Inconsistência de gênero e disforia de gênero em crianças e adolescentes

A identidade de gênero e a variação de gênero são frequentemente discutidas na sociedade moderna de hoje. Há menos de 50 anos, os papéis tradicionais de homens e mulheres estavam claramente definidos. Havia um tabu em torno de tópicos como homossexualidade e incongruência de gênero. Hoje, a maioria das sociedades ocidentais está mais aberta a variações na sexualidade e identidade de gênero.

A identidade de gênero refere-se à identificação de uma pessoa como homem, mulher ou nenhum/ambos¹. A incongruência de gênero (IG) é definida como a condição na qual a identidade de gênero de uma pessoa não se alinha com o gênero atribuído no nascimento. Pessoas com IG que experimentam cargas significativas são descritas na classificação do DSM como tendo disforia de gênero (DG). Diante da abordagem binária de ser homem ou mulher, o conceito de gênero é aceito hoje como um continuum. As essoas não binárias atualmente compreendem até 10% das pessoas com IG^2,3.

A prevalência de DG em crianças e adolescentes é de aproximadamente 0,6% a 1,7% e depende da seleção da coorte do estudo, idade e método de pesquisa⁴. Nos últimos anos, o número de crianças e adolescentes com IG e DG em busca de ajuda aumentou dramaticamente^4-6. Uma mudança notável concomitante ao aumento dos encaminhamentos é a variação na proporção de adolescentes encaminhados clinicamente de acordo com o sexo, prevalecendo os encaminhamentos de meninas atribuídas por nascimento⁷.

Na revisão, foi descrito o enfoque atual do IG/DG em crianças e adolescentes. Fatores etiológicos, procedimentos de avaliação, questões de aconselhamento e decisões/opções disponíveis para tratamento médico e cirúrgico foram abordados. Além disso, foram descritas evidências recentes sobre resultados de longo prazo na idade adulta jovem.

Até o momento, a etiologia do IG ainda não foi amplamente identificada. A pesquisa atual sugere que fatores psicossociais e biológicos desempenham um papel no desenvolvimento do IG.

Na verdade, há descobertas que sugerem que existe uma base biológica/anatômica para IG: estudos cerebrais post-mortem mostraram que estruturas cerebrais específicas que são diferentes entre homens e mulheres sem IG mostram uma forte semelhança em volume e número de neurônios em pessoas com IG em relação ao gênero com o qual se identificam¹³. Estudos recentes têm se concentrado na conectividade do cérebro entre pessoas com e sem IG, mostrando diferenças nas redes cerebrais relacionadas à imagem corporal¹⁵. No entanto, muito ainda se desconhece sobre a extensão e o período em que esses fatores psicossociais e biológicos dão sua contribuição (específica) para o desenvolvimento, bem como sobre as possíveis interações entre os diversos fatores envolvidos^5,8. Estudos anteriores sobre o desenvolvimento do IG focaram principalmente na influência de fatores psicológicos individuais, como a interação mãe-filho e/ou a ausência ou presença passiva do pai⁹. No entanto, a evidência para o papel dos fatores psicológicos individuais é limitada¹⁰. Teorias posteriores postularam que o desenvolvimento do IG foi um processo multifatorial no qual as questões dos pais, da criança e do meio ambiente deram sua contribuição.

A IG se desenvolve no momento em que fatores gerais da criança (como ansiedade) e fatores dos pais (como dificuldades psicológicas), bem como fatores específicos (como a falta de estabelecimento de limites pelos pais) ocorrem simultaneamente durante um certo período crítico de tempo no desenvolvimento da criança¹¹. Embora para alguns fatores gerais, como ansiedade na infância, a pesquisa tenha encontrado algum suporte, as evidências sobre fatores específicos da criança e dos pais são limitadas ou inexistentes¹⁰.

A pesquisa sobre o papel dos fatores biológicos envolvidos no desenvolvimento do IG tem se concentrado principalmente nos fatores genéticos, no papel dos hormônios sexuais (pré-natal) e nas diferenças no cérebro. A contribuição genética para o desenvolvimento de IG foi demonstrada em estudos de gêmeos, mostrando alta concordância de IG em pares de gêmeos monozigóticos e incompatibilidade de IG em pares de gêmeos dizigóticos¹², embora os verdadeiros genes candidatos ainda não tenham sido identificados¹³.

Estudos de imagem cerebral encontraram suporte para o papel da exposição pré-natal ao hormônio (andrógeno) no desenvolvimento do IG. Vários estudos, usando várias medidas, mostraram que os cérebros de pessoas com IG apresentam semelhanças com os cérebros do gênero com o qual se identificam e diferenças com os cérebros do gênero ao qual foram designados no nascimento; no entanto, as variações nos resultados são grandes entre os estudos¹².

Embora uma contribuição significativa tenha sido observada para todos esses fatores, a relação causal entre genes, hormônios, estrutura cerebral, comportamento e IG ainda é questionada¹⁶, e como esses diferentes fatores estão relacionados entre si é menos clara e menos estudada.

Existe uma grande diversidade de questionamentos de crianças, adolescentes e pais sobre seu gênero, quando procuram ajuda profissional. Alguns fizeram a transição social em uma idade jovem e se sentem seguros de sua identidade de gênero, enquanto outros ainda estão explorando sua identidade de gênero, mesmo no (final) da adolescência. Explorar a identidade de gênero de alguém é um processo normal de desenvolvimento^1,2 durante o qual a criança aprende a rotular seu próprio gênero (rotulagem de gênero) e experimenta uma identidade de gênero estável (constância de gênero)¹⁴. A incongruência de gênero na infância tende a ser mais fluida e em desenvolvimento do que na adolescência, onde a identidade de gênero parece ser mais fixa.^6,12,15

Em crianças pequenas, a maioria dos pais procuram ajuda para resolver questões sobre como lidar com as questões de gênero de seus filhos. Já nos adolescentes (jovens), ocorre um deslocamento em direção aos próprios filhos, quando as mudanças físicas decorrentes do desenvolvimento puberal impõem sua necessidade de apoio. É necessário prestar atenção especial à linguagem com a qual a criança é tratada. Palavras declaradas pelo gênero, como "menino", "menina", "filho", "filha", "ele" e "ela", podem deixar as crianças com IG e seus pais desconfortáveis. É importante estar ciente dessas emoções e dar um passo em direção ao trabalho da perspectiva de gênero, perguntando como você quer que alguém se dirija a essa pessoa.

O procedimento de avaliação em crianças e adolescentes é semelhante. De acordo com as recomendações da Associação Profissional Mundial para Saúde Transgênero (APMST) e o padrão de qualidade holandês para saúde mental no cuidado de pessoas transgêneros (www.richtlijnendatabase.nl), na primeira consulta conjunta com a criança e seus pais discutir objetivos específicos. Posteriormente, são realizadas sessões de diagnóstico geral com a criança/adolescente e seus pais separadamente.

As sessões com a criança/adolescente têm como foco a obtenção de um panorama do desenvolvimento psicossocial, cognitivo e emocional e a investigação das crenças sobre sua expressão de identidade de gênero. Além disso, em adolescentes, seu desenvolvimento psicossexual é abordado. A avaliação diagnóstica se concentra na história da família e nas dinâmicas gerais e específicas de gênero. A disforia de gênero é um diagnóstico formal na classificação do DSM-5 e é definida separadamente para crianças (302,6), adolescentes (302,85) e adultos (302,6). É definida como uma diferença entre o gênero experiente e atribuído, com estresse significativo ou problemas de funcionamento que duram pelo menos 6 meses (https://www.psychiatry.org/patients-families/gender-dysphoria/gender dysphoria) e intensa e persistente ansiedade sobre o gênero atribuído a alguém, manifestada antes da puberdade.

Problemas psiquiátricos, problemas de internalização, ansiedade e depressão, aumento da incidência de comportamentos suicidas e transtornos do espectro do autismo^1,3 são mais frequentes em crianças e adolescentes com IG¹⁷. Portanto, as sessões de diagnóstico também visam abordar esses possíveis problemas coexistentes. Acredita-se que os problemas de internalização são reativos aos sentimentos GI e/ou surgem em resposta ao estigma social. Muitas crianças relatam uma história de problemas com colegas em termos de bullying⁴. A causa da relação entre os transtornos do espectro do autismo e a disforia de gênero ainda está em debate e foi sugerido que ela poderia estar relacionada ao funcionamento cerebral e hormonal ou à capacidade de mentalização.^{16, 17}

Não existe um guia baseado em evidências para o apoio psicológico a crianças e adolescentes. Os tratamentos que visam mudar a identidade de gênero não se mostraram eficazes e atualmente são considerados antiéticos. Ainda assim, os processos e resultados ideais das intervenções psicológicas são debatidos, variando do suporte para a transição social ao suporte para sentimentos de acordo com o sexo atribuído no nascimento¹⁸.

O apoio se concentra na psicoeducação, por exemplo, explicando aos pais que a exploração das expressões de gênero faz parte de um processo de desenvolvimento e que, na maioria das crianças, não produz disforia de gênero persistente na adolescência. Em crianças com achado de IG, um objetivo importante é o equilíbrio entre a espera vigilante e o progresso em direção a intervenções de afirmação de gênero¹⁹.

Durante a infância, muita atenção é dada à diminuição do sofrimento como resultado da incongruência de gênero e à preparação/apoio à criança e aos pais na exploração e desenvolvimento de possíveis etapas quando o desenvolvimento da puberdade endógena começa. O atendimento médico e mental de pessoas trans é um processo de longo prazo durante o qual a criança/adolescente com IG e seus pais são orientados a tomar decisões sobre sua transição social, médica e jurídica.

Nos adolescentes, as intervenções médicas são possíveis e o aconselhamento psicológico visa orientar e apoiar o adolescente e seus pais durante esse processo. Após a fase inicial de diagnóstico, conforme descrito acima, as possibilidades de tratamento, incluindo terapia hormonal, cirurgia e preservação da fertilidade, são discutidas e equilibradas com as expectativas do adolescente e dos pais. Durante a fase de intervenções médicas, eles devem receber suporte contínuo até que as etapas médicas desejadas sejam concluídas. Uma vez que o apoio de pares tem se mostrado uma ferramenta valiosa durante a transição médica²⁰, o contato com grupos de apoio ou organizações de autoajuda é aconselhável.

> Supressão puberal

O desenvolvimento de características sexuais secundárias biológicas é geralmente uma experiência muito angustiante para adolescentes com IG/GD que pode levar a sérios problemas de funcionamento psicológico e comportamento. Portanto, a supressão puberal (SP) foi introduzida em vários centros especializados para prevenir ou interromper o desenvolvimento puberal²¹. É bem conhecido que o uso de análogos de GnRH de longa ação (GnRHa) para suprimir as gonadotrofinas pode prevenir efetivamente a progressão da puberdade.

Há uma longa experiência com o uso desse tratamento em crianças pequenas com puberdade precoce central (PPC)¹⁵. Nesse grupo, a supressão puberal é completamente reversível. Para adolescentes com GI/DG, este tratamento oferece a oportunidade de criar mais tempo para o diagnóstico e avaliação da saúde mental.

O consenso atual estabelece que a supressão puberal não deve começar antes do estágio 2 de Tanner (nas mulheres, seios Tanner 2, nos homens, volume testicular 6 a 8 ml) para permitir que os meninos experimentem as mudanças de seu próprio desenvolvimento puberal, uma vez que a desistência IG durante a puberdade foi descrito.

O GnRH mais amplamente usado é uma injeção intramuscular a cada 3 meses, mas versões de ação mais longa e também antagonistas implantados cirurgicamente também estão disponíveis.

Os critérios para iniciar a supressão puberal são: (1) diagnóstico confirmado de DG/IG por um profissional de saúde mental experiente (ver seção anterior), (2) consentimento informado por escrito, (3) Tanner mínimo 2 e (4) preferencialmente, parental suficiente suporte e ausência de problemas de saúde interferentes. Na decisão de tratar, a presença de fatores de risco adicionais/problemas de saúde que interferem devem equilibrar-se com a possibilidade de que a suspensão do tratamento case dano ao paciente.

Após iniciar o tratamento, algumas características sexuais secundárias que se desenvolveram podem diminuir, como o tamanho dos seios ou volume testicular.

Além disso, o sangramento de privação pode ocorrer em indivíduos com IG que foram designados como mulheres ao nascer.

GnRHa é geralmente bem tolerado, com exceção de episódios de ondas de calor no início do tratamento e reações locais, como vermelhidão e dor^22,23. Além disso, labilidade emocional e mudanças de humor são descritas²⁴. Até agora, a hipertensão foi relatada apenas como um evento adverso em jovens transgêneros em 3 casos de uma coorte de 138 indivíduos. A hipertensão foi revertida quando a triptorelina foi descontinuada^22,25-27.

No início da puberdade, as placas epifisárias ainda estão abertas e o ganho de altura e a altura final podem ser influenciados. Visto que pouco se sabe sobre os padrões de crescimento durante e após o tratamento, o paciente deve ser aconselhado sobre os possíveis efeitos no crescimento, mas os dados baseados no ganho de altura e na altura final não podem ser fornecidos.

Apesar do efeito positivo na supressão puberal, ainda há um debate em andamento sobre a intervenção médica precoce²⁶. Os oponentes sugeriram que, especialmente na faixa etária mais jovem, há um padrão instável de variações de gênero com incongruência de gênero reversível na maioria das crianças²⁶. Até o momento, existem dados limitados sobre o efeito da supressão da puberdade na saúde mental, todos mostrando uma melhora na saúde mental e na qualidade de vida^{10, 28-31}. No entanto, estudos de longo prazo são necessários para confirmar esses resultados em coortes maiores.

> Tratamento com hormônio firmador de gênero