| Introducción |
El reflujo gastroesofágico es un proceso fisiológico que ocurre durante y después de las comidas. Sin embargo, la neutralización ácida por acción de la saliva y la peristalsis esofágica a menudo conducen a una rápida eliminación del reflujo fisiológico. En una minoría de personas, este reflujo, aunque fisiológico, provoca síntomas gastroesofágicos.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ocurre cuando el reflujo es lo suficientemente frecuente o cáustico como para causar los síntomas típicos: acidez, regurgitación y/o disfagia, con o sin daño de las mucosas.
La ERGE se compone de 3 fenotipos:
1) Enfermedad por reflujo erosivo (ERE), definida como evidencia endoscópica de lesión de la mucosa relacionada con el reflujo.
2) Esófago de Barrett
3) Enfermedad por reflujo no erosivo (ERNE), definida como la exposición anormal del esófago al ácido según las pruebas de pH pero sin lesión endoscópica de la mucosa esofágica.
Todos los trastornos relacionados con la ERGE antes mencionados se presentan principalmente con acidez y regurgitación.
Así, por extensión, en la práctica clínica, la acidez estomacal se atribuye a la ERGE, pero es importante reconocer que aunque la mayoría de los pacientes con ERGE tienen acidez y/o regurgitación, muchos que tienen estos síntomas no tienen ERGE. La mayoría de los pacientes con acidez refractaria tienen un trastorno funcional del esófago.
Hay 2 trastornos esofágicos funcionales que se presentan principalmente con acidez estomacal, sin expresión endoscópica, con pruebas de manometría no concluyentes. Incluyen acidez estomacal funcional (AEF) e hipersensibilidad al reflujo (HR; definida como la asociación de síntomas anormales durante la prueba de reflujo, pero con tiempo normal de exposición al ácido del esófago).
El reconocimiento de estos trastornos funcionales ha mejorado la comprensión de los pacientes con pirosis y endoscopia normal, ahora clasificad en el grupo ERNE, AEF o HR, según las pruebas.
| Definiciones |
> Enfermedad por reflujo no erosivo
En 2006, la reunión de consenso de Montreal definió a la ERGE como "una condición que se desarrolla cuando el contenido del reflujo gástrico causa síntomas molestos y/o complicaciones.” Posteriormente, la ERGN fue definida como ERNE, por la presencia de síntomas molestos asociados al reflujo (pirosis y/o regurgitación) en ausencia de lesiones mucosas en la endoscopia.
El consenso de la reunión de Vevey en 2009 definió mejor a la ENRE como “síntomas relacionados con el reflujo molestos, en ausencia de erosiones y/o roturas de la mucosa esofágica en la endoscopia convencional y sin estar tratados con inhibidores del ácido.
” Aunque el consenso de Vevey reconoció a la AEF como una entidad separada, no relacionada con el reflujo ácido, en la definición de ERNE ambos consensos no incluyeron las pruebas de pH anormales, que ayudan a separar a la ENRE de la AEF. Esto condujo a una redefinición de la ERNE por el comité de Roma para las enfermedades funcionales del esófago, distinguiendo a los pacientes con acidez de estómago y endoscopia normal, sobre la base de los valores objetivo de la pHmetría.
> Acidez de estómago funcional
El término pirosis funcional fue utilizado hace unos 40 años a partir de los criterios de Roma II para las enfermedades funcionales del esófago.
La primera definición de los criterios de Roma fue "molestia o dolor retroesternal ardiente, que se presenta por al menos 12 semanas en los 12 meses anteriores, en ausencia de enfermedad por reflujo esofágico patológico, acalasia u otros trastornos de la motilidad con una patología reconocida.”
El reconocimiento de que la acidez estomacal puede ocurrir en pacientes que no sufren ERGE fue un gran avance en la práctica clínica, y proporcionó la información necesaria sobre el manejo de los síntomas de la acidez estomacal en pacientes que no habían respondido al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Los criterios de Roma IV definen 3 enfermedades distintas dentro de la categoría de pacientes con pirosis y endoscopia normal. La ERNE (exposición ácida esofágica anormal), la HR (exposición del esofágica al pacido, normal, pero asociada con síntomas de reflujo anormales) y, la AEF (exposición ácida esofágica, sin asociación con síntomas de ácido).
Por otra parte, el diagnóstico de enfermedad funcional del esófago requiere la presencia de síntomas durante los últimos 3 meses, con inicio al menos 6 meses antes del diagnóstico y una frecuencia de al menos 6 meses antes del diagnóstico, al menos 2 veces por semana, en ausencia de anormalidades estructurarles, inflamatorias, motoras o metabólicas.
| Epidemiología |
La prevalencia combinada de síntomas de ERGE al menos 1 vez por semana es del 1,3% en todo el mundo. Se ha observado mayor prevalencia en el sur de Asia y el sudeste de Europa (> 25%). La prevalencia más baja es del sudeste asiático, Canadá y Francia (<10%). Por otro lado, la prevalencia de ERGE varía del 18% al 28% en América del Norte.
Debido a la heterogeneidad de la definición estandarizada de ERNE y AEF a lo largo de la literatura, la prevalencia verdadera de estas enfermedades es difícil de dilucidar. Sin embargo, los estudios que utilizan la endoscopia y las pruebas de pH indican que la AEF varía del 10% al 40% de los pacientes con acidez estomacal que consultan al gastroenterólogo.
Más del 50% de los pacientes con síntomas de reflujo que se presentan en atención primaria tienen una endoscopia negativa, mientras que algunos investigadores europeos han demostrado que la tasa de pacientes con endoscopia negativa podría alcanzar el 75%.
Casi la mitad de los pacientes que tienen una endoscopia normal también tienen un tiempo de exposición ácida del esófago normal durante la prueba de pH.
En general, entre los que tienen endoscopia normal y prueba de pH normal, el 40% tiene HR (correlación positiva entre los síntomas y los eventos de reflujo) y el 60% tiene AEF. Por lo tanto, se estima que la AEF representa el 21% de todos los pacientes no tratados que presentan acidez.
| Evolución natural |
La literatura sobre la evolución natural de los pacientes con ERGE y AEF es limitada. La mayoría de los estudios son retrospectivos, lo que limita las inferencias sobre cómo estos estados de enfermedades pueden afectar los resultados clínicos. Una revisión sistemática mostró que las tasas de progresión anual de ERNE a ERE osciló entre 0% y 30%, mientras que casi el 1% al 13% de los pacientes con ERGE desarrollan esófago de Barrett (EB).
Un estudio prospectivo multicéntrico evaluó la progresión vs. la regresión de los fenotipos de ERGE durante 2 años, en una cohorte de 4.000 pacientes y halló que entre los pacientes con ERNE, la enfermedad progresó a ERE en solo una minoría.
La incidencia de EB fue del 0,5% en pacientes con ERNE, la mayoría de los cuales no progresó con el tiempo y solo una pequeña minoría pasó de fenotipo de ERGE a otro, principalmente a un esofagitis erosiva de grado bajo (clasificación A/B d Los Ángeles).
Por otro lado, la evolución natural de los pacientes con AEF no se conoce. Un estudio sugiere que la AEF es una enfermedad crónica en la mayoría de los pacientes, con un impacto significativo en la calidad de vida.
| Fisiopatología |
El mecanismo que interviene en la sintomatología de los pacientes con ERNE se relaciona con el aumento transitorio de la relajación del esfínter esofágico inferior, lo que provoca el reflujo de agentes nocivos (ácido y/o bilis) en el esófago distal.
Esto conduce a un aumento de la dilatación de los espacios intercelulares (EIC) y la permeabilidad del revestimiento epitelial esofágico, favoreciendo el reflujo. Esto permite que los agentes nocivos activen los receptores nociceptivos, como el receptor de potencial transitorio vainilloide 1.
Por otra parte, las alteraciones del tiempo de limpieza esofágica, la presencia de gas mezclado con el líquido del reflujo, y la extensión proximal del reflujo también han sido implicadas en la percepción de síntomas en la ERNE. Cuando se comparan las características fisiopatológicas de los pacientes con ERNE con la de los pacientes con AEF, los primeros tienen mayor prevalencia de hernia hiatal, disminución del tono del esfínter esofágico inferior y mayor número de exposición al ácido esofágica anormal.
Múltiples estudios de n pacientes con AEF, a los que se les realizó una distensión esofágica con balón o estimulación eléctrica han mostrado umbrales de percepción del dolor más bajos en comparación con los pacientes con ERNE. Esta mayor sensibilidad del esófago al dolor en los pacientes con AEF está asociada con mayor sensibilidad aferente porque la latencia normal de las respuestas de los potenciales evocados podría deberse a una entrada aferente reducida.
Un estudio encontró que los pacientes con ERNE tenían umbrales de percepción del dolor (provocado por el ácido) más bajos que aquellos con ERE, mientras que los pacientes con AEF tenían mayor sensibilidad al ácido como así a la perfusión salina. En general, se ha demostrado que los pacientes con AEF son más sensibles tanto a los estímulos mecánicos como a los químicos.
| Presentación clínica |
En general, la presentación clínica de la AEF no difiere de la presentación de la ERNE o de cualquier otro fenotipo de ERGE. La acidez como síntoma tiene poca confiabilidad y se correlaciona con pruebas de pH anormales sol en el 54% al 72% de los pacientes.
Aunque ambos trastornos afectan principalmente a las mujeres jóvenes y de mediana edad, también se ha demostrado que la gravedad de los síntomas de los pacientes con AEF se relacionan inversamente con la edad, mientras que lo contrario es cierto para los pacientes con ERNE.
Los pacientes con AEF tienen una historia más prolongada de acidez de estómago y un puntaje significativamente más elevado en la somatización en comparación con los pacientes con ERNE.
Más importante aún es que los trastornos funcionales concomitantes, como la dispepsia funcional y el síndrome del intestino irritable (77%) son más frecuentes en los pacientes con AE. Estos pacientes también son más propensos a tener otros síntomas dispépticos como hinchazón, saciedad temprana, náuseas y plenitud posprandial, en comparación con los pacientes con ERNE.
| Diagnóstico |
> Endoscopia
La endoscopia es la prueba más sensible para identificar las anomalías de la mucosa esofágica, como la esofagitis erosiva y la EB. Las muestras de biopsia obtenidas durante la endoscopia superior pueden descartar otros trastornos que se han asociado con acidez estomacal, como la esofagitis eosinofílica y la esofagitis linfocítica.
Sin embargo, el papel de la histología en el diagnóstico de ERNE y la diferenciación de la AEF ha sido muy limitado. La mayoría de los marcadores histológicos relacionados con la ERGE han mostrado un escaso valor diagnóstico.
Un consenso internacional de desarrolló un puntaje de gravedad histológica para la ERNE utilizando los siguientes parámetros: hiperplasia de células basales, alargamiento papilar, DEI y, la presencia y número de eosinófilos intraepiteliales, neutrófilos y células mononucleares. La evaluación de este puntaje en pacientes con ERNE y AEF según la pHmetría ha mostrado una sensibilidad del 74% y una especificidad del 86% en la diferenciación de los dos trastornos.
Otro estudio en pacientes con ERGE refractaria a los IBP mostró que la aplicación de este puntaje histológico fue capaz de diferenciar a los pacientes con ERNE y AEF, con una sensibilidad del 85%, una especificidad del 64%, un valor predictivo positivo del 71% y un valor predictivo negativo del 80%.
Sin embargo, su aplicación en la práctica clínica es muy limitada porque la distribución de los hallazgos microscópicos varía significativamente, según la distancia a la unión escamocolumnar. Por otra parte, la interpretación de los hallazgos podría tienen una gran variabilidad entre los anatomopatólogos.
> Prueba de reflujo
Dado que la endoscopia por sí sola es insuficiente para distinguir la ERNE de la AEF, un componente integral en la evaluación de los pacientes con acidez estomacal que no están recibiendo IBP o que tienen acidez refractaria al tratamiento, es el monitoreo ambulatorio del pH. Éste, puede hacerse mediante el monitoreo transnasal del pH durante 24 horas o extendiendo el tiempo de registro a 48 o 96 horas, usando el sistema de monitoreo de pH inalámbrico, para aumentar la posibilidad diagnóstica.
Se ha informado que la especificidad y sensibilidad de la prueba de monitoreo del pH transnasal para el diagnóstico de ERGE es del 92% y 77%, respectivamente, con escaso valor pronóstico. Esto se debió principalmente a la variabilidad de los eventos de reflujo ácido y a la capacidad de capturar el reflujo intraluminal anormal durante el período de seguimiento.
El sistema de monitoreo de pH inalámbrico puede ser particularmente útil si el estudio de pH de 24 horas fue negativo a pesar de la elevada sospecha de ERGE, o si el paciente no puede tolerar el catéter transnasal.
El resultado principal del monitoreo ambulatorio del reflujo es el tiempo de exposición al ácido, por lo tanto, la prueba realizada con esta tecnología siempre debe hacerse sin que el paciente esté bajo el efecto de los inhibidores del ácido gástrico porque los resultados de la pHmetría serán normales. El consenso de Lyon propuso que el tiempo de exposición al ácido <4% debe ser considerado definitivamente normal, mientras que si es >6%, es definitivamente anormal.
Los valores intermedios entre estos límites no son concluyentes. Así, a los pacientes con acidez, endoscopia normal y un TEA >6% les corresponde el diagnóstico de ERNE, mientras que los pacientes con un tiempo de exposición al ácido <4% e índices de síntomas negativos deben clasificarse como AEF, una vez descartados otros trastornos estructurales y de la motilidad.
El índice de síntomas y la probabilidad de asociación de síntomas (PAS) son los índices de síntomas comunes más utilizados en la práctica clínica. El porcentaje de eventos de síntomas precedidos por episodios de reflujo y la PAS son cálculos estadísticos para expresar la probabilidad de que los eventos de síntomas y episodios de reflujo están realmente asociados.
El índice de síntomas de acidez >50% y la PAS > 95% se consideran positivos. Sin embargo, lo importante es tener en cuenta que la confiabilidad de estas métricas puede ser muy variable, particularmente para los índices de Síntomas comunes extraesofágicos.
Pocos estudios han evaluado la utilidad adicional de los parámetros de impedancia del pH para distinguir a los pacientes con ERNE de los pacientes con AEF, debido a las implicancias clínicas poco claras del reflujo no ácido. Sin embargo, en los pacientes con tiempo de exposición al ácido entre 4% y 6%, puede ser útil la información adicional dada por la prueba de impedancia y la evaluación del número de episodios de reflujo en 24 horas.
Los pacientes con más de 80 episodios de reflujo (ácido, débilmente ácido o débilmente alcalino) en 24 horas son definitivamente anormales, mientras que un número <40 es fisiológico. Se han investigado 2 parámetros nuevos, detectados por impedancia, dentro de los fenotipos de ERGE, que podrían aumentar el valor diagnóstico del monitoreo del pH por impedancia, y distinguir a los pacientes con ERNE de aquellos con AEF.
Sin embargo, la aplicación de estas métricas en la práctica clínica ha sido limitada debido a la falta de análisis automatizados y la necesidad de cálculos manuales engorrosos. Por otra parte, no hay consenso sobre los criterios de diagnóstico para las pruebas de impedancia de pH en pacientes con AEF.
> Onda peristáltica de deglución posreflujo
En los individuos sanos, los episodios de reflujo desencadenan peristaltismo para eliminar el reflujo, y peristalsis primaria para neutralizar con saliva la mucosa esofágica acidificada.
Este reflejo fisiológico, el cual se hace evidente con la progresión anterógrada de la impedancia dentro de los 30 segundos de un episodio de reflujo se denomina onda peristáltica de deglución posreflujo (OPDP).
La proporción de episodios de reflujo seguidos de una OPDP (sobre el número total de reflujos) se denomina índice de OPDP. Los estudios han demostrado que este índice puede diferenciar la ERE y la ERNE de la AEF y los controles, con una sensibilidad del 99% al 100% y una especificidad del 92%. Sin embargo, en la actualidad, esta evaluación se realiza manualmente y, por lo tanto, lleva mucho tiempo y se desconoce cuál es la variabilidad entre los evaluadores.
> Impedancia basal nocturna media
La impedancia basal nocturna puede ser un marcador sustituto de la integridad de la mucosa esofágica porque en la ERE y la ERNE se han hallado valores bajos. También se comprobó que se correlacionan con la DEI y los síntomas de reflujo. Sin embargo, la evaluación de la impedancia basal está limitada por las degluciones frecuentes y los eventos de reflujo, que pueden afectar la medición, mientras que el catéter puede no hacer contacto directo con la mucosa durante el transcurso del estudio.
Para evitar estos artificios y obtener una impedancia basal más confiable, lo mejor es correlacionarla con los trazados de la impedancia del pH registrados durante el sueño, lo que se denomina impedancia basal nocturna media (IBNM), pues se promedian 3 períodos de 10 minutos, con intervalos de 1 horas. Se ha demostrado que la IBNM es baja en los pacientes con ERNE comparados con aquellos con AEF y los controles sanos.
Un valor de corte <2.100 ohms tiene una sensibilidad del 78% y una especificidad del 71% para diferenciar a los pacientes con ERNE de los pacientes con AEF. Otro estudio halló que la IBNM de 2.292 ohms fue un predictor independiente de respuesta al tratamiento. Los agentes antirreflujo se acompañan de mejores predicciones.
> Manometría esofágica
En general, la manometría esofágica está indicada en pacientes con acidez estomacal y endoscopia normal o para descartar las principales enfermedades de la motilidad esofágica (obstrucción del flujo de salida de la unión esofagogástrica [UEG], acalasia, esófago en martillo neumático, ausencia de contractilidad o espasmo esofágico distal).
La finalidad de la manometría esofágica es la colocación precisa de los catéteres de pHmetría o de pH por impedancia.
El espasmo distal del esófago es particularmente importante en los pacientes con pirosis refractaria. Un consenso internacional reciente describió la clasificación fisiopatológica de los hallazgos motores en la ERGE, con un enfoque en las mediciones de la incompetencia de la UEG como un marcador fisiológico potencial. El consenso de Lyon propuso adoptar 2 métricas, una que expresa la morfología anatómica y la otra, que resume el vigor contráctil de la UEG.
La morfología anatómica de la UEG se clasifica en 3 subtipos de manometría de alta resolución (MAR), basado en la ubicación relativa del esfínter esofágico inferior (EEI) y las cifras de la presión del diafragma crural:
- Tipo 1: EEI con superimpedancia y diafragma crural.
- Tipo 2: separación axial <3 cm
- Tipo 3: separación ≥3.
La morfología de la UEG tipo 3 ha sido asociada con la reducción de la presión del EEI y podría correlacionarse con la gravedad del reflujo (número de episodios de reflujo, mayor tiempo medio de exposición al ácido y asociación con un síntoma positivo mayor).
La segunda métrica de la MAR cuantifica la integral de contractilidad inferior del UEG utilizando una metodología similar a la de la integral de contractilidad distal (ICD). Se ha demostrado que esta métrica tiene buena precisión diagnóstica con alta especificidad para distinguir la ERGE y la acidez funcional, pero ha sido limitada en la práctica clínica debido a la falta de valores normativos, con una amplia gama de rangos normales en la literatura.
Otra métrica de la MAR que puede ser útil en la evaluación de los pacientes con ERGE es la ICD, que cuantifica el vigor de la peristalsis esofágica. El peristaltismo esofágico suele ser débil en la ERGE, con una ICD <450 mm Hg/cm/s, lo que resulta en una motilidad esofágica ineficaz. Esta disfunción peristáltica es cada vez más acentuada en la ERNE, la ERGE y la EB, con un aumento paralelo de la gravedad. Sin embargo, muy rara vez es se observa en los pacientes con AEF.
La Clasificación de Chicago define a la motilidad esofágica ineficaz como ≥50% del test de deglución con una ICD <450 mm Hg-cm-s. Comúnmente, en la ERNE, la motilidad es normal. Sin embargo, el uso de métricas de MAR para evaluar la morfología del UEG (hipotenso, con o sin hernia hiatal) y el peristaltismo esofágico (normal, débil, ausente) puede agregar información valiosa en el manejo de los pacientes con ERGE y, específicamente, en aquellos con ERNE.
> Pruebas de integridad de la mucosa
Las pruebas in vivo utilizando un catéter intraluminal de impedancia multicanal (prueba de impedancia intraluminal multicanal esofágica) ha demostrado que los pacientes con ERNE tienen una impedancia esofágica inicial más baja que los pacientes con AEF y los controles. Desde 2015 se cuenta con un dispositivo nuevo que mide la impedancia de la mucosa (IM), lo que permite medir en forma directa la integridad del epitelio esofágico.
Se ha demostrado que se correlaciona inversamente con el grado de DEI y se normaliza con la terapia. El patrón de IM a lo largo del eje esofágico es significativamente diferente en los pacientes con ERGE (ERE o ERNE) o esofagitis eosinofílica, comparados con los pacientes con AEF y controles.
Los pacientes con ERNE tienden a tener menor IM (ohms) en la zona más cercana a la unión escamoso-cilíndrica, que va en aumento con la distancia desde la unión escamocolumnar (patrón ERGE), mientras que los pacientes con esofagitis eosinofílica (EEo) tienen una IM baja en todo el esófago (patrón EEo).
Los pacientes con AEF son similares a los controles, con una IM (ohms) más elevada en todo el esófago. Para identificar a los pacientes con esofagitis erosiva, el patrón de IM ha mostrado mayor especificidad (95%) y valor predictivo positivo (96%) que el monitoreo inalámbrico del pH (64% y 40%, respectivamente).
Más recientemente, se ha desarrollado un dispositivo de IM con balón, que reduce la variabilidad entre operadores, proveniente de la falta de contacto adecuado del catéter con la mucosa esofágica debido al movimiento impulsado por el gas y el líquido intraluminal. Este dispositivo es capaz de distinguir rápidamente la ERGE (ERE y ERNE) y la EEo.
Por otra parte, los pacientes con ERNE tienen una impedancia del perímetro de la mucosa diferente, en comparación con los pacientes con AEF e HR. Para aplicar esta técnica en la práctica clínica, aún faltan estudios para obtener más datos.
| Tratamiento |
> Enfermedad por reflujo no erosivo
En la ERNE, el objetivo terapéutico es aliviar los síntomas, prevenir las recaídas y mejorar la calidad de vida.
Debido a la amplia definición de ERNE, que no excluye a la AEF ni a la HR, los ensayos terapéuticos no excluyeron estos dos trastornos funcionales. funcionales. Se ha demostrado que los IBP son superiores a los antagonistas del receptor de histamina-2 en los pacientes con ERNE.
Una revisión sistemática de 7 ensayos que evaluaron la resolución de la acidez con IBP en pacientes con ERNE comparados con pacientes con ERE mostró que la ganancia terapéutica sobre el placebo osciló entre el 25% y el 35%.
Las tasas de respuesta luego de 4 semanas fueron significativamente más elevadas en los pacientes con ERE (56%) que en los pacientes con ERNE (37%). Esta tasa de respuesta más baja en los pacientes con ERNE se atribuye principalmente a la heterogeneidad de este grupo en los mencionados estudios.
El papel de la cirugía antirreflujo en pacientes con ERNE también se ha estudiado poco. En comparación con los pacientes con ERE, después de la cirugía antirreflujo los pacientes con ERNE tienen menor tasa de mejora de los síntomas, mayor nivel de insatisfacción y más informes de disfagia posoperatoria.
El mayor predictor de resultado exitoso después de la cirugía antirreflujo tiende a ser una respuesta al pH. Por lo tanto, la predictibilidad del éxito después de la funduplicatura laparoscópica es directamente proporcional al grado de certeza de que la causa subyacente de los síntomas sea el RGE.
La terapia endoscópica antirreflujo también es una opción en los pacientes con ERNE, incluida la plicatura de espesor total, el suministro de energía de radiofrecuencia al para el EEI y la funduplicatura transoral sin incisión. Muchos estudios han demostrado eficacia a y seguridad a corto plazo de estos procedimientos en pacientes con ERNE seleccionados, con tiempo de exposición al ácido leve a moderado y una hernia de hiato <3 cm. Sin embargo, faltan datos sobre la eficacia y seguridad a largo plazo. Los ensayos con funduplicatura laparoscópica son limitados.
> Acidez de estómago funcional
Los IBP o cualquier otra modalidad antirreflujo no tienen ningún papel en el manejo de los pacientes con AEF. De hecho, estos pacientes suelen tener una causa subyacente que hace que la enfermedad sea refractaria al tratamiento con IBP. En cambio, el tratamiento debe estar destinado a reducir la hipersensibilidad esofágica y las características psicológicas coexistentes, como depresión, ansiedad, somatización, labilidad emocional y apoyo social deficiente.
Un estudio que utilizó la definición de Roma II de AEF (que incluye a pacientes con HR) halló que casi el 50% de los pacientes respondió a una dosis estándar de IBP. Roma III eliminó al grupo HR de la definición de AEF.
Utilizando este criterio, la tasa de respuesta al IBP podría haber sido ≤25%. Es difícil diferenciar la respuesta al placebo, debido a períodos de seguimiento cortos, pero la superposición de la terapia antiácida podría tener un efecto indirecto en la sensibilidad esofágica.
Un estudio controlado de pacientes con AEF tratados con 150 mg de ranitidina oral, 2 veces/día o placebo durante 7 días halló que la ranitidina disminuyó significativamente la sensibilidad esofágica al ácido. Como resultado, los investigadores sugirieron que los antagonistas del receptor de histamina-2 pueden servir como analgésicos viscerales, modulando el umbral de percepción del dolor y, por lo tanto, pueden proporcionar beneficios a los pacientes con AEF.
La cirugía antirreflujo no tiene ningún papel en el tratamiento de los pacientes con AEF pues los resultados subjetivos son significativamente peores.
En los pacientes con ERGE refractarios al tratamiento con IBP, la causa subyacente más común es particularmente la superposición con AEF pero también con la HR. En este escenario clínico, el tratamiento con IBP puede mantenerse para controlar el RGE mientras que se podría añadir un neuromodulador para tratar un trastorno funcional esofágico superpuesto.
A pesar de ser un trastorno común, son pocos los estudios para el tratamiento farmacológico de la AEF porque a menudo es excluida de los ensayos de tratamiento con medicamentos de la ERGE.
Actualmente, el pilar terapéutico para la AEF son los moduladores del dolor, basados en la eficacia de los mismos en otros trastornos funcionales del esófago, como el dolor torácico no cardíaco. Por lo tanto, están indicados los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
Los inhibidores son una opción para los pacientes con AEF. Otros estudios han intentado apuntar a la modulación de nuevos receptores de dolor esofágico, como el receptor de potencial transitorio vainilloide 1, con resultados variables. La decisión sobre cuál neuromodulador utilizar depende de las comorbilidades y los antecedentes médicos.
Habitualmente, en su práctica diaria, los autores inician el tratamiento con 10 mg/día de amitriptilina, con aumentos escalonados hasta llegar a los 25 mg/día, según la tolerancia. Debido a los posibles efectos secundarios de la sedación, recomiendan tomar este medicamento por la noche , antes de dormir. Dado que estos medicamentos funcionan como neuromoduladores, pueden pasar de 8 a 12 semanas hasta que se note la mejoría de los síntomas.
Recientemente, se ha estudiado la acción de la hipnoterapia dirigida al esófago para el tratamiento de la AEF, con la cual un estudio mostró una disminución significativa de la ansiedad visceral, mejoría de la calidad de vida emocional y disminución de la gravedad de los síntomas. Sin embargo, la posibilidad de ser aplicada en la práctica clínica es limitada debido a la falta de un acceso de rutina a un psicólogo capacitado en este tipo de hipnoterapia.
Otro estudio evaluó el papel de la acupuntura durante 4 semanas en pacientes con acidez refractaria al tratamiento con omeprazol diario. Y se halló que la acupuntura mejoró significativamente los síntomas de acidez estomacal en comparación con la duplicación de la dosis de IBP. En general, dado que los pacientes con AEF tienen un curso clínico benigno, la tranquilidad es clave.
Dado que por definición no hay un reflujo patológico, es importante informar al paciente que es poco probable que se desarrollen complicaciones debidas al reflujo ácido.
Los autores afirman que es fundamental reconocer que existe un impacto significativo de los síntomas sobre la calidad de vida, y que la mayoría de los pacientes con AEF continúa con acidez más allá del año de seguimiento. Por lo tanto, la terapia debe centrarse en mejorar la hipersensibilidad esofágica, la reafirmación y el tratamiento de cualquier trastorno psicológico coexistente y funcional.
| Conclusiones |
La acidez es un síntoma que se encuentra comúnmente en la práctica clínica y, aunque la mayoría de los pacientes con ERGE tienen acidez y/o regurgitación, muchos pacientes con estos síntomas no tienen ERGE.
Hasta el 70% de estos pacientes tienen una endoscopia normal y deben someterse a un control ambulatorio del reflujo y manometría esofágica para descartar una etiología alternativa y categorizar mejor este subgrupo de pacientes: ERNE o HR.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti