Fenómenos complejos y abordajes multidisciplinarios | 21 SEP 21

Complicaciones neuropsiquiátricas de COVID-19

Debido a que es probable que coexistan con otros problemas médicos requieren atención altamente coordinada en todas las disciplinas
Autor/a: Zev M. Nakamura, Rebekah P. Nash, Sarah L. Laughon y Donald L. Rosenstein Curr. Psychiatry Rep. 2021; 23(5): 25
Introducción

El alcance, la magnitud y la velocidad de la pandemia de COVID-19 han sido asombrosos y continúan evolucionando rápidamente. Hasta la fecha, más de 80 millones de personas han sido infectadas con el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus-2 (SARS-CoV-2) en todo el mundo y al menos 1,7 millones han muerto.

En consecuencia, es probable que no se aprecie el impacto total de esta catástrofe mundial de enfermedades infecciosas en los próximos años. Al principio de la pandemia, la atención pública y científica se centró en la morbilidad y mortalidad aguda asociadas con COVID-19. Sin embargo, varios meses después de la pandemia, surgieron informes que describían secuelas físicas y neuropsiquiátricas persistentes después de la infección por SARS-CoV-2.

Mientras que los síntomas neuropsiquiátricos residuales o persistentes no son infrecuentes en los supervivientes críticamente enfermos tras el ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), los estudios de seguimiento posteriores al COVID-19 revelan que una infección leve e incluso asintomática puede provocar deterioro cognitivo, delirium, fatiga extrema y síntomas del estado de ánimo clínicamente relevantes.

Estas descripciones reflejan informes históricos de complicaciones neuropsiquiátricas pospandémicas como la encefalitis letárgica, así como descripciones de secuelas de otras pandemias de enfermedades respiratorias.

La evidencia reciente sugiere que la enfermedad psiquiátrica es tanto un factor de riesgo como una consecuencia del COVID-19.

En un gran estudio de cohorte basado en historia clínica electrónica (HCE) de más de 60.000 casos de COVID-19, un diagnóstico psiquiátrico documentado en el año anterior se asoció con un 65% más de riesgo de COVID-19 en comparación con una cohorte de pacientes con problemas de salud física sin diagnósticos psiquiátricos.  Además, durante los 3 meses posteriores al diagnóstico de COVID-19, al 18% de los pacientes se les hizo un diagnóstico psiquiátrico, y casi el 6% representa un nuevo diagnóstico (por ejemplo, demencia, ansiedad e insomnio).

Czeisler et al., quien también señaló que poblaciones específicas se vieron afectadas de manera desproporcionada (por ejemplo, adultos jóvenes, pacientes hispanos y negros, trabajadores esenciales, cuidadores no remunerados y personas con afecciones psiquiátricas preexistentes).

Propósito de la revisión

Nuestros objetivos son describir las complicaciones neuropsiquiátricas posaguda del COVID-19, las posibles etiologías de estos síntomas persistentes del sistema nervioso central (SNC) y proporcionar recomendaciones para la evaluación y el tratamiento psiquiátrico de los pacientes con COVID-19 en recuperación que se presentan en centros de atención primaria.

Hallazgos recientes

Más del 30% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 pueden presentar deterioro cognitivo, depresión y ansiedad que persisten durante meses después del alta. Estos síntomas son aún más comunes en pacientes que requirieron cuidados intensivos por efectos severos del virus.

Además del estrés psicológico relacionado con la pandemia, se han propuesto múltiples mecanismos biológicos para comprender los síntomas neuropsiquiátricos observados con COVID-19.

Dada la investigación limitada con respecto a las intervenciones efectivas, recomendamos estrategias farmacológicas y conductuales con evidencia establecida en otras poblaciones con enfermedades médicas.

Viñeta clínica

Un hombre de 62 años con antecedentes de osteoartritis, pero sin antecedentes médicos o psiquiátricos formales, acudió al servicio de urgencias (SU) con un síntoma principal de dolor en la cadera. En el servicio de urgencias, el examen del estado físico y mental fue relativamente normal. Específicamente, el paciente estaba afebril, el examen de los pulmones era normal y su estado mental no se alteraba de forma importante. Los estudios de imagen y de laboratorio revelaron una lesión renal aguda (IRA, creatinina sérica 1,7 mg / dl), que motivó el ingreso hospitalario.

La prueba de COVID-19 se realizó como parte de su laboratorio de admisión y dio positivo. La familia notó que uno de los hijos del paciente había estado expuesto recientemente al COVID-19 en el trabajo y luego dio positivo. También informaron que el paciente había estado “confundido” en los días previos a su presentación.

A las pocas horas de la admisión a la unidad COVID-19, la creatinina del paciente se normalizó, pero rápidamente se volvió beligerante, rechazó las intervenciones y exigió que le dieran el alta. El psiquiatra consultor hospitalario diagnosticó al paciente de delirium agudo y, según la historia obtenida de su familia, de un trastorno neurocognitivo leve preexistente.

Se recomendó risperidona 0,5 mg por noche para la agitación, que mejoró gradualmente durante los 5 días de hospitalización. En el momento del alta, el paciente fue conectado para su seguimiento en una clínica post-COVID para el manejo continuo de sus síntomas neuropsiquiátricos persistentes, potencialmente precipitados por la infección por SARS-CoV-2.

 

Etiologías de los síntomas neuropsiquiátricos

El SARS-CoV-2 es un virus de ARN envuelto, monocatenario y de detección positiva con una morfología en forma de corona. Es un coronavirus humano (HCoV) en los géneros beta de la familia coronaviridae.

Durante la entrada de la célula, el SARS-CoV-2 se une a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en la superficie de la célula diana para facilitar la fusión de las membranas viral y del huésped. La ECA2 existe en las membranas celulares de los pulmones, el tracto gastrointestinal (GI), el miocardio, los túbulos renales y la vejiga. En consecuencia, los coronavirus tradicionalmente se consideran enfermedades pulmonares, a menudo acompañadas de síntomas gastrointestinales.

Sin embargo, los pacientes con COVID-19 han demostrado una alta prevalencia de síntomas neuropsiquiátricos. Es de destacar que tanto el SARS-CoV-1 como el MERS-CoV han demostrado la capacidad de infectar el SNC, especialmente el tronco del encéfalo. Nuestro conocimiento de SARS-CoV-1 y MERS-CoV ha contribuido a cuatro mecanismos propuestos de participación del SNC por SARS-CoV-2.

En primer lugar, los síntomas neuropsiquiátricos del COVID-19 se deben con mayor frecuencia a una gran variedad de factores biológicos y ambientales, que incluyen anomalías electrolíticas, inflamación del hígado, deterioro de la función renal, deterioro de la oxigenación, hiperinflamación y aislamiento debido a problemas de salud pública que conducen a un delirium multifactorial.

Las personas de edad avanzada tienen un mayor riesgo de delirium debido a estos múltiples contribuyentes y pueden experimentar efectos neuropsiquiátricos tanto agudos como a largo plazo después de un episodio de delirium.

En segundo lugar, la reacción inmunitaria inducida por virus y la autoinmunidad (durante o después de una infección aguda) proporcionan otra ruta por la cual el SARS-CoV-2 puede afectar la función del SNC.

En tercer lugar, la coagulopatía inducida por SARS-CoV-2 ha provocado una amplia variedad de fallos orgánicos. La invasión viral del endotelio vascular que conduce a cascadas trombóticas e inflamatorias activadas en medio de un estado de hipercoagulabilidad puede conducir a eventos cerebrovasculares. El accidente cerebrovascular es el hallazgo neurológico más común en las imágenes de pacientes hospitalizados por SARS-CoV-2.

El accidente cerebrovascular puede incluso ser un síntoma de presentación, aunque más típicamente forma parte de la afectación multiorgánica. Además, el accidente cerebrovascular en sí mismo es un factor de riesgo de depresión, y los pacientes con COVID-19 con accidentes cerebrovasculares tienen un riesgo significativamente mayor de resultados desfavorables.

Finalmente, se ha demostrado la invasión viral directa del SNC, aunque esta agresión parece ser infrecuente. Algunos informes han identificado el virus en el SNC, pero esto es raro, incluso entre pacientes que presentan síntomas graves. Debido a la pérdida prevalente y bien documentada del gusto y el olfato en pacientes infectados, se propuso la invasión directa del SNC por el SARS-CoV-2 a través de la migración axonal olfativa.

Sin embargo, trabajos posteriores han demostrado que en realidad son las células epiteliales olfativas las que proporcionan apoyo metabólico a las neuronas sensoriales olfativas, en lugar de las neuronas mismas que probablemente estén involucradas.

Por lo tanto, es más probable que la invasión directa de SARS-CoV-2 del SNC se produzca en la barrera hematoencefálica (BHE) a través de (1) migración transcelular (a través de las células endoteliales del huésped); (2) migración paracelular (a través de uniones estrechas); y (3) una célula del "caballo de Troya" del sistema inmunológico que pasa a través de la BHE.

Trastornos neurocognitivos

Hay pocos datos sobre las consecuencias cognitivas a largo plazo del COVID-19. Un estudio de 279 pacientes hospitalizados con COVID-19 encontró que el 34% informó pérdida de memoria y el 28% describió una concentración alterada aproximadamente 3 meses después del alta.

Se han observado hallazgos similares después de la infección por otros coronavirus, en los que el 20% informó de déficits cognitivos meses o años después de la infección inicial. En el gran estudio de EHR de Taquet et al, la nueva aparición de demencia después de la hospitalización por COVID-19 fue de 2 a 3 veces más común que lo que se observó después de la hospitalización por otros eventos médicos.

En los casos más graves de COVID-19, es probable que los déficits cognitivos a largo plazo sean las secuelas del delirium experimentado durante las fases agudas de la enfermedad. Particularmente en pacientes mayores, como en nuestro caso ilustrativo, el delirio es uno de los síntomas más comunes en los pacientes con COVID-19 que se presentan en el servicio de urgencias, y puede ser el síntoma único o principal de la infección por SARS-CoV-2.

El delirium ocurre en al menos el 30% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 y es sustancialmente más común en aquellos que requieren ingreso en la UCI.

De interés, el delirium también se ha descrito en pacientes con COVID-19 que no experimentan complicaciones médicas graves (también como se representa en nuestro caso), y ha habido informes de "niebla mental" entre pacientes que experimentan síntomas  más leves que nunca fueron hospitalizados y presumiblemente no experimentaron delirium.

Principios comunes para el tratamiento de las complicaciones neuropsiquiátricas del COVID-19 en el ámbito de la atención primaria

• Considere la infección por SARS-CoV-2, además del estrés relacionado con la pandemia, como un posible factor causante de síntomas neuropsiquiátricos nuevos o que empeoran.

• Reconocer que los pacientes con enfermedades psiquiátricas preexistentes tienen más probabilidades de infectarse con el SARS-CoV-2, experimentar las consecuencias neuropsiquiátricas del COVID-19 y sufrir peores resultados médicos.

• Los síntomas deben monitorearse longitudinalmente, a intervalos regulares, utilizando escalas de calificación validadas y cuestionarios para detectar depresión, ansiedad, estrés postraumático, uso de sustancias, tendencias suicidas y preocupaciones cognitivas.

• Las terapias conductuales y farmacológicas basadas en la evidencia que se usan para tratar los síntomas en otras poblaciones con enfermedades médicas pueden usarse en el contexto de una infección activa o en resolución de SARS-CoV-2, pero los proveedores deben estar al tanto de las posibles interacciones medicamentosas, particularmente de los efectos proinflamatorios, protrombóticos y arritmogénicos de COVID-19.

• Dados los múltiples sistemas de órganos afectados por COVID-19, recomendamos una atención altamente coordinada junto con otros especialistas (por ejemplo, cardiología, nefrología, enfermedades infecciosas, neumología, neurología, medicina de rehabilitación).

• La telesalud representa una oportunidad para ampliar el acceso a la atención de la salud mental al tiempo que se mitiga la propagación del virus; sin embargo, los proveedores deben tener en cuenta la investigación limitada con respecto a la eficacia de la telepsiquiatría para ciertas poblaciones (p. ej., trastornos psicóticos) y desarrollar planes para la atención necesaria cara a cara (p. ej., administración de medicamentos inyectables de acción prolongada, programas de tratamiento con metadona).

 

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