Suas características clínicas. | 16 JUL 21

Nistagmo agudo na pediatria

Apresentação e tratamento do nistagmo agudo em serviços de emergência pediátrica.
Autor/a: Giacomo Garone, Agnese Suppiej, Nicola Vanacore, Francesco La Penna y colaboradores Pediatrics. 2020;146(2)
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introdução

O nistagmo é uma oscilação anormal, rítmica e repetitiva dos olhos que pode acarretar a capacidade de enxergar, dificultando a fixação do olhar no objeto.

É um sinal de disfunção cerebelar, vestibular ou visual. Com base na idade de início, o nistagmo é geralmente classificado como nistagmo infantil, que aparece nos primeiros 6 meses de vida, e nistagmo adquirido, que aparece mais tarde.2

Em um único estudo retrospectivo de base populacional em crianças e adolescentes, a incidência anual estimada foi de 6,72 por 100.000 habitantes com menos de 19 anos.3 No entanto, sua incidência no ambiente de atendimento de emergência é desconhecida. Dado o amplo diagnóstico diferencial de nistagmo agudo (NA), sua avaliação clínica pode ser desafiadora.4

Diante de uma criança com NA, a preocupação médica é excluir que o nistagmo seja o sinal de um distúrbio neurológico significativo que precisa de intervenção imediata.1 Em poucos estudos anteriores, limitados à população adulta, os autores investigaram as características clínicas, as causas subjacentes, e o manejo da NA no serviço de emergência.5,6 No entanto, o espectro de distúrbios que causam disfunção neurológica aguda em crianças difere significativamente daquele de adultos.7,8

Para o conhecimento dos autores, nenhum estudo foi usado para investigar a apresentação e o manejo do NA na população pediátrica e adolescente em serviços de emergência ou ambulatórios.

Por meio de uma análise retrospectiva de uma grande coorte multicêntrica de crianças atendidas em serviços de emergência pediátrica (DEPs), o objetivo dos autores foi descrever a epidemiologia, as características clínicas, as causas subjacentes e o manejo da NA em crianças.

O objetivo secundário foi identificar características clínicas associadas a um risco aumentado de anormalidades neurológicas subjacentes significativas em crianças com NA para contribuir para a melhoria de seu manejo no ambiente de emergência.

Métodos

O estudo de coorte multicêntrico e retrospectivo foi realizado nos DEPs de 9 hospitais italianos (Pádua, Gênova, Bolonha, Florença, Siena, Perugia, L'Aquila, Caltagirone e Roma) após ter obtido a aprovação do comitê de ética institucional dos participantes hospitais.

A identificação dos pacientes foi realizada por meio de busca de palavras-chave nas bases de dados eletrônicas dos hospitais, e foram incluídos todos os pacientes menores de 18 anos que compareceram aos DEPs de janeiro de 2009 a dezembro de 2016.

Os prontuários foram selecionados por meio da busca pela palavra-chave "nistagmo" nos campos "história", "exame clínico" e "diagnóstico" do prontuário eletrônico. Os casos potenciais foram controlados manualmente por meio da revisão do histórico médico.

Foram incluídos todos os pacientes encaminhados ao DEP com história de anormalidade dos movimentos oculares <30 dias de evolução e nos quais foi confirmado o diagnóstico de nistagmo.

Os critérios de exclusão foram (1) movimentos oculares anormais além do nistagmo (como flutter ocular, opsoclonia e/ou alteração supranuclear do olhar), (2) pacientes do DEP com traumatismo craniano ou (3) convulsões epilépticas e (4) pacientes afetados por uma condição neurológica conhecida que explicava o nistagmo.

Foram incluídos pacientes que compareceram ao DEP por anormalidades do movimento ocular e pacientes que compareceram por outros sintomas cujo nistagmo foi detectado durante o exame clínico. Neste último caso, o nistagmo era considerado de novo início se estivesse razoavelmente associado ao mesmo processo patológico que causou os sintomas de apresentação agudos (por exemplo, ataxia, vertigem, dor de cabeça, estado mental alterado), se nunca tivesse sido notado ou mencionado os registros médicos, e se não pudesse ser explicado por qualquer um dos problemas médicos pré-existentes conhecidos.

As seguintes informações foram extraídas de cada prontuário: características demográficas, história médica, achados de exames clínicos, investigações realizadas, internação hospitalar e tempo de internação (se aplicável).

De acordo com as diretrizes do Serviço Nacional de Saúde Italiano, a prioridade da consulta na admissão ao DEP foi baseada em uma escala de codificação de triagem de 4 cores:

  • Código vermelho: estado médico crítico, alteração dos sinais vitais com necessidade de intervenção médica imediata para salvar a vida.
  • Código amarelo: estado grave, risco de evolução para condições críticas, acesso de prioridade intermediária e reavaliação necessária em 5 a 15 minutos.
  • Código verde: Estado estável, visita médica adiada sem riscos, acesso de baixa prioridade e reavaliação necessária em 30-60 minutos.
  • Código branco:  Estado bom, sem necessidade de consulta urgente.

O código é atribuído por um enfermeiro de triagem treinado na entrada do departamento de emergência e é reavaliado periodicamente durante o tempo de espera. Esse sistema foi aplicado durante todo o período de estudo, após o Ministério da Saúde italiano ter firmado um acordo com todas as regiões italianas em 2001.9

A etiologia do nistagmo foi classificada com base no diagnóstico feito ao final da avaliação médica. As causas de nistagmo que refletiam uma anormalidade neurológica significativa, exigindo investigação e intervenção adicionais (neoplásicas, cerebrovasculares, infecciosas, desmielinizantes, degenerativas ou malformações do sistema nervoso central [SNC]), foram consideradas condições urgentes.

As características clínicas e demográficas da coorte geral e dos 2 subgrupos (pacientes com e sem condições urgentes) foram descritas. Cada variável foi comparada entre os 2 subgrupos para identificar diferenças significativas. Os testes x2 e t de Student foram usados ​​para comparação estatística das variáveis ​​categóricas e contínuas, respectivamente.

Para detectar variáveis ​​preditivas associadas a um risco aumentado de condições urgentes em pacientes com NA, foi aplicado um modelo de análise de regressão logística. As características clínicas que revelaram diferenças significativas nos testes x2 e t foram selecionadas como variáveis ​​independentes.

Sexo e idade foram incluídos a priori para ajustar o efeito de cada variável independente para as características demográficas da coorte. Variáveis ​​com distribuição muito desequilibrada entre os 2 grupos (frequência 0% em 1 grupo) foram excluídas.

Odds ratios ajustados (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC) foram usados ​​como medidas de efeito. A significância estatística foi estabelecida em P <0,05 para todas as análises.

Resultados

Foi identificado um total de 206 pacientes que preencheram os critérios de inclusão (108 pacientes do sexo masculino; proporção homem-mulher: 1,01). A média de idade no momento da consulta nos DEPs era de 8 anos e 11 meses. Trinta e sete pacientes (18%) tinham < 2 anos de idade (25 de 37 tinham < 6 meses), 87 crianças (42%) tinham entre 2 e 12 anos e 82 (40%) tinham > 12 anos.

Em 77 casos (37%), os pacientes procuraram o DEP com queixas de movimentos oculares anormais. Nos demais casos, o nistagmo foi detectado durante o exame clínico em pacientes com outras queixas.

O tempo médio desde o início dos sintomas até a admissão no DEP foi de 5 dias, com 68% do total da coorte relatando o início dos sintomas nos 3 dias anteriores (mediana: 2 dias).

O plano do nistagmo era horizontal na grande maioria dos casos (71,4%). Com menos frequência, foram relatados nistagmo vertical (6,8%), rotacional ou torcional (1%) ou combinado (3,4%). No entanto, em uma proporção significativa dos pacientes, o plano de oscilação não foi relatado nos prontuários (17,4%).

Os sintomas mais referidos durante a consulta ao DEP foram cefaleia (43,2%) e vertigens e/ou tonturas (42,2%), seguidos de náuseas e vómitos (25,7%) e distúrbios visuais (16,02%). Muitos pacientes apresentaram uma constelação de sintomas associados.

Os achados clínicos mais comumente relatados durante o exame físico incluíram ataxia (18,45%), estrabismo (13,1%) ou diminuição do nível de consciência (6,3%).

Dezesseis pacientes (7,8%) apresentavam febre no momento da admissão no DEP. Em 54,9% dos casos, o nistagmo foi a única alteração neurológica relatada.

Consultas com especialistas foram solicitadas para 83,5% dos pacientes, principalmente neurológicas (61,2%) ou oftalmológicas (35,4%).

Aproximadamente metade dos pacientes realizou exames de neuroimagem (53,9%), 60,4% deles realizaram o teste diretamente no DEP. No total, 118 pacientes (57,3%) foram internados após consulta no DEP.

A enxaqueca foi a causa mais comum de NA (representando 25,7% dos casos), seguida por distúrbios vestibulares (14,1%). A vertigem transitória, não identificada de outra forma, foi responsável por 12,6% dos casos.

O nistagmo infantil idiopático (NII) foi responsável por 6,8% dos casos de AN, representando a primeira causa de consulta ao PED por nistagmo no primeiro ano de vida. Outras causas mais raras de NA incluem ingestão tóxica, ataxia cerebelar pós-infecciosa e síndromes periódicas.

Trinta e nove pacientes foram diagnosticados com condições urgentes (18,9%). Os tumores cerebrais foram a primeira condição urgente a causar NA (17 casos; 8,3% de toda a coorte).

Outras causas incluíram hipertensão intracraniana idiopática, distúrbios desmielinizantes, condições degenerativas e infecções ou malformações do sistema nervoso central (SNC).

Verificou-se que os pacientes com condições urgentes eram significativamente mais jovens do que os pacientes sem condições urgentes (idade média: 6 anos e 11 meses vs. 12 anos e 4 meses), com a maior frequência de condições urgentes ocorrendo em crianças entre 1 e 6 anos de idade. O atraso do início dos sintomas até a apresentação no PED foi significativamente maior em pacientes com condições urgentes em comparação com pacientes sem.

Diplopia, visão turva, estrabismo, paralisia dos nervos cranianos, marcha atáxica, dismetria, fraqueza piramidal e papiledema, bem como a ausência de sintomas associados, foram significativamente mais frequentes em pacientes com condições urgentes. Em contrapartida, vertigem e ausência de qualquer sinal neurológico foram mais comumente encontrados em pacientes sem condições urgentes, bem como a atribuição de um código não urgente (verde ou branco).

Com base nisso, 14 variáveis ​​foram selecionadas para o modelo de regressão logística, incluindo 199 pacientes (96,6%). De acordo com esse modelo, a presença de déficit de nervos cranianos, ataxia ou estrabismo foi fortemente associada à CU subjacente, aumentando seu risco em 46,82, 9,29 e 9,17 vezes, respectivamente (P <0,02).

Embora não atingindo significância estatística, a presença de fraqueza piramidal e posturas anormais da cabeça também foi associada a um risco aumentado de condições urgentes (com um OR de 8,59 e 7,18, respectivamente).

Descobriu-se que o tempo mais longo desde o início dos sintomas até o encaminhamento para DEP aumentou as chances de condições urgentes subjacentes, com um risco aumentado de 9% a cada dia desde o início do nistagmo (OR = 1,09; P <0,01).

Apesar da idade mais jovem na admissão de pacientes com condições urgentes, isso não foi associado a um risco aumentado de colite ulcerativa quando ajustado para outras variáveis ​​no modelo de regressão logística.

Por outro lado, verificou-se que a ocorrência de vertigem reduziu as probabilidades de uma condição urgente subjacente (OR = 0,17; P <0,01), bem como a atribuição de um código de triagem verde ou branco (OR = 0,30; P = 0,01).

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