Conocerlas para diagnosticarlas | 12 SEP 21

Formas de diabetes poco comunes

MODY, LADA, diabetes propensa a la cetosis y otras formas de diabetes.
Autor/a: Yun-Ni LeeA, Mohammed SB Hud Clinical Medicine 2021 Vol 21, N°4
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referências bibliográficas
Texto principal
Introducción

En el Reino Unido, alrededor del 90% de las personas con diabetes tienen diabetes tipo 2 (DT2), aproximadamente el 8% tiene diabetes tipo 1 (DT1) y casi el 2% tienen otras formas de diabetes.

  • En general, la DT1 se presenta en pacientes jóvenes y delgados, con síntomas marcados de poliuria, polidipsia, pérdida de peso y cetoacidosis diabética (CAD).
     
  • La DT2 suele afectar a personas de más edad, con sobrepeso y, en general, son inicialmente tratados con medicamentos orales.
     
  • MODY: Cuando la presentación es atípica se deberían considerar otras formas de diabetes, por ejemplo, el inicio de la diabetes juvenil en la madurez (MODY, por sus siglas en inglés) en una persona joven y delgada con hiperglucemia leve y una nutrida historia familiar de diabetes diagnosticada a temprana edad.
     
  • LADA: En adultos delgados de mediana edad con hiperglucemia se debería pensar en diabetes autoinmune (LADA, por sus siglas en inglés). Si el paciente no es de raza blanca y tiene sobrepeso, se debe sospechar diabetes propensa a la CAD.
Clasificación etiológica de la diabetes mellitus
Diabetes gestacional  
Defectos genéticos de la función de las célula ß Diabetes neonatal transitoria
Diabetes neonatal permanente
Mutaciones del ADN mitocondrial
Defectos genéticos de la acción de la insulina Resistencia a la insulina tipo A
Leprechaunismo
Síndrome de Rabson-Mendenhall
Diabetes lipoatrófica
Enfermedad del páncreas exocrino Pancreatitis
Trauma/pancreatectomía
Neoplasia
Fibrosis quística
Hemocromatosis
Pancreatopatía fibrocalculosa
Endocrinopatías Acromegalia
Síndrome de Cushing
Glucagonoma
Feocromocitoma
Hipertiroidismo
Somatostatinoma
Inducida por fármacos Pentamidina
Ácido nicotínico
Glucocorticoides
Hormona tiroidea
Diazóxido
Agonistas beta-adrenérgicos
Tiazidas
Interferón gamma
Inmunoterapia, etc.
Infecciones Rubeola congénita
Cytomegalovirus
Formas infrecuentes de diabetes mediada por la inmunidad Anticuerpos antirreceptor de insulina
Otros síndromes genéticos asociados con la diabetes Síndrome de Down
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Turner
Síndrome de Wolfram
Ataxia de Friedreich
Corea de Huntington
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
Distrofia miotónica
Porfiria
Síndrome de Prader-Willi
 
Diabetes de la madurez en jóvenes

MODY es un grupo de trastornos monogénicos de células ß, también conocido como diabetes monogénica.

Se caracteriza por un inicio a temprana edad (generalmente <25 años), transmisión autosómica dominante, ausencia de marcadores autoinmunes, ausencia de resistencia a la insulina e independencia de la insulina.

Se estima que representa del 1% al 2% de los pacientes diagnosticados con diabetes y, en el Reino Unido, la prevalencia de MODY se estima en 108 casos/millón. Sin embargo, puede ser una subestimación significativa y estas cifras no se consideran exactas hasta que se realicen estudios de cribado en la población general. Las mutaciones más comunes son el factor nuclear 1 alfa de  hepatocitos (HNF1α; 52%), glucocinasa (GCK; 32%) y, HNF4α (10%).

> Gen del factor nuclear 1-alfa de hepatocitos

Anteriormente denominado MODY3, las mutaciones en el gen HNF1α en el cromosoma 3 están asociadas con un defecto progresivo en la secreción de insulina. Esas mutaciones también dan como resultado un umbral renal bajo para la glucosa y, por lo tanto, los portadores de estas mutaciones tienen glucosuria.

Las personas con MODY HNF-1 pueden desarrollar complicaciones micro y macrovasculares, como se observa en la DT1 y la DT2 y, por otra parte, tienen mayor riesgo de mortalidad cardiovascular. Son exquisitamente sensibles a las sulfonilureas, con las que, a menudo, mantienen un excelente control glucémico durante años, aunque algunos pacientes finalmente requieren terapia con insulina.

Gen de la glucocinasa

Anteriormente llamado MODY2, el gen GCK se encuentra en el cromosoma 7. Esta mutación da como resultado un umbral más elevado para la glucosa estimulado por la secreción de insulina. La secreción de insulina permanece regulada y, por tanto, la hiperglucemia suele ser leve y estable. Los pacientes son asintomáticos y la hiperglucemia se encuentra a menudo de forma incidental o durante el embarazo. No se observan complicaciones microvasculares relacionadas con la diabetes.

No hay grandes estudios que evalúen los efectos macrovasculares a largo plazo., pero los portadores de la mutación GCK parecen tener perfiles de riesgo cardiovascular. No se necesita tratamiento fuera del embarazo. Durante el embarazo, las mujeres son monitoreadas de cerca y, ocasionalmente, se utiliza insulina, pero si el feto es macrosómico, el pilar del tratamiento es el parto temprano.

Gen del factor nuclear 4 alfa de hepatocitos

Anteriormente conocido como MODY1, el gen HNF4α se encuentra en el cromosoma 20 y se expresa tanto en el hígado como en las células ß pancreáticas. Su función es regular positivamente la actividad del HNF1α y, por lo tanto, se asocia de manera similar con una respuesta anómala de la secreción de insulina a la glucosa. A diferencia de HNF1α, los portadores de la mutación HNF4α tienen un umbral de glucosa renal normal. Similar al HNF1α, los pacientes pueden desarrollar complicaciones micro y macrovasculares; y también son extremadamente sensibles a las sulfonilureas.

Investigaciones

Los médicos deben sospechar MODY si los pacientes son jóvenes, tienen fuertes antecedentes familiares de diabetes diagnosticada a una edad temprana (<30 años), no tienen características que sugieran resistencia a la insulina y no son insulinodependientes.

Estas investigaciones son útiles para ayudar al diagnóstico, cuando hay sospecha clínica: perfil de autoanticuerpos negativo (autoanticuerpos citoplasmáticos de células de los islotes (ICA, por sus siglas en inglés), autoanticuerpos descarboxilasa del ácido glutámico (GAD65), autoanticuerpos 2 asociados al insulinoma (IA2), autoanticuerpos transportadores de zinc-8 [ZnT8]) y niveles de péptido C suficientes, en comparación con la glucemias pareadas.

La Proteína C Reactiva de alta sensibilidad, que está bajo el control transcripcional de HNF1α, es menor en los pacientes con mutaciones de HNF1α. Dado su modesto costo y disponibilidad, se podría usar como un biomarcador para identificar aquellos con MODY HNF1α. También tiene importancia la relación creatinina/péptido C urinario, como una herramienta práctica para pacientes ambulatorios en quienes hay que diferenciar entre MODY HNF1α y MODY HNF4α y DT1 de más de 5 años de evolución.

Existe una calculadora de probabilidad de MODY un line, que puede ayudar a cuantificar la sospecha clínica de MODY, y se puede encontrar en: www.diabetesgenes.org. En última instancia, el diagnóstico se realiza mediante pruebas genéticas. Los médicos deben derivar al diabetólogo o genetista clínico. El formulario de prueba genética MODY también se puede encontrar en el sitio web correspondiente.

Diabetes autoinmune latente en adultos

LADA es una condición heterogénea que comparte características de DT1 y DT2. Normalmente, se presenta como DT2 pero se asocia con la progresión a la terapia temprana con insulina. Se debate si LADA es una entidad distinta o simplemente es parte del espectro de la DT1.

 

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