La identidad de género y la variación de género son frecuentemente discutidas en la sociedad moderna de hoy. Menos de 50 años atrás, los roles tradicionales de hombres y mujeres estaban claramente definidos. Había un tabú en torno a temas como la homosexualidad y la incongruencia de género.

Hoy en día, la mayoría de las sociedades occidentales están más abiertas a variaciones en la sexualidad y en la identidad de género. La identidad de género se refiere a la identificación de una persona como hombre, mujer o ninguno/ambos ^[1].

La incongruencia de género (IG) se define como la condición en la cual la identidad de género de una persona no se alinea con el género asignado al nacer.

Las personas con IG que experimentan cargas significativas están descriptas en la clasificación del DSM como con disforia de género (DG). Frente al enfoque binario de ser hombre o mujer, el concepto de género se acepta hoy en día como un continuo. Las personas no binarias comprenden actualmente hasta un 10% de las personas con IG ^{[2, 3]}.

La prevalencia de DG en niños y adolescentes es aproximadamente del 0,6% al 1,7% y depende de la selección de la cohorte de estudio, la edad y el método de investigación ^[4]. En años recientes, el número de niños y adolescentes con IG y DG que buscan ayuda ha aumentado drásticamente ^[4-6]. Un cambio notable concomitante con el aumento de las derivaciones es la variación en la proporción de adolescentes derivados clínicamente según sexo, prevaleciendo la derivación de niñas asignadas por nacimiento ^[7].

En esta revisión, se describe el enfoque actual de la IG/DG en niños y adolescentes. Se abordan factores etiológicos, procedimientos de evaluación, cuestiones de asesoramiento y decisiones/opciones disponibles para tratamiento médico y quirúrgico. Además, se describe la evidencia reciente sobre resultados a largo plazo en la edad adulta joven.

Hasta la fecha, la etiología de la IG aún no se ha identificado en gran medida. La investigación actual sugiere que factores psicosociales y biológicos juegan un papel en el desarrollo de la IG.

De hecho, hay hallazgos que sugieren que existe una base biológica/anatómica para la IG: estudios cerebrales post mortem han demostrado que estructuras cerebrales específicas que son diferentes entre hombres y mujeres sin IG muestran un gran parecido en volumen y número de neuronas en personas con IG con respecto al género con el que se identifican ^[13].

Estudios recientes se han centrado en la conectividad cerebral entre personas con y sin IG, mostrando diferencias en las redes cerebrales relacionadas con la imagen corporal [15]. Sin embargo, todavía se desconoce mucho sobre la extensión y el período en los cuales estos factores psicosociales y biológicos hacen su contribución (específica) en el desarrollo, así como

Sobre las posibles interacciones entre los diversos factores involucrados ^{[5, 8]}. Los estudios previos sobre el desarrollo de IG se centraron principalmente en la influencia de factores psicológicos individuales, como la interacción madre-hijo y/o la ausencia o presencia pasiva del padre ^[9]. Sin embargo, la evidencia del rol de los factores psicológicos individuales es limitada ^[10]. Teorías posteriores plantearon que el desarrollo de la IG era un proceso de factores múltiples en el que cuestiones parentales, infantiles y ambientales hacen su contribución.

La IG se desarrolla en el momento en el que factores generales del niño (como la ansiedad) y factores de los padres (como dificultades psicológicas), así como factores específicos (como la falta de establecimiento de límites por parte de los padres) ocurren simultáneamente durante un cierto período de tiempo crítico en el desarrollo del niño ^[11]. Aunque para algunos factores generales, como la ansiedad infantil, la investigación encontró algún apoyo, la evidencia sobre factores específicos del niño y de los padres, es limitada o inexistente^[10].

Las investigaciones sobre el papel de los factores biológicos implicados en el desarrollo de la IG se han centrado principalmente en los factores genéticos, en el rol de las hormonas sexuales (prenatales), y en las diferencias en el cerebro.

La contribución genética en el desarrollo de IG se ha demostrado en estudios de gemelos, mostrando una alta concordancia de IG en pares de gemelos monocigóticos y discordancia de IG en pares de gemelos dicigóticos ^[12], aunque los verdaderos genes candidatos aún no han sido identificados [13].

Los estudios de imágenes cerebrales han encontrado apoyo al rol de la exposición prenatal a hormonas (andrógenos) en el desarrollo de IG. Varios estudios, en los que se han utilizado diversas medidas, han demostrado que los cerebros de las personas con IG muestran semejanza con los cerebros del género con el que se identifican y diferencias con los cerebros del género que se les asignó al nacimiento; sin embargo, las variaciones en los resultados son grandes entre los estudios ^[12].

Aunque para todos estos factores se ha observado una contribución significativa, la relación causal entre genes, hormonas, estructura cerebral, comportamiento e IG todavía se cuestiona ^[16], y cómo estos diferentes factores se relacionan entre sí está menos claro y menos estudiado.

Existe una gran diversidad en las preguntas de los niños, adolescentes y padres sobre su género, cuando buscan ayuda profesional. Algunos han hecho la transición social a una edad

Joven y se sienten seguros de su identidad de género, mientras que otros todavía están explorando su identidad de género incluso en la adolescencia (tardía). Explorar la identidad de género de uno es un proceso normal del desarrollo ^{[1, 2]} durante el cual el niño aprende a  etiquetar su propio género (etiquetado de género) y experimenta una identidad de género estable (constancia de género) ^[14].

La incongruencia de género en la infancia tiende a ser más fluida y en desarrollo que en la adolescencia, donde la identidad de género parece estar más fija ^{[6, 12, 15]}.

En los niños pequeños, la mayoría de los padres buscan ayuda por sus preocupaciones sobre cómo manejar las cuestiones de género de su hijo. En adolescentes (jóvenes), por otro lado, hay un cambio hacia los propios niños, cuando los cambios físicos como resultado del desarrollo puberal instan a su necesidad de apoyo.

Es necesario prestar especial atención al lenguaje con el que se dirige al niño, niña o adolescente. Palabras con declaración de género como "niño", "niña", "hijo", "hija" "él" y "ella" pueden hacer sentir incómodos tanto a los niños con IG como a sus padres. Es importante estar atento a estas emociones y dar un paso hacia el trabajo de perspectiva de género preguntando cómo quiere que alguien se dirija a esa persona.

El procedimiento de evaluación en niños y adolescentes es similar. De acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (APMST) y el estándar de calidad holandés para la salud mental en el cuidado de personas transgénero (www.richtlijnendatabase.nl), en la primera consulta conjunta con el niño y sus padres se discuten los objetivos específicos. Posteriormente, se llevan a cabo sesiones diagnósticas generales con el niño/adolescente y sus padres por separado.

Las sesiones con el niño/ adolescente están enfocadas en obtener una perspectiva general del desarrollo psicosocial, cognitivo y emocional e investigar las creencias con respecto a su expresión de identidad de género. Además, en los adolescentes, se aborda su desarrollo psicosexual. La evaluación diagnóstica se centra en los antecedentes familiares y en dinámicas generales y específicas de género.

La disforia de género es un diagnóstico formal en la clasificación del DSM-5 y se define por separado para niños (302,6), adolescentes (302,85) y adultos (302,6). Se define como una diferencia entre el género experimentado y el asignado, con estrés significativo o problemas de funcionamiento que duran por lo menos 6 meses (https://www.psychiatry.org/patients-families/gender-dysphoria/disforia de género) y angustia intensa y persistente sobre el género asignado a uno, manifestado antes de la pubertad.

Los problemas psiquiátricos, la internalización de problemas, la ansiedad y la depresión, el aumento de la incidencia de comportamientos suicidas y los trastornos del espectro autista ^{[1, 3]} son ??más frecuentes en niños y adolescentes con IG ^[17]. Por lo tanto, las sesiones diagnósticas también tienen como objetivo abordar estos posibles problemas coexistentes. Se cree que los problemas de internalización son reactivos a los sentimientos de IG y/o surgen en respuesta al estigma social.

Muchos niños relatan antecedentes de problemas con sus pares en términos de intimidación ^[4]. La causa de la relación entre los trastornos del espectro autista y la disforia de género todavía está en debate y se ha sugerido que podría relacionarse con el funcionamiento cerebral y hormonal, o la capacidad de mentalización ^{[16, 17]}

No existe una guía basada en evidencia para el apoyo psicológico de niños y adolescentes. Los tratamientos dirigidos a cambiar la identidad de género no han demostrado ser eficaces y actualmente se consideran poco éticos. Aún así, los procesos y resultados óptimos de las intervenciones psicológicas están en debate y van desde el apoyo a la transición social hasta el apoyo a los sentimientos en línea con el sexo asignado al nacer ^[18].

El apoyo se centra en la psicoeducación, por ejemplo, explicando a los padres que la exploración de las expresiones de género es parte de un proceso de desarrollo y que, en la mayoría de los niños, no produce disforia de género persistente en la adolescencia. En los niños con hallazgo de IG, un objetivo importante es el equilibrio entre la espera vigilante y el avance hacia intervenciones de afirmación de género ^[19].

Durante la niñez, se presta mucha atención a la disminución de la angustia como resultado de la incongruencia de género y a preparar/apoyar al niño y a sus padres en la exploración y el desarrollo hacia los posibles pasos cuando comienza el desarrollo endógeno de la pubertad. La atención médica y mental de las personas transgénero es un proceso a largo plazo durante el cual al niño/adolescente con IG y a sus padres se les aconseja tomar decisiones sobre su transición social, médica y legal.

En los adolescentes, las intervenciones médicas son posibles y la consejería psicológica tiene como objetivo orientar y apoyar al adolescente y a sus padres durante este proceso. Después de la fase de diagnóstico inicial como se describió anteriormente, las posibilidades de tratamiento que incluyen terapia hormonal, cirugía y preservación de la fertilidad, se discuten y equilibran con las expectativas del adolescente y de los padres.

Durante la fase de intervenciones médicas, deben recibir apoyo continuo hasta que se completen los pasos médicos deseados. Desde que se ha demostrado que el apoyo de pares es una herramienta valiosa durante la transición médica ^[20], es aconsejable el contacto con grupos de apoyo u organizaciones de autoayuda.

> Supresión puberal

El desarrollo de las características sexuales secundarias biológicas es generalmente una experiencia muy angustiosa para los adolescentes con IG/DG que puede conducir a graves cuestiones de funcionamiento y comportamiento psicológico. Por lo tanto, la supresión puberal (SP) se ha introducido en varios centros expertos para prevenir o detener el desarrollo puberal ^[21]. Es bien conocido que el uso de análogos de GnRH de acción prolongada (GnRHa) para suprimir las gonadotrofinas puede prevenir eficazmente la progresión de la pubertad.

Existe una larga experiencia con el uso de este tratamiento en niños pequeños con pubertad precoz central (PPC) ^[15]. En este grupo, la supresión puberal es completamente reversible. Para los adolescentes con IG/DG, este tratamiento ofrece la oportunidad de crear más tiempo para el diagnóstico y la evaluación de la salud mental.

El consenso actual establece que la supresión puberal no debe comenzar antes del estadio 2 de Tanner (en mujeres mamas Tanner 2, en varones volumen testicular de 6 a 8 ml) para permitir que los niños experimenten los cambios de su propio desarrollo puberal, ya que se ha descripto la desistencia de la IG durante la pubertad.

La GnRH más utilizada es una inyección intramuscular cada 3 meses pero también están disponibles versiones de acción más prolongada y también antagonistas implantados quirúrgicamente.

Los criterios para iniciar la SP son: (1) diagnóstico confirmado de  DG/IG por un profesional de salud mental con experiencia (ver sección anterior), (2) consentimiento informado por escrito, (3) mínimo Tanner 2 y (4) preferiblemente, suficiente apoyo de los padres y ausencia de problemas de salud que interfieran. En la decisión de tratar, la presencia

De factores de riesgo adicionales/problemas de salud que interfieren debe equilibrarse con la posibilidad de que la suspensión del tratamiento cause daño al paciente.

Después de iniciar el tratamiento, algunas características sexuales secundarias que ya se habían desarrollado pueden disminuir, como el tamaño de los senos y el volumen testicular. Además, puede producirse una hemorragia por deprivación en individuos con IG que fueron asignados como mujeres al nacer.

La GnRHa generalmente se tolera bien con la excepción de episodios de sofocos al principio del tratamiento y reacciones locales como enrojecimiento y dolor ^{[22, 23]}. Además, se describe labilidad emocional y cambios del estado de ánimo ^[24]. Hasta ahora, solo se informó hipertensión arterial como evento adverso en jóvenes transgénero en 3 casos de una cohorte de 138 sujetos. La hipertensión revirtió al suspender la triptorelina ^{[22, 25-27]}.

En la pubertad temprana, las placas epifisarias todavía están abiertas y la ganancia de altura y la talla final pueden verse influenciadas. Dado que se conoce poco sobre los patrones de crecimiento durante y después del tratamiento, el paciente debe ser asesorado sobre los posibles efectos sobre el crecimiento, pero no se pueden proporcionar datos basados en la ganancia de altura y la talla final.

A pesar del efecto positivo sobre la supresión puberal, existe todavía un debate en curso sobre la intervención médica temprana [26]. Los oponentes sugirieron que, especialmente en el grupo más joven, existe un patrón inestable de variaciones de género con  incongruencia de género reversible en la mayoría de los niños [26].

Hasta ahora, hay datos limitados sobre el efecto de la supresión puberal en la salud mental, todos mostrando una mejora de la salud mental  y de la calidad de vida ^{[10, 28–31]}. Sin embargo, son necesarios estudios a largo plazo para confirmar estos resultados en cohortes más grandes.

> Tratamiento hormonal reafirmante de género

Luego del tratamiento con GnRHa, se agregan esteroides sexuales sintéticos para inducir el desarrollo de las características sexuales del género identificado. Generalmente hay dos regímenes de tratamiento. Cuando se ha iniciado el tratamiento con GnRHa en un estadio de Tanner temprano, la "nueva" pubertad se induce con un esquema de dosis que también es común en adolescentes hipogonadales prepúberes.

Alternativamente, cuando el tratamiento con GnRHa ha sido iniciado en personas maduras físicamente y la duración del estado hipogonadal fue limitado, las hormonas se pueden iniciar a dosis más altas y aumentarlas más rápidamente.

Una ventaja adicional del tratamiento con GnRHa es que las hormonas no tienen que ser administradas en dosis suprafisiológicas, que de otro modo sería necesario para suprimir la producción de esteroides sexuales endógenos ^[32].

• Individuos con IG a los que se les asignó el sexo masculino al nacer: Se prefiere el 17-beta estradiol natural a los estrógenos sintéticos que tienen un perfil más trombogénico. Para la inducción puberal, la dosis inicial recomendada es de 5 mcg/kg/día, seguida de 6 incrementos mensuales de 5 mcg/kg hasta alcanzar una dosis de mantenimiento de 2 a 4 mg.

En mujeres transgénero que comenzaron GnRHa cuando estaban en estadio 4/5 de Tanner, los estrógenos pueden administrarse a una dosis inicial diaria de 1 mg después de un período de supresión gonadal que varía de 3 a 6 meses. Esta dosis se puede aumentar a 2 mg después de 6 meses. La feminización incluye el desarrollo de los senos, que generalmente comienza dentro de los 3 meses después del inicio del tratamiento, y la alteración de la forma corporal con un aumento de la cadera y una disminución de la circunferencia de la cintura ^{[33, 34]}.

Las mujeres trans necesitan tratamiento supresor gonadal independientemente de la dosis de estrógeno hasta que se haya realizado la gonadectomía. Se prefiere la GnRHa sobre otros anti-andrógenos tales como acetato de ciproterona o espironolactona. Dado que no hay datos disponibles sobre qué tan eficientes pueden ser los esteroides sexuales sintéticos exógenos para suprimir el eje gonadal durante la pubertad, la GnRHa debe continuarse hasta la gonadectomía cuando se inicia en la pubertad temprana.

• Individuos con IG a los que se les asignó el sexo femenino al nacer: Para la inducción puberal, se recomienda el uso de inyecciones de ésteres de testosterona. La dosis inicial es de 25 mg/m² cada 2 semanas por vía intramuscular (IM) con incrementos de 25 mg/m² cada 6 meses. Las dosis de mantenimiento varían de 200 mg por 2 semanas para los monoésteres de testosterona, como el enantato de testosterona, a 250 mg IM por 3-4 semanas para la mezcla de ésteres de testosterona.

Para los niños transgénero que comenzaron el tratamiento a finales de la etapa puberal, la testosterona se puede iniciar a una dosis de 75 mg IM cada 2 semanas, seguida de la dosis de mantenimiento después de 6 meses.

Se recomienda continuar con GnRHa al menos hasta que se alcanza la dosis de mantenimiento de testosterona y se prefiere  continuar hasta la gonadectomía. Con los andrógenos se produce la virilización del cuerpo: cambios en la voz; mayor desarrollo muscular, particularmente en la parte superior del cuerpo; crecimiento de vello facial y corporal; y crecimiento del clítoris ^{[24, 32]}.

> Intervenciones quirúrgicas

La cirugía puede abordar las características sexuales primarias o secundarias con el objetivo de establecer una mayor congruencia con el género experimentado. No todas las personas transgénero o con IG buscan intervenciones quirúrgicas para cambiar sus características sexuales (Tabla 1). El deseo de una operación es diferente para cada individuo transgénero. Hay una gran variedad de combinaciones de posibles operaciones. Cada persona debe tener un enfoque individual para adaptarse a sus necesidades quirúrgicas.

Los estudios de seguimiento han demostrado un efecto positivo de la cirugía de afirmación de género en los resultados posoperatorios, como el bienestar, la apariencia externa y la función sexual. Los cirujanos en el campo de la cirugía de género suele provenir de distintas especialidades, según el tipo de operación.

Las especialidades quirúrgicas son comunes en la cirugía de género: ORL, cirugía maxilofacial, cirugía plástica, urología, ginecología y cirugía general. Dado el bajo volumen dentro de su especialidad principal, los cirujanos en el campo de la cirugía de género necesitan formación y debe estar estrechamente vinculados a un equipo de género especializado.

Los candidatos a cirugía no deben tener problemas médicos ni de salud mental.

En la preparación para la cirugía, es útil evaluar la resiliencia del candidato para prevenir la descompensación cuando ocurren complicaciones o para ayudar a las personas a afrontar los esfuerzos del autocuidado posoperatorio. Por lo tanto, es deseable un profundo proceso de consentimiento informado previo a la cirugía.

El objetivo de la cirugía de afirmación de género es alcanzar la apariencia y función de las características sexuales experimentadas y un aspecto genital lo más "natural" posible. Sin embargo, los resultados de la cirugía de afirmación de género pueden variar de sorprendentes y satisfactorios a decepcionantes, ya que la autenticidad completa es ciertamente inalcanzable.

Antes de las intervenciones quirúrgicas, se prefiere que la persona haya vivido en el rol del género autoidentificado durante un período sustancial de tiempo. La intención de esta secuencia sugerida es darles a los adolescentes la oportunidad suficiente para experimentar y adaptarse socialmente en su nuevo rol de género.

La mayoría de los procedimientos quirúrgicos que afirman el género son irreversibles o, si son reversibles, provocan una gran cicatrización. Estos procedimientos no deben realizarse si alguien está por debajo de la edad legal para dar consentimiento para un procedimiento médico en un determinado país.

Se considera que la mastectomía para hombres transgénero es un procedimiento menos invasivo y se puede realizar en personas por debajo de la edad legal de consentimiento para reducir la disforia de género, especialmente en el caso de un extenso desarrollo mamario femenino que no se puede ocultar fácilmente con un sostén ^[35].

La mayoría de los niños transgénero suelen desear una mastectomía, seguida de una histerectomía. Las operaciones genitales, especialmente la construcción de un neofalo (metoidioplastia/faloplastia) no son tan frecuentes debido a la imprevisibilidad de los resultados y a las tasas de complicaciones de la cirugía ^[36].

En las niñas transgénero, la vaginoplastia es la operación realizada más favorecida seguida del aumento de los senos mediante implantes ^[37].

No hay disponibles actualmente verdaderos estudios de resultados a largo plazo, pero se han publicado estudios dentro de una cohorte de adultos jóvenes de 22 años que fueron tratados en su adolescencia. Con respecto a la salud ósea, se informó que la masa ósea estaba en el rango normal pero no en el nivel previo al tratamiento tanto para hombres transgénero como para mujeres transgénero. Sin embargo, solo en mujeres transgénero, pocos tenían una puntuación T <-2,5 ^[38].

En comparación con sus pares de la misma edad, las mujeres transgénero adultas jóvenes mostraron mayor similitud con las mujeres cis que con los hombres cis con respecto a la forma y composición corporal ^[34]. El IMC fue solo ligeramente más alto, pero el aumento de la prevalencia de la obesidad en las mujeres trans fue mayor en comparación con las mujeres cis. Por lo tanto, un subconjunto de mujeres transgénero demostró ser más propenso al aumento de peso excesivo ^[39].

En los hombres transgénero, la forma del cuerpo y la composición corporal estuvieron dentro de los valores de referencia para mujeres cis y hombres cis. Un estadio de Tanner temprano al inicio del tratamiento pareció asociarse con una semejanza más cercana de la forma del cuerpo al sexo afirmado ^[34].

La prevalencia de obesidad previa al tratamiento ya era mayor en comparación con la población, pero el aumento en la prevalencia fue comparable a los hombres cis. Tanto para hombres como para mujeres transgénero, otros factores de riesgo cardiovascular como glucemia en ayunas, perfil de lípidos y presión arterial fueron similares o más favorables ^[39]. Además, se establecieron los beneficios psicológicos de la intervención médica temprana para jóvenes adolescentes transgénero ^{[30, 31]}.

Un año después de la cirugía, la DG se alivió, el funcionamiento psicológico había mejorado de manera constante y el bienestar fue similar o mejor que en los adultos jóvenes de la misma edad de la población general ^[31].

Para satisfacer las necesidades de los jóvenes con IG, es necesario un equipo multidisciplinario y, por lo tanto, se recomienda que los niños y adolescentes sean seguidos por un equipo experimentado y bien entrenado de profesionales de la salud, incluyendo psicólogos, psiquiatras, endocrinólogos, ginecólogos, cirujanos y otros proveedores de atención médica.

Se prefiere en general una trayectoria por fases comenzando con una evaluación psicológica, seguida de intervenciones médicas. El tratamiento endocrino consta de dos fases: primero, el inicio de GnRHa para prevenir el desarrollo de la pubertad (una intervención totalmente reversible) seguido de la adición de hormonas que afirman el género, lo que conduce a cambios irreversibles.

Aunque muchos detalles y aspectos de este enfoque son aún  desconocidos, es de gran importancia que los jóvenes con IG sean provistos de cuidados que mejoren su bienestar. Mientras se dan pasos en este proceso, los beneficios y posibles daños de cada intervención deben equilibrarse cuidadosamente.

Tabla 1. Resumen de los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de personas transgénero con GI

Hoy en día, la mayoría de las sociedades modernas están más abiertas a discutir y aceptar las variaciones en la sexualidad y en la identidad de género sin que el tema sea un tabú. Esto se ve reflejado en el aumento en los últimos años del número de niños y adolescentes con incongruencia de género y disforia de género que buscan ayuda.

Para satisfacer las necesidades de estos jóvenes, es importante trabajar de forma multidisciplinaria tanto con el paciente como con sus padres, atendiendo las necesidades y expectativas individuales, brindando información clara sobre las posibilidades terapéuticas, pero sobre todo acompañando y conteniendo al grupo familiar mientras se transita el proceso de afirmación de género.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol