As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte nos países ocidentais e a hipertensão arterial (HA) é um dos mais prevalentes fatores de risco cardiovascular¹. No Brasil, segundo os dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, usando como critério a HA autodeclarada, a prevalência de HA foi de 21,4%, mas por critérios objetivos, com a medida da pressão arterial (PA) (≥140x90 mmHg) ou uso de medicações anti-hipertensivas, a prevalência foi de 32,3%¹.

Na maioria das vezes, há necessidade de terapia medicamentosa para o controle da HA e as principais classes farmacológicas utilizadas são diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores de receptor de angiotensina (BRA) e antagonistas de cálcio².

No entanto, mesmo com o tratamento medicamentoso, muitos pacientes não conseguem um controle adequado da PA^1-3. Na maioria dos casos, uma única medicação é insuficiente, havendo necessidade do uso de dois ou três medicamentos. Essa necessidade de múltiplos medicamentos leva à dificuldade na adesão do paciente e a combinação de fármacos em um único comprimido aumenta a adesão e é recomendada nas diretrizes atuais^3,4. Embora as diretrizes recomendem em seus fluxogramas preferencialmente a inclusão de IECA ou BRA nas combinações de tratamento, ainda há espaço para associação de diuréticos e betabloqueadores em situações específicas.

O objetivo do artigo foi discutir o papel de diuréticos e betabloqueadores no tratamento da HA e revisar o racional para a associação dessas duas classes de anti-hipertensivos.

A pressão arterial é dependente do débito cardíaco e da resistência arterial. A maioria dos hipertensos tem débito cardíaco normal com presença de vasoconstrição arterial⁵. Os diuréticos no início do tratamento reduzem o volume plasmático e o débito cardíaco, mas a longo prazo seu principal mecanismo de ação anti-hipertensiva é a redução da resistência arterial periférica, o que é conseguido com baixas doses^2,6-8.

Os diuréticos podem ser classificados em três grupos: os tiazídicos, diuréticos de alça e os poupadores de potássio. Os tiazídicos foram descobertos há mais de 60 anos, em 1958, e estão indicados no tratamento da HA quando a função renal se encontra preservada ou apenas discretamente alterada (valores de creatinina sérica de 1 a 2 mg/dL)⁸. Clortalidona, hidroclorotiazida e indapamida são tiazídicos usados no tratamento da HA há longa data. Clortalidona reduz a pressão arterial de maneira mais potente que hidroclorotiazida e está associada a maior redução de eventos cardiovasculares^6,7. Por causa da depleção de volume causada pelos diuréticos, seu uso pode promover ativação dos sistemas renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e sistema nervoso simpático (SNS). Desse modo sua associação com outras classes, como IECA e betabloqueadores pode ser benéfica, ao contrabalancear esse efeito^2,6-10. Com essas combinações obtêm-se controle da HA em até 80% dos pacientes, enquanto que com monoterapia, apenas 40% a 50% dos pacientes ficam adequadamente controlados⁸.

Os betabloqueadores inibem a estimulação adrenérgica em vários órgãos. A estimulação de receptores beta-adrenérgicos causa liberação de renina, aumento da frequência cardíaca e do débito cardíaco. Dessa forma, ao antagonizarem esses efeitos os betabloqueadores reduzem a pressão arterial^2,5,8. Eles são particularmente úteis no tratamento da HA em jovens e de raça branca, em quem o mecanismo inicial da HA é principalmente a elevação da frequência cardíaca e do débito cardíaco⁸. Além disso, são úteis em pacientes com taquicardia de repouso, arritmias cardíacas, em pacientes com angina e pós-infarto do miocárdio⁸.

Outra situação em que betabloqueadores associados a diuréticos podem ser benéficos é em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). Essa é uma síndrome ainda pouco compreendida em que não há tratamentos específicos. No entanto, a maioria desses pacientes necessita de diuréticos para alívio de sintomas. Em algumas situações esses indivíduos parecem se beneficiar também de betabloqueadores. Em um estudo com indivíduos hospitalizados com ICFEP, a não utilização de betabloqueadores aumentou o risco de morte hospitalar em quase 8 vezes, nos indivíduos com história de HA¹⁰.

Há evidências de que a monoterapia é ineficaz na maioria dos pacientes. A HA é uma doença multifatorial e o uso de dois medicamentos potencializa o efeito anti-hipertensivo e reduz a incidência de efeitos colaterais, já que se pode utilizar doses mais baixas de dois grupos medicamentosos ao invés de doses máximas de um único medicamento. A menor taxa de efeitos colaterais aumenta a adesão do paciente. Além disso, a combinação de dois medicamentos no mesmo comprimido reduz a polifarmácia, aumentando a adesão.

As diretrizes de um modo geral recomendam associações que contenham IECA ou BRA como um dos componentes⁴. No entanto, em situações especiais é razoável associar diuréticos e betabloqueadores. A maioria dos fármacos anti-hipertensivos, em especial os diuréticos, antagonistas de cálcio e vasodilatadores causam ativação reflexa  do SNS. Dessa forma os betabloqueadores contrabalanceiam esses efeitos dos diuréticos³.

Diuréticos e betabloqueadores são estudados há mais de 30 anos e têm sobrevivido ao teste de tempo. Uma metanálise de 17 estudos em que diuréticos isolados ou em associação com betabloqueadores foram comparados a placebo mostrou uma redução significativa de diversos eventos cardiovasculares, incluindo redução de 52% na incidência de insuficiência cardíaca e de 21% na mortalidade cardiovascular (Figura1). Além do racional cínico, aspectos socioeconômicos amparam essa associação, pois são medicações de baixo custo. Dessa forma, entendemos que quando há uma indicação específica para o uso de betabloqueadores em indivíduos hipertensos, essa associação é justificada, pelos motivos expostos acima (Figura 2).

Figura 1: Metanálise de 17 estudos de diuréticos isolados ou em associação com betabloqueadores em comparação a placebo. AVC= acidentes vasculares cerebrais fatais e não fatais; CV= cardiovascular; HVE= hipertrofia ventricular esquerda; IC= insuficiência cardíaca.

Figura 2: Racional para a associação de diuréticos tiazídicos e betabloqueadores. ICFEP= insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.

Muitos pacientes necessitam de pelo menos dois anti-hipertensivos para controlar sua pressão arterial. Os diuréticos e betabloqueadores são medicações de baixo custo utilizadas há muitas décadas, com efeitos cardiovasculares benéficos em comparação a placebo. Em situações específicas, onde o uso de betabloqueadores está indicado, sua associação com diuréticos para tratar a HA pode ser recomendada.

Dr. Humberto Villacorta Júnior
CRM: 569810
Possui graduação em Medicina pela Universidade federal do Pará, Mestrado em Ciências Cardiovasculares pela Universidade Federal Fluminense e Doutorado em Cardiologia pela Universidade de São Paulo. Membro-Fundador do Departamento de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Presidente do Departamente de Insuficiência Cardíaca da SOCERJ no biêno 2001-2002 e Diretor Científico do Biêno 2016-2017. Atualmente é Professor Associado da Disciplina de Cardiologia da Universidade Federal Fluminense, atuando na graduação e na pós-graduação nas áreas de ensino, pesquisa e extensão. Atua na área de Cardiologia, com experiência em Insuficiência Cardíaca, com foco em biomarcadores, bioimpedância transtorácica cardiológica, bioimpedância vetorial e insuficiência cardíaca descompensada. 

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