Impacto del COVID-19 en neonatos y madres

Los coronavirus son virus de ARN monocatenarios con envoltura de sentido positivo. Los serotipos de los géneros a- y b-coronavirus pueden causar enfermedades humanas. El nuevo síndrome respiratorio agudo severo el coronavirus 2 (SARS CoV-2) es un coronavirus b, con un 80% de homología al SARS CoV-1 (agente que causa el síndrome respiratorio agudo severo, o SARS) e incluso una mayor homología con algunos virus corona de murciélago, lo que sugiere un origen zoonótico.⁽¹⁾

Al igual que otros virus corona, el SARS-CoV-2 tiene una apariencia de “corona” en la microscopía electrónica causada por las proyecciones de la glicoproteína en punta (S) de la envoltura.

La proteína S media la unión a las células epiteliales humanas a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) -2, que se distribuye ampliamente por todo el epitelio del tracto respiratorio humano y también es el objetivo del SARS-CoV-1. El SARS-CoV-2 es más transmisible que el SARS-CoV-1, lo que puede ser el resultado de una unión más fuerte al receptor ACE-2 ⁽²⁾ y una transmisión más eficaz del virus desde huéspedes asintomáticos y pre sintomáticos.⁽³⁾

La transmisión ocurre principalmente a través de gotitas respiratorias, aunque la transmisión por contacto y por el aire puede ocurrir en menor medida. ⁴⁾

La enfermedad causada por el SARS-CoV-2 tiende a ocurrir de manera bifásica, y se cree que la enfermedad inicial es el resultado de una infección viral directa y la fase posterior está mediada por el sistema inmunitario.⁽⁵⁾ Además, se sabe que la infección por SARS-CoV-2 causa coagulopatía, que también puede contribuir a la disfunción orgánica.

En los Estados Unidos, las mujeres embarazadas positivas para coronavirus 2019 (COVID-19) tienen una probabilidad significativamente mayor de ser ingresadas en una unidad de cuidados intensivos y recibir ventilación invasiva y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en comparación con mujeres no embarazadas que tienen COVID-19. ⁽⁶⁾

La mortalidad también es mayor entre las mujeres embarazadas infectadas con COVID-19. ⁽⁶⁾ Estos hallazgos pueden estar relacionados con cambios fisiológicos del embarazo, como aumento de la frecuencia cardíaca y consumo de oxígeno, cambio en la inmunidad mediada por células, reducción de la capacidad pulmonar secundaria al desplazamiento diafragmático hacia arriba y mayor riesgo de tromboembolismo.

Al igual que las mujeres no embarazadas, las embarazadas con COVID-19 presentan tos (50%), fiebre (32%), mialgia (37%) y dificultad respiratoria. Además de los síntomas respiratorios, la placenta puede verse afectada en el COVID-19. ⁽⁷⁾ La posibilidad de transmisión vertical parece baja, pero la infección placentaria puede afectar potencialmente al feto. ^{(8) (9)}

Las medidas para prevenir el COVID-19 durante el embarazo incluyen usar una máscara adecuada, lavarse las manos con frecuencia y, lo que es más importante, evitar las áreas y lugares concurridos (incluidos los baby showers).

La vacunación durante el embarazo es un tema controvertido ya que hasta la fecha, las mujeres embarazadas y lactantes han sido excluidas de los estudios de vacunas. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal han publicado declaraciones sugiriendo que las mujeres embarazadas y lactantes deben tener la opción de recibir la vacuna después de discutir los riesgos individuales (incluida la posibilidad de fiebre después de la vacunación).

La Sección de Medicina Perinatal Neonatal de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) ha emitido una declaración en la que recomienda la toma de decisiones compartida con respecto a la vacunación durante el embarazo y la lactancia. El riesgo de transmisión de la vacuna (es decir, ARN mensajero [ARNm] de COVID-19) a través de la placenta es poco probable, pero es probable que se transmitan los anticuerpos inmunoglobulina (Ig) G maternos en respuesta a la vacuna.

Los anticuerpos contra COVID-19 se encuentran en bebés nacidos de madres con COVID-19 y en la leche materna de madres con COVID-19. ^{(10) (11)}

Se ha demostrado que la inmunización activa con otras vacunas aumenta los niveles de IgA específica en la leche materna.  

Existen 3 mecanismos potenciales de transferencia materna del SARS CoV-2 al bebé ⁽¹³⁾

1. Transmisión intrauterina a través de diseminación hematógena transplacentaria o partículas virales en el líquido amniótico que son ingeridas o inhaladas por el feto. Este modo parece menos probable, pero hay informes anecdóticos que sugieren que esto es posible. ^{(9) (14) (15) (16) (17) (18)}

2. Transmisión intraparto después de la exposición a secreciones o heces maternas infectadas alrededor del momento del nacimiento.

3. Transmisión posparto de una madre, un miembro de la familia o un trabajador de la salud infectados (probablemente el modo más probable de transmisión anterior a la vacuna). La transmisión de una madre infectada es más probable por las secreciones respiratorias y menos probables por la leche materna.

Las mujeres embarazadas con sospecha de COVID-19 (contacto sintomático o positivo reciente en el hogar) deben tener prioridad para la prueba del SARS-CoV-2, mientras que la detección universal puede usarse en áreas con alta prevalencia. ⁽¹⁹⁾

El momento y el modo del parto y la anestesia en mujeres embarazadas con infección por SARS-CoV-2 sospechada / confirmada dependen de las indicaciones obstétricas. Se ha informado una tasa de cesáreas del 24% al 41% en mujeres embarazadas infectadas con COVID-19 en hospitales de los Estados Unidos. ^{(20) (21) (22)}

Se pueden administrar esteroides prenatales a mujeres embarazadas infectadas con riesgo de parto prematuro (desde 34-36 semanas) hasta que haya más evidencia disponible debido a los posibles beneficios de promover la madurez pulmonar fetal y disminuir mortalidad materna. ^{(23) (24)} La sala de partos o quirófano debe estar equipada para funcionar como una sala de aislamiento de presión negativa con la puerta cerrada.

El personal dentro de la República Dominicana debe limitarse a trabajadores de la salud esenciales (1 a 3 médicos obstétricos y 1 a 2 pediatras) que atienden a la díada madre-hijo. El personal adicional debe esperar fuera y recibir una señal para entrar si es necesario.

La higiene cuidadosa de las manos debe ser realizado por médicos antes de ponerse y quitarse el equipo de protección personal (EPP), que incluye mascarilla N95 (preferido) o mascarilla quirúrgica (aceptable) con careta / gafas, bata de aislamiento y guantes. ⁽¹⁹⁾ La mujer embarazada debe usar una mascarilla quirúrgica. Los visitantes pueden estar limitados a solo la persona de apoyo necesaria para la mujer; interacciones basadas en telemedicina / video con los visitantes pueden ser valiosos, si están disponibles.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) respalda diferir el clampeo del cordón y el contacto temprano piel con piel en recién nacidos de madres con COVID-19. ^{(25) (26) (27)} Después de discutir los pros y los contras de estas intervenciones basadas sobre la evidencia disponible, se alienta la toma de decisiones compartida con los padres. ⁽²⁸⁾

Si una mujer embarazada tiene una enfermedad significativa COVID-19 y requiere ventilación mecánica invasiva, es posible que sea necesario realizar el parto en la unidad de cuidados intensivos. Se ha informado la cesárea en una mujer embarazada con COVID-19 que estaba recibiendo ECMO. ⁽²⁹⁾

Los médicos neonatólogos deben atender los partos según su políticas específicas del hospital o centro de salud donde se encuentren. Actualmente los datos sugieren que solo entre el 1,6% y el 2% de los bebés nacidos de mujeres que dan positivo por SARS-CoV-2 cerca del momento del parto dan positivo en los primeros 1 a 3 días después del nacimiento (AAP National Registro de Vigilancia y Epidemiología de Perinatal Infección COVID-19 / registro NPC-19 accedido el 14 de diciembre de 2020).

Todos los médicos neonatólogos  deben ponerse una bata y guantes y usar una mascarilla N95 y protector facial o gafas de protección para los ojos o un respirador purificador de aire (con protección para los ojos). ⁽³⁰⁾ Porque no se sabe si un recién nacido podría requerir un procedimiento generador de aerosol poco después del nacimiento, se deben tomar las precauciones adecuadas para minimizar el riesgo de infección.

Los procedimientos generadores de aerosoles en la sala de partos e incluyen ventilación con mascarilla y tubo en T, bolsa-mascarilla ventilación, intubación, aspiración, terapia de oxígeno de alto flujo a más de 2 l / min, vía aérea positiva continua presión (CPAP) y ventilación mecánica^.(31)

Durante la ventilación con mascarilla, es mejor utilizar la técnica para 2 personas con 1 sujeto sosteniendo la máscara con ambas manos para asegurar un buen sellado y reducir las fugas de aire y la segunda persona realizar ventilación con bolsa-mascarilla o manejar el tubo en T.

El uso de videolaringoscopía puede usarse para reducir el riesgo para el médico durante la intubación.

El transporte de un nacido de una madre COVID-19 positivo de la sala de partos a la UCIN o la sala de recién nacidos debe tomar un camino predeterminado en una incubadora cerrada con exposición mínima a otro personal.   

No hay evidencia contundente actual que sugiera que el SARS CoV-2 pueda transmitirse de una madre infectada al recién nacido a través de la leche materna; más bien, la leche materna puede ser beneficiosa al proporcionando anticuerpos protectores contra la infección por SARS-CoV-2. ^{(31) (32)}

Los aspectos nutricionales, inmunológicos y de desarrollo los beneficios de la lactancia materna, si lo permite la salud de la madre, superan el riesgo potencial de transmisión, dado que los bebés suelen tener una enfermedad leve. ^{(33) (34)}

Es más probable que los recién nacidos adquieran la infección a través de la transmisión horizontal de un infectado, madre u otro proveedor de cuidados; por tanto, la importancia de mantener una higiene respiratoria adecuada cuando una persona infectada que está en contacto con un recién nacido no puede ser demasiado grande.

Una madre infectada debe usar una mascarilla quirúrgica, lavarse sus manos y senos con agua y jabón antes de amamantar, y amamantar al bebé. Alternativamente, el bebé puede ser alimentado leche materna extraída por un proveedor de atención médica. Entre alimentaciones, la cuna del bebé (o incubadora) debe colocarse en por lo menos a 6 pies de la cama de una madre infectada, preferiblemente detrás de un barrera física (como una cortina). ⁽²⁹⁾

Tanto las sociedades internacionales como nacionales, incluidas la OMS y la AAP, apoyan proteger la lactancia materna durante esta pandemia. ⁽³⁵⁾

Cabe mencionar que aunque el paso de Remdesivir (un medicamento antiviral utilizado para el tratamiento de enfermedad de SARS-CoV-2 de moderada a grave) a un lactante a través de la leche materna es desconocida, no se informaron eventos adversos en un recién nacido cuya madre recibió terapia con remdesivir para Infección por ébola. ⁽³⁶⁾ La Academia médica de lactancia no recomienda suspender la lactancia cuando las madres lactantes reciben una vacuna liposomal basada en ARNm. 

La transmisión vertical de SARS-CoV-2 parece ser poco común debido a la falta de viremia y la expresión no superpuesta de ACE-2 y serina proteasa 2 transmembrana. ^{(37) (38)} Se informó infección neonatal en 1% a 3% de los nacimientos en EE. UU de madres con COVID-19, con menores posibilidades de infección si la madre dio positivo más de 14 días antes del parto. ^{(22) (39) (40)}

Nacimiento prematuro (12,9%, en comparación con el promedio del 10,2% en 2019), bajo peso al nacer, cesárea, y las admisiones a la UCIN se observaron con frecuencia entre los partos de COVID-19. ^{(20) (41)}

Contrariamente a las creencias iniciales, la tasa de infección neonatal no se incrementó con los partos vaginales, el alojamiento conjunto o lactancia. ^{(42) (43)}

La separación de la madre y el bebé y la admisión a la UCIN pueden ser necesario para lactantes prematuros (<34 semanas de gestación) y para condiciones médicas subyacentes o enfermedad sintomática que requiera mayor nivel de atención para el bebé o la madre. Pretérmino y recién nacidos a término ingresados en la UCIN con dificultad respiratoria potencialmente podrían requerir asistencia respiratoria y procedimientos de generación de aerosoles (como CPAP, intubación endotraqueal y necesidad de agentes tensioactivos).⁽³⁰⁾

La intubación debe ser realizada por un médico neonatólogo experimentado que utilice el equipo de protección personal adecuado. Los lactantes deben ser monitoreado de cerca para detectar signos y síntomas de infección por SARS CoV-2, que pueden incluir fiebre, tos, rinorrea, dificultad respiratoria, mala actitud alimentaria, letargo, vómitos, diarrea, erupción cutánea y edema. ^{(39) (44) (45) (46) (47)}

Se recomienda el testeo de  ARN del SARS-CoV-2 con transcriptasa inversa (reacción en cadena de la polimerasa) para todos recién nacidos de madres con COVID 19 sospechado o confirmado a las 24 y 48 horas después del nacimiento (o una prueba única a las 24-48 h) utilizando un hisopo nasofaríngeo, orofaríngeo o nasal. ⁽²⁶⁾

Los recién nacidos asintomáticos con SARS-CoV-2-positivos pueden ser dados de alta del hospital después de asegurar un seguimiento cercano. Una madre infectada que ha estado afebril durante 24 horas sin antipiréticos y está mejorando es improbable que sea contagiosa 10 días después del inicio de los síntomas y puede cuidar de forma segura a su bebé. ⁽²⁶⁾

El sistema inmunológico inmaduro, la transferencia pasiva anticuerpos IgG maternos y una menor expresión de ACE-2 pueden resultar en menos inflamación, enfermedad más leve y recuperación acelerada en bebés y niños en comparación con adultos. ^{(11) (48)}

Sin embargo se ha informado que los recién nacidos padecen una enfermedad más grave (en 12% de los recién nacidos infectados) en comparación con los niños mayores (3% de niños mayores requirieron cuidados en la unidad de cuidados intensivos) en una revisión sistemática.^(47)(49)

Los neonatos positivos al SARS-CoV-2 deben ser monitoreados clínicamente y aislados. Los médicos que atienden a estos recién nacidos deben utilizar EPP completo. El COVID-19 neonatal de inicio temprano (inicio de enfermedad entre 2 y 7 días después del nacimiento) es probablemente causado por transmisión perinatal (intraparto o más comúnmente, inmediatamente después del nacimiento).