasifica según su inicio y duración, en aguda (<7 días), prolongada (7 a 14 días), persistente o crónica (14 días o más). Aunque frecuentemente es considerado como sinónimo, "persistente" enfatiza la presencia después de 2 semanas de un episodio diarreico de inicio agudo de presunta etiología infecciosa, mientras que la diarrea "crónica" generalmente refleja trastornos estructurales y / o inflamatorios del intestino que con frecuencia duran más de 4 semanas.
La etiología de la diarrea crónica varía según la edad del niño, el estado inmunológico, los factores socioeconómicos y el entorno clínico.
Las infecciones entéricas son la causa más frecuente de diarrea crónica en todo el mundo y las infecciones secuenciales con el mismo o diferente patógeno pueden ser responsables de los síntomas prolongados. Otras etiologías de diarrea crónica incluyen malabsorción de nutrientes, enfermedades inflamatorias intestinales y trastornos intestinales funcionales.
En la presente revisión, los autores se centran en la diarrea crónica de origen infeccioso, sin cualquier otra subclasificación.
| Epidemiología |
La prevalencia de diarrea infecciosa crónica (DIC) en la infancia es desconocida y varía significativamente según el entorno geográfico y clínico. En personas de países de bajos ingresos, el 12-35% de los niños con diarreas agudas presentan un curso prolongado, y el 5-7% de los casos dura > 14 días.1,2 En los Estados Unidos, el 8% de los niños que acceden a atención ambulatoria por deposiciones blandas / acuosas cumplen con la definición de DIC, con una incidencia de 1 de 5 niños por año.3
Por otro lado, 1 de cada 10 niños remitidos un centro de gastroenterología pediátrica por diarrea crónica en Europa, demostró un origen infeccioso, aunque las investigaciones microbiológicas de rutina pueden carecer de sensibilidad para detectar infecciones virales en esta población.4
El espectro etiológico, las características clínicas y las complicaciones de la DIC difieren entre los niños por lo demás sanos y los niños inmunodeprimidos que viven en entornos de ingresos altos o bajos.
| Etiología |
> Entornos de altos ingresos
Aunque en países desarrollados la DIC tiene un curso benigno, representa un importante motivo de consulta médica, de pérdida de días laborables, procedimientos invasivos y hospitalización. La estacionalidad puede afectar la tasa de incidencia, alcanzando su punto máximo en invierno. Además, los viajeros de las áreas tropicales pueden tener DIC o presentar diarrea incluso 14 días después del regreso.
La etiología de la DIC en personas de países de altos ingresos es relativamente estrecha con un papel de los virus y las bacterias, en lugar de parásitos u hongos. Un estudio multicéntrico en niños que viven en los Estados Unidos demostró que rotavirus, norovirus y sapovirus se asocian significativamente con DIC.3 Clostridium difficile, Eschericia coli enteroagregativa y atípica se aislaron con frecuencia similar al inicio del estudio y en niños con síntomas prolongados, lo que sugiere una baja correlación con la persistencia de la diarrea.
Estudios más recientes, con pruebas moleculares sensibles, demostraron que cepas específicas de E. coli enteroagregativas (ECEA) expresando una combinación de genes de virulencia involucrados en la producción de biopelículas y capas de moco (falta de genes pic, asociación de pic y sat y falta de genes aggA), están asociados con DIC en niños europeos.5 La patogenicidad de la ECEA, todavía debatida en otros niños sanos o en gastroenteritis aguda, está probablemente basada en un genoma de mosaico que fácilmente adapta los factores de virulencia al huésped y al medio ambiente.
Salmonella, Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis, frecuentemente adquiridas por alimentos contaminados, y C. difficile son agentes comunes de DIC en niños por lo demás sanos.
El citomegalovirus (CMV) puede causar colitis grave y enteropatía perdedora de proteínas particularmente en bebés más pequeños, caracterizado por diarrea crónica de inicio temprano (a menudo antes de los 3 meses de edad), hemorragia rectal frecuente y posibles complicaciones (es decir, perforación, estenosis).
Aunque la mayoría de los lactantes tienen IgG positivo, debido a la transferencia de anticuerpos de las madres, el diagnóstico puede ser un desafío y se basa en una combinación de serología (IgM positivo <50% casos), histopatología, inmunoquímica (60% de los casos) y ADN de CMV en sangre y tejido (positivo <50% casos).
Los lactantes inmunocompetentes mostraron una tasa significativa de remisión espontánea, una frecuente necesidad de apoyo nutricional sin mortalidad asociada. El ganciclovir puede ser considerado en casos severos.
Los niños con enfermedad crónica subyacente tienen un mayor riesgo de DIC, debido a susceptibilidad de las mucosas, hábitos alimentarios y tratamientos concomitantes. En la enfermedad inflamatoria intestinal, los patógenos intestinales pueden actuar como causa principal de DIC o desencadenar una recaída de la enfermedad subyacente.
Patógenos seleccionados se han aislado con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino, que incluyen C. difficile, Campylobacter, E. coli O157: H7, Aeromonas o Plesiomonas, Salmonella, Shigella, Yersinia, adenovirus y CMV. Los parásitos (p. ej., Giardia) pueden afectar aproximadamente al 20% de los niños con enfermedades crónicas subyacentes o inmunodeficiencia.
En este entorno, si la microbiología minuciosa no proporciona un diagnóstico en pocos días, deben investigarse etiologías no infecciosas rápidamente de acuerdo con la edad y las condiciones clínicas (4). En neonatos, con la excepción de la enterocolitis necrotizante que tiene una estrecha relación con agentes entéricos, la diarrea crónica rara vez es de origen infeccioso y puede predecir trastornos congénitos de los enterocitos que necesitan un manejo por el especialista.
> Entornos de bajos ingresos
La DIC es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en zonas desfavorecidas debido al alto riesgo de deshidratación, pérdida de peso y perpetuación de un círculo vicioso con desnutrición. Los niños a menudo desarrollan retraso del crecimiento y desnutrición, desencadenando diarrea crónica y viceversa.
En niños desnutridos, los hallazgos de los patógenos en las heces deben interpretarse con precaución, ya que su papel efectivo como patógenos está en debate.
Giardia lamblia y Shigella spp. eran más propensos a persistir en las deposiciones de niños desnutridos, 6 incluso después de la estabilización del estado de desnutrición. Este hallazgo se asoció con un aumento de la inflamación intestinal, pero no con cambios en el resultado clínico.
Independientemente del estado nutricional, los niños con episodios de diarrea que duran más de 7 días (diarrea prolongada) tienen 6 veces más probabilidad de evolucionar a diarrea crónica y 2 veces más de desarrollar más episodios de DIC más tarde en la infancia.1
E. coli enteroadherente, Giardia y Cryptosporidium parvum se han implicado históricamente en la diarrea crónica grave en países en desarrollo. Sin embargo, el uso de técnicas moleculares sensibles puede proporcionar información similar a lo que sucedió en entornos de altos ingresos.
El estudio multicéntrico Global Enteric (GEMS en inglés), investigó los factores asociados con la prolongada duración de la diarrea en niños <5 años de edad en el África subsahariana y el sur de Asia.2 En la mayoría de los niños inscritos, se aislaron múltiples patógenos (hasta 5) y Cryptosporidium (23%), ECEA (19%), Campylobacter jejuni (16%), Giardia (16%) y el rotavirus (11%) fueron los agentes identificados con mayor frecuencia.
Aunque otros factores influyeron en la duración de la diarrea (es decir, retraso del crecimiento y fuente de agua), Cryptosporidium spp y C. jejuni y menos cerca la ECEA y E. coli productora de enterotoxina termoestable, se asociaron con un mayor riesgo de diarrea crónica.
> Niños inmunodeprimidos
Los niños inmunodeficientes están expuestos a diarrea recurrente y crónica, infecciones oportunistas, daño intestinal persistente, infección invasiva y sepsis (debido a translocación intestinal), con mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, hospitalización prolongada y riesgo de muerte. Por otro lado, la DIC es un sello distintivo de las inmunodeficiencias en la infancia.
En una cohorte nacional de 246 niños con inmunodeficiencia primaria, el 10% tenía diarrea severa y crónica.7 El patrón clínico de esos niños varía según el tipo de inmunodeficiencia y la profilaxis o terapia antimicrobiana en curso.
Las bacterias (es decir, Salmonella spp, Pseudomonas y E. coli) son los principales agentes de DIC en niños con inmunodeficiencia combinada grave, predominantemente deficiencias de anticuerpos o defectos de fagocitos. Los parásitos (es decir, G. lamblia y Cryptosporidium) se aíslan con mayor frecuencia en la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, en la inmunodeficiencia común variable y en el síndrome de hiper-IgM.
En aproximadamente 1 de cada 3 niños inmunodeficientes, se puede encontrar más de un parásito, incluyendo G. lamblia, Blastocystis hominis, Entamoeba hartmanni, Enterobius vermicularis y Dientamoeba fragilis.
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