Manejo clínico de pacientes COVID-19 después de la Terapia Intensiva

Antecedentes

La pandemia de COVID-19 está afectando a la atención primaria de muchas maneras, incluida la escasez de equipos de protección personal, el triaje con recursos limitados, la falta de estrategias terapéuticas, el uso de la telemedicina y las limitaciones económicas. Sin embargo, otro aspecto de la pandemia está saliendo a la vista: la recuperación tras el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (UCI).

Considerablemente más pacientes sobreviven que mueren a causa del COVID-19, algunos después de una larga estancia en una UCI. A partir de más de dos décadas de investigación, tenemos evidencia sustancial de que muchos sobrevivientes de la UCI no regresan a su estado de salud anterior: Múltiples secuelas físicas, cognitivas y de salud mental, conocidas como síndrome de cuidados post-intensivos (PICS), impactan el regreso de los sobrevivientes al trabajo o actividades significativas durante meses o incluso años.

Al igual que la mayoría de los pacientes con enfermedades crónicas, los sobrevivientes de la UCI continúan recibiendo atención posterior a largo plazo de sus médicos de atención primaria. Dentro de la atención primaria, el conocimiento del PICS puede haber sido bajo hasta ahora, los sobrevivientes de la UCI representan solo un porcentaje muy pequeño de los pacientes de atención primaria. Además, los signos clínicos asociados con el PICS a menudo son similares a los causados por otras enfermedades crónicas.

Además, el flujo de información entre la atención intensiva y la atención primaria se ve obstaculizado, ya que estas especialidades representan los extremos opuestos de un espectro dentro de la atención médica.

Esta situación actual puede cambiar con un número cada vez mayor de sobrevivientes de COVID-19 que son dados de alta en sus hogares y necesitan atención continua. La Sociedad Colegiada de Fisioterapia incluso predice "un tsunami de necesidades de rehabilitación" y también es probable que los médicos de atención primaria encuentren un número sustancialmente mayor de pacientes covid-19 después de la UCI.

En consecuencia, la Facultad Británica de Medicina Intensiva (FICM) advierte acerca de "una oportunidad real para garantizar la plena implementación de los servicios de rehabilitación existentes basados en hospitales y comunidades para las personas que se recuperan de una enfermedad crítica".

El objetivo de este trabajo de perspectiva es sintetizar literatura importante para apoyar a los proveedores de atención primaria en la comprensión y el manejo de las secuelas de la enfermedad crítica debido a COVID-19.

Métodos

Convocamos a un equipo interdisciplinario de autoría que ha colaborado durante un período de hasta 10 años en la investigación posterior a la UCI. Además, varios autores han participado en artículos de guía y revisión sobre la atención post-UCI y post COVID-19.

Resultados
Atención posterior a la UCI

Hasta ahora, la evidencia que apoya la atención posterior estructurada de la UCI es inconsistente: en los ensayos aleatorios, las clínicas ambulatorias posteriores a la UCI no han podido demostrar mejores resultados para los pacientes. Sin embargo, una evaluación clínica de atención primaria, dentro de los 90 días posteriores a la hospitalización, es recomendada por la guía NICE del Reino Unido, incluyendo la reconciliación o eliminación de medicamentos inapropiados.

Para garantizar una evaluación óptima de la atención primaria, se necesitan redes y transferencia de información eficaces. Por ejemplo, las notas detalladas de alta del hospital son esenciales, incluidos los datos sobre respiración, movilidad, deglución, actividades de la vida diaria, así como la cognición y el estado de salud mental. Las cartas de alta entregadas directamente al paciente proporcionan una posible manera de mejorar esta transición entre la atención hospitalaria y la atención primaria.

Dado que las vías de recuperación y las enfermedades subyacentes difieren ampliamente entre los sobrevivientes de la UCI, el proceso de reevaluación debe adaptarse individualmente. En resumen, se recomiendan tres dimensiones clave para los proveedores de atención primaria que atienden a pacientes post-UCI.

1. Función motora, deglución y estado físico.
2. Salud mental y función cognitiva.
3. Salud familiar y social.

Función motora, deglución y estado físico

La debilidad adquirida en la UCI (ICUAW), comúnmente causada sola o en combinación por atrofia muscular, polineuropatía por enfermedad crítica (CIP) o miopatía por enfermedad crítica (CIM) tiene un gran impacto en la movilidad y otras actividades de la vida diaria. Dentro de la atención primaria, el inicio temprano de la fisioterapia frecuente, la terapia ocupacional y el asesoramiento nutricional pueden facilitar la recuperación de estas afecciones.

Alrededor de un tercio de los pacientes con ventilación mecánica a largo plazo tienen síntomas persistentes de disfagia, lo que aumenta el riesgo de aspiración y neumonía.

La evaluación por un terapeuta/patólogo del habla y el lenguaje (SLP) puede haber ocurrido en el entorno hospitalario antes del alta. La necesidad de terapia continua del habla y del lenguaje debe evaluarse en el entorno de atención primaria.

En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que es común en casos graves de infecciones por COVID-19, los deterioros de larga duración y clínicamente importantes en la función pulmonar son sorprendentemente poco frecuentes. Sin embargo, el deterioro combinado en el estado físico y cardiopulmonar contribuye a la reducción duradera de la capacidad de ejercicio (en comparación con un grupo de control emparejado), según lo medido por la prueba de caminata de 6 minutos.

Las experiencias tempranas entre los sobrevivientes de COVID-19 sugieren que la rehabilitación pulmonar temprana, incluida la respiración y el entrenamiento del movimiento, puede mejorar la recuperación de la función respiratoria y física.

Después de la evaluación de la función cardiorrespiratoria por el médico de atención primaria, los ejercicios de respiración y la rehabilitación física pueden ser guiados por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y / o asistentes médicos de atención primaria, con la participación experta de fisiatras, según sea necesario.

Más allá de eso, casi todos los sistemas de órganos pueden verse afectados después de los cuidados intensivos. Presentar todas las posibles complicaciones iría más allá del alcance de este artículo. Sin embargo, es especialmente importante abordar activamente temas potencialmente descuidados, como la disfunción eréctil en pacientes masculinos.

Salud mental y función cognitiva